Die gesetzliche Pflegeversicherung: Antragstellung, Leistungsvoraussetzungen und Begutachtungsverfahren

Von Akademische Arbeitsgemeinschaft

Das Thema »Pflege« betrifft immer mehr Menschen. Derzeit erhalten knapp 5 Millionen Menschen Leistungen der Pflegeversicherung. Werden Leistungen der Pflegeversicherung erstmals beantragt, wird die Schwere der gesundheitlichen Beeinträchtigungen, der Selbstständigkeit und Fähigkeiten im Rahmen eines Begutachtungsverfahrens festgestellt. Das Begutachtungsverfahren steht direkt nach dem Antrag bei der Pflegekasse an.
Wir stellen Ihnen vor, was bei der Begutachtung genau passiert und wie Sie oder Ihre Angehörigen sich optimal für den Besuch des Gutachters vorbereiten können. Sie erfahren auch, wie der Pflegegrad berechnet wird und welche Rechte sie haben, wenn sie mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden sind. Zusätzlich helfen Ihnen die vielen Beispiele und Praxistipps aus dem Pflegealltag, die richtigen Entscheidungen zu treffen.
Wir beantworten Ihnen diese und andere Fragen zur Pflegeversicherung und Begutachtung:

- Auf welche Leistungen der Pflegeversicherung habe ich Rechtsanspruch?
- Wie werden Pflegebedürftigkeit und Pflegegrad festgestellt?
- Wie bereite ich mich optimal auf den Besuch des Medizinischen Dienstes vor?
- Was wird bei der Pflegebegutachtung gefragt?
- Welche Unterlagen sind wichtig für den Besuch des Medizinischen Diensts zur Pflegebegutachtung?
- Alles Wissenswerte zu den 6 Modulen im ausführlichen Überblick
- Wie überprüfe ich das Gutachten und reiche ggf. Widerspruch ein?

• Sprache: Deutsch
• Herausgeber: Akademische Arbeitsgemeinschaft Verlagsgesellschaft
• Erscheinungsdatum: 31. Aug. 2023
• ISBN: 9783965333468

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Zum Zwecke der besseren Lesbarkeit verwenden wir allgemein die grammatisch männliche Form. Selbstverständlich meinen wir aber bei Personenbezeichnungen immer alle Menschen unabhängig von ihrer jeweiligen geschlechtlichen Identität.

Alternative Streitbeilegung (Online-Streitbeilegung und Verbraucherschlichtungsstelle)

Die Europäische Kommission hat eine Plattform zur Online-Streitbeilegung eingerichtet, die unter folgendem Link abgerufen werden kann: www.ec.europa.eu/consumers/odr. Wolters Kluwer ist nicht bereit und nicht verpflichtet, an Streitbeilegungsverfahren vor einer Verbraucherschlichtungsstelle teilzunehmen.

Inhaltsübersicht

1   Rechtsanspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung

2   Ohne Antragstellung keine Leistungen

3   Pflicht zur Pflegeversicherung

4   Sie müssen die Anwartschaft erfüllen

5   Nach der Antragstellung – Ablauf der Entscheidungsfindung

6   Wie Sie sich auf die Begutachtung vorbereiten

7   Das Begutachtungsverfahren: Wie Pflegebedürftigkeit und Pflegegrad festgestellt werden

7.1   Ein Überblick

7.2   Das Modul »Selbstversorgung«

7.3   Das Modul »Mobilität«

7.4   Module 2 und 3: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten bzw. psychische Problemlagen

7.5   Das Modul »selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen«

7.6   Das Modul »Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte«

7.7   Addition der gewichteten Einzelwerte

7.8   Überprüfung des Gutachtens – möglicher Widerspruch

Die gesetzliche Pflegeversicherung: Antragstellung, Leistungsvoraussetzungen und Begutachtungsverfahren

1   Rechtsanspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung

Die Pflegeversicherung ist die jüngste Sozialversicherung. Eingeführt wurde sie 1995. Anders formuliert: Vor 1995 gab es in Deutschland – abgesehen von geringen Leistungen der Krankenversicherung – keine generellen gesetzlichen Ansprüche für Pflegeleistungen. Die Finanzierung der Pflege war weitgehend Sache der Betroffenen und ihrer Familien und – wo deren finanzielle Kraft nicht reichte – Sache der Sozialhilfeträger.

Seit 1995 gibt es dagegen für Leistungsberechtigte einen Rechtsanspruch auf Leistungen der gesetzlichen oder – für Privatversicherte – der privaten Pflegeversicherung. Diese Ansprüche sind Eigentumsansprüche und bestehen – wie bei allen Sozialversicherungen – unabhängig von der finanziellen Situation der Betroffenen.

Derzeit erhalten knapp fünf Millionen Menschen Leistungen der Pflegeversicherung. Ihre Zahl ist vor allem seit 2017 nochmals deutlich angestiegen, weil nun auch für demenziell erkrankte Menschen, die häufig gar keine körperliche Pflege im klassischen Sinne benötigen, aber ihr Leben nicht selbstständig gestalten können, Leistungsansprüche geschaffen wurden.

Wenn Sie Leistungen der Pflegeversicherung erhalten möchten, müssen Sie im Wesentlichen folgende Voraussetzungen erfüllen:

Sie müssen einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung stellen.

Sie müssen »versichert« sein. Unversicherte sind nach wie vor – wenn sie die Pflegekosten nicht selbst schultern können – auf Unterstützung durch das Sozialamt angewiesen.

Sie müssen die Anwartschaft der Pflegeversicherung erfüllen. Bei der gesetzlichen Renten- und Arbeitslosenversicherung gibt es vergleichbare Regelungen.

Sie müssen pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung sein.

Die letztgenannte Voraussetzung ist dabei die entscheidende und stellt die größte Hürde dar. Unter anderem ist dabei eine Abgrenzung zur Krankenversicherung vorzunehmen. Es ist zu klären, wie lange jemand »nur« als »krank« gilt und Leistungen der Krankenversicherung erhält und ab welchem Punkt die »Pflegebedürftigkeit« beginnt. Im Folgenden finden Sie Erläuterungen und Tipps zu den einzelnen Anspruchsvoraussetzungen.

2   Ohne Antragstellung keine Leistungen

Wenn Sie Leistungen der Pflegeversicherung erhalten wollen,