Risikomanagement und Fehlervermeidung im Krankenhaus

Von Walter Merkle

Keine Krankheit und keine Behandlung ist ohne Risiko

Praktisches Risiko- und Fehlermanagement in der Medizin

·         Vorsorgende Fehlervermeidung durch frühzeitige Identifikation und Bewertung typischer Risiken

·         Nachsorgendes Erkennung von Fehlern, Ursachen, Zusammenhängen, um Wiederholungen zu vermeiden

Strukturierte Optimierung und Berücksichtigung von

·         Workflows, SOPs

·         Teamarbeit, Entscheidungsfindung, Kommunikation, Führung, Lernkultur

·         Menschlichen Faktoren: Stress, Müdigkeit, persönliche Handlungsstrategien

Mit allen relevanten Systemen für Risiko- und Fehlermanagement

·         CIRS (Critical Incident Reporting System)

·         OTAS (Observational Teamwork Assessment for Surgery)

·         CRM (Crew Ressource Management)

·         FMEA (Failure Mode and Effects Analysis)

·         TTO (Team Time Out)

Risikomanagement ist wirksam – medizinisch und wirtschaftlich

·         Bessere Behandlungsqualität

·         Zufriedenere Patienten und Mitarbeiter

·         Vermeidung rechtlicher und finanzieller Folgen

Entsprechend der gesetzlichen Vorgaben des neuen Patientenrechtegesetzes (PRG).

• Sprache: Deutsch
• Herausgeber: Springer
• Erscheinungsdatum: 31. Jan. 2014
• ISBN: 9783642380457

Buchvorschau

Walter Merkle (Hrsg.)Erfolgskonzepte Praxis- & Krankenhaus-ManagementRisikomanagement und Fehlervermeidung im Krankenhaus201410.1007/978-3-642-38045-7_1

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

1. Warum machen wir Fehler, obwohl wir es nicht möchten?

Bestandsaufnahme und Ursachenforschung der Fehlerhaftigkeit

W. Merkle¹ 

(1)

Fachbereich Urologie DKD, Aukammallee 33, 65191 Wiesbaden, Deutschland

1.1 Bestandsaufnahme

1.2 Von anderen lernen

1.3 Anfänge der Fehlertheorie

1.4 Komplexität und Human Factor

1.5 Analogien in komplexen Arbeitsprozessen

1.6 Methoden

1.7 Problematik technischer Fehler

1.8 Null-Fehler-Strategie

1.9 Problematik durch Einsparung

1.10 Risiko durch Arbeitsorganisation

1.11 Mobbing

1.12 Peer-Review-Verfahren (PRV)

1.13 Risikoerhöhung durch politische Vorgaben

1.14 Selbsteinschätzung

1.15 Leitlinien

1.16 Lösungswege

1.17 Betrübliche Zukunftsaussichten

Literatur

Zusammenfassung

Fehler macht jeder, das ist bekannt. Aber warum Fehler entstehen, obwohl sie nicht gewollt sind, ist weitgehend unbekannt. In diesem Kapitel wird zunächst eine Bestandsaufnahme versucht, besonders unter dem Gesichtspunkt des Anspruchs fehlerfreien ärztlichen Handelns.

Da in der Medizin jedoch ein Fehlermanagement weitgehend unbekannt ist, soll durch Darstellung der Erfahrungen und Erkenntnisse anderer Disziplinen, allen voran der Luftfahrt, versucht werden, durch Analogien die Ursache von Fehlern in der Medizin herauszuarbeiten. Ferner wird dargestellt, welche Bemühungen es bereits in der Medizin gibt, sich diesem Thema zu nähern: CIRS, Human factor analysis, CRM, Checklisten, IT-Risiken, Null-Fehler-Strategien etc.

Bereits im Vorwort wurde auf die emotionalen und menschlichen sowie gesellschaftspolitischen Hintergründe dieser Fragestellung hingewiesen. Nachfolgend wird auf die Zusammenhänge unserer urmenschlichen Fehlerhaftigkeit eingegangen. Niemand ist frei davon – der eine etwas mehr, der andere etwas weniger.

Es gibt Fehler, die man vermeiden kann, wie auch Fehler, die man kaum/nicht vermeiden oder selbst beeinflussen kann. Was möglich ist, muss aber getan werden – das Ziel, die völlige Fehlerfreiheit, werden Menschen und von ihnen entwickelten Maschinen nie erreichen. Ihr nahe zu kommen, muss das erreichbare (!) Ziel sein.

Der erste Schritt auf diesem Weg besteht deshalb in einer Bestandsaufnahme und Ursachenforschung menschlicher Fehlerhaftigkeit.

1.1 Bestandsaufnahme

Gerade in der Medizin gilt fehlerfreies Arbeiten als Anspruch, ja als Selbstverständlichkeit – kein Patient würde es tolerieren, wenn er damit rechnen müsste, dass seine Diagnostik, seine Therapie oder gar Operation fehlerhaft ablaufen würden. Es geht um die Gesundheit – diese gilt als höchstes Gut. Ein glücklicher Umstand ist daher, dass dieser Patientenanspruch mit dem hohen Arbeitsethos der Ärzte übereinstimmt.

Man sollte meinen, dass damit bereits die besten Voraussetzungen gegeben sind, um eine fehlerfreie Diagnostik und Therapie Realität werden zu lassen. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle ist dies auch so – gute Diagnostik, korrekte und i. d. R. erfolgreiche Therapie, komplikationslose Operation. Alles auf dem neuesten Stand, wozu auch zahlreiche Kongresse und Fortbildungsveranstaltungen beitragen.

Wenn dies allerdings immer so wäre, gäbe es keinen Anlass für Qualitäts- und Risikomanagement und dieses Buch wäre überflüssig.

Man mag bedauern, dass dies nicht so ist – Tatsache jedoch ist, dass die Zahl der Beschwerdeverfahren vor den Gutachterkommissionen der Landesärztekammern und vor den Gerichten langsam, aber stetig steigt (Kap. 2, 8, 15, 16).

Der Prozentsatz von in diesen Verfahren bestätigten Behandlungsfehlern liegt dennoch seit Jahren konstant bei etwa einem Drittel der Fälle. Im Fachgebiet Urologie wurden beispielsweise von 2007 bis 2011 vor der Gutachter- und Schlichtungsstelle der Landesärztekammer Hessen, der der Autor angehört, insgesamt 103 Verfahren wegen des Verdachts des Vorliegens eines Behandlungsfehlers abgeschlossen; davon wurde in 76 Fällen kein Fehler gefunden und in 27 Fällen ein Behandlungsfehler konstatiert.

Jeder einzelne fehlerhafte Behandlungsfall ist ein Fall zu viel – vor allem für den/die Betroffenen. Deshalb ist jeder Aufwand gerechtfertigt, solche Fälle zu vermeiden, worüber auch durchaus Konsens besteht.

Problematisch ist jedoch eigentlich etwas anderes, und zwar die Konstanz dieser bestätigten Fehlerzahlen. Diese ebenfalls statistisch (Berichte aller Ärztekammern über die Arbeit ihrer Gutachterkommissionen) belegte Tatsache hat aber bis heute nicht zu einer wirklichen Reaktion der Beteiligten geführt (Kap. 2).

Es gibt zwar seit 2006 eine gültige Qualitätsmanagementrichtlinie, die ein Fehlermanagement in der Medizin vorschreibt; auch § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V führt die Notwendigkeit eines Fehlermanagements auf – die Wirklichkeit sieht allerdings anders aus.

Selbst § 15 Abs. 1 ArbSchG weist auf eine mögliche rechtliche Verpflichtung zum Gesundheitsschutz hin: „Die Beschäftigten sind verpflichtet, nach ihren Möglichkeiten sowie gemäß der Unterweisung und Weisung des Arbeitgebers für ihre Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit Sorge zu tragen. Entsprechend Satz 1 haben die Beschäftigten auch für die Sicherheit und Gesundheit der Personen zu sorgen, die von ihren Handlungen oder Unterlassungen bei der Arbeit betroffen sind."

Das ArbSchG ist geschaffen zum Schutz der Mitarbeiter. Sie haben dabei auch auf die Gesundheit ihrer Kolleginnen und Kollegen zu achten; im Gesundheitswesen können aber als betroffene Personen nota bene auch die Patienten verstanden werden, die zu schützen sind.

Mit viel Verzögerung und noch lange nicht flächendeckend wurden die ersten Maßnahmen einer systematischen Fehleranalyse auf den Weg gebracht. Inzwischen hat zwar wohl jeder von CIRS (Critical Incident Reporting System, Kap. 9) gehört, aber noch längst ist es nicht in allen Kliniken, und noch weniger in allen Praxen implementiert. Wo es eingeführt ist, wird es nur zögerlich eingesetzt, geschweige denn gelebt.

Der Grund ist menschlich verständlich: Ein Fehler, der zugegeben wird, ist beschämend. Die psychologische Hemmschwelle ist damit relativ hoch. Je unsicherer ein Behandler ist, desto eher wird er sich nicht „outen, obwohl CIRS prinzipiell anonym ist. Besser sollte man jedoch sagen: „… prinzipiell anonym sein sollte. Diese sprachliche Differenzierung ist sinnvoll, denn leider soll es Kliniken geben, in denen ein Durchgriff auf CIRS-Daten möglich sein soll, sodass dann doch bekannt ist, wer den Fehler zugegeben hat; gerade in kleinen Kliniken und vor allem Praxen ist eine Anonymität kaum möglich. Damit bleibt die Angst vor Entdeckung, bleibt die Angst vor Sanktionen.

Aber auch in Großkliniken, in denen man sich um die Anonymität weniger Gedanken machen muss, bleibt ein Risiko für den Melder: Der Staatsanwalt kann derzeit noch, weil hier eine Gesetzeslücke besteht, CIRS-Datenbanken beschlagnahmen, auswerten und dann in einem Strafverfahren gegen den Verursacher eines Fehlers vorgehen.

In wieweit dann noch ein Haftpflichtversicherer in der Meldung eine Obliegenheitsverletzung zu sehen vermag, die eine Übernahme der Haftung ausschließt, ist zwar noch offen, wird aber im Falle eines Falles durchaus kontrovers diskutiert und letztlich gerichtlich entschieden werden müssen.

Dies sind schlechte Voraussetzungen für ein erfolgreiches Fehler- und Risikomanagement in der Medizin, unabhängig davon, dass es bereits vorgeschrieben ist. Angesichts des neuen Patientenrechtegesetzes (PRG) gewinnt diese Problematik jedoch neue Brisanz (Kap. 8).

1.2 Von anderen lernen

Die Luftfahrt ist uns hier um Jahrzehnte voraus (Kap. 14). Dort wird die sanktionsfreie Meldung von Problemen und Fehlern selbst bei voller Nennung von Rang und Namen gelebt. So konnte es gelingen, systematische Fehler zu entdecken und Lösungsstrategien zu entwickeln, die es ermöglichten, dass aus dem Abenteuer Fliegen ein Routinevorgang geworden ist, der eine so hohe Sicherheit entwickelt hat, dass Fliegen inzwischen die sicherste Fortbewegungsart geworden ist.

Von diesem hohen Sicherheitsstandard ist die Medizin noch „meilenweit" entfernt. Dazu trägt eine sog. Culture of blame wesentlich bei. In deutschen Krankenhausverwaltungen kann es durchaus vorkommen, dass derjenige, der einen Fehler begeht, dafür persönlich zur Rechenschaft gezogen wird, z. T. mit arbeitsrechtlichen Konsequenzen, sodass es psychologisch nachvollziehbar ist, warum Fehler nicht gemeldet, sondern eher vertuscht werden. Das kann auch CIRS per se kaum wirksam ändern.

Dieses „Wer war das?" verhindert, dass man aus Fehlern lernen kann, sodass man sie künftig vermeiden kann. Zumal die Fehlertheorie ganz klar zeigt, dass viele Fehler systembedingt entstehen, sodass es oft zufällig ist, welcher Person nun dieser Fehler unterläuft. (Persönliches Fehlverhalten ist weitgehend die Ausnahme.)

In der Medizin ist deshalb weitgehend unbekannt, warum trotz besten Bemühens der einzelnen Fehler geschehen. Deshalb soll dieses Kapitel die Erkenntnisse zur Fehlertheorie aus anderen Arbeitsfeldern darstellen und für die in der Medizin Handelnden erkennen lassen.

1.3 Anfänge der Fehlertheorie

Begonnen hat die systematische Fehleranalyse in den 60er Jahren des letzten Jahrhunderts durch Ingenieure der Fa. Motorola. Der DMAIC- bzw. PDCA-Zyklus ist eine Folge dieser ersten Bemühungen, aufgegriffen von vielen. Die Six-Sigma-Strategie wurde entwickelt, worauf später noch im Einzelnen eingegangen wird.

Prinzipiell muss man sich zunächst bewusst machen, dass es zur menschlichen Natur gehört, Fehler zu machen. Dies mag man bedauern, auf der anderen Seite ist diese Fehlernatur aber auch die Basis für die Weiterentwicklung der Menschheit gewesen. Deshalb gilt: Errare humanum est!

Da alle Handelnden in der Medizin Menschen sind, hat dies die Harvard Medical School in ihrer systematischen Arbeit zum Thema Ende des letzten Jahrtausends folgerichtig auch klar herausgestellt: Etwa 3 % aller medizinischen Handlungen, so wurde ermittelt, sind fehlerhaft. Dabei handelt es sich zwar meist nur um banale Fehler, aber auch fatale Fehler mit Todesfolge waren gefunden worden. Diese Arbeit ist Ergebnis und Zwischenstadium im Bemühen, Fehler und Risiken prospektiv zu erkennen und dadurch möglichst zu vermeiden. Die Homepage der HMS ist dazu eine wahre Fundgrube (www.​hms.​harvard.​edu).

Bei der Fehleranalyse findet man Prinzipien, die sich deshalb immer wiederholen.

Produktqualität – Strukturqualität – Prozessqualität

und

Fachkompetenz – Methodenkompetenz – Sozialkompetenz

sind die übergreifenden Begriffe, die sich dabei ergeben.

Auf die Medizin übertragen bedeutet dies:

Produktqualität: Ist die Operation gelungen?

Strukturqualität: Ist die Klinik modern, d. h. nach dem Stand der Medizin ausgerüstet, sind die Ärzte und das nichtärztliche Personal regelmäßig weitergebildet und handeln nach dem gegenwärtigen Stand des Wissens ihrer jeweiligen Disziplin?

Prozessqualität: Sind OP-Management sowie Ablaufmanagement von der Aufnahme bis zur Entlassung durchgedacht und durchgeplant? Sind die Abläufe stimmig (lean management) oder umständlich?

Die Voraussetzungen, um hier korrekte Abläufe darstellen und dauerhaft gewährleisten zu können, sind:

Fachkompetenz: Haben die verantwortlichen Ärzte das nötige Wissen und Können, um einen individuellen Fall korrekt behandeln zu können? Das bedeutet einerseits, dass Facharztstandard gewährleistet sein muss (siehe auch die Rechtsprechung des BGH dazu!), aber auch andererseits das notwendige Wissen für den Einzelfall, das nicht selbstverständlich bei jedem Arzt vorhanden ist. Auf Spezialwissen muss also ggf. zurückgegriffen werden können. Dies bedeutet, dass u. U. auch ein Patient weiterverwiesen werden muss.

Methodenkompetenz: Diese ist nicht selten nur mangelhaft vorhanden. Bei einer Erkrankung gibt es z. B. mehrere OP-Methoden, die ein individueller Operateur aber meist nicht alle und schon gar nicht in gleicher Qualität beherrscht. Wenn nun bei einem speziellen Patienten eine dieser „Sonder"-Methoden erforderlich ist, kann schnell die Methodenkompetenz eines Arztes, ja sogar eines ganzen Ärzteteams oder gar Krankenhauses fehlen. Spätestens bei einem Haftungsfall würde eine solche Methodeninkompetenz auffallen und gerügt werden (z. B. als Aufklärungsverschulden über Behandlungsalternativen oder als Übernahmeverschulden).

Sozialkompetenz: Aufgrund der Verdichtung der Arbeitsprozesse in der Medizin mit immer höheren Fallzahlen, kürzeren Verweildauern und Kostendruck bleibt oft keine Zeit für das entscheidende, z. B. Angst mindernde Gespräch, das aus medizinischen Handlungen erst Heilung entstehen lässt. Es gehört eine gehörige Portion Sozialkompetenz des Medizinpersonals dazu, sich dem Druck nicht völlig zu beugen, sondern die (Mit-)Menschlichkeit in der Medizin zu bewahren.

Wenn hier die Sozialkompetenz fehlt, etwas schief geht – auch wenn kein Fehler i. e. S. vorliegt –, dann wird geklagt. Viele der 2/3 abgewiesenen Beschwerdefälle in den Gutachterkommissionen der Ärztekammern gehen auf das Konto fehlender Sozialkompetenz.

Die hohe Arbeitsverdichtung birgt ein weiteres Problem, dessen man sich bewusst sein muss: Je höher Arbeitsdichte und Komplexität (z. B. durch medizinischen Fortschritt) sind, desto mehr steigt die Fehlerquote. Unter Stress, so zeigen Untersuchungen, wird bei komplexen Tätigkeiten ca. 1-mal pro Minute (!) ein Fehler begangen. Bei Müdigkeit verschärft sich diese Fehlerquote nochmals deutlich.

Zwar sind dies i. d. R. banale Fehler, aber wenn kein funktionierendes Fehlermanagement vorhanden ist, um diese banalen Fehler zu erkennen und zu beseitigen, dann kann schnell auch ein fataler Fehler entstehen (▶ Kap 4, 11, 14).

Fehlermanagement muss dabei nicht immer eine komplizierte Sache sein: Im Falle von Müdigkeit als Fehlerquelle hilft eine einfache Pausenregelung. Eine Studie der MHH belegte, dass die Leistungsfähigkeit auch von Ärzten durch Pausen steigt – eine Erkenntnis, die Fluglotsen, Piloten, Busfahrer, Lokführer schon lange kennen (Gerstenkorn 2012).

Betriebsräte haben hier z. B. die Aufgabe und Möglichkeit, solche wirksamen Pausenregelungen und ihre Einhaltung durchzusetzen. Die Regelungen des ArbSchG bieten zusammen mit dem BetrVG genügend rechtliche Durchsetzungskraft.

1.4 Komplexität und Human Factor

Der sog. Human Factor bietet zwei Ansätze:

1.

Ein Mensch ist aufgrund seiner komplexen Denkfähigkeiten auch bei einer unvollständigen Datenbasis in der Lage, richtige Entscheidungen zu treffen. Komplexe Prozesse werden quasi intuitiv gelöst.

2.

Weil aber ein Mensch nicht nur rational denkt, sondern grundsätzlich auch emotionale Prozesse dem Denken immanent sind, sind Fehler vorprogrammiert. Emotionen regeln nämlich u. a. auch die Wahrnehmungs- und Entscheidungsfähigkeit. Lob fördert die nächste richtige Handlung, Kritik erhöht die Angst vor Fehlern und schafft damit die Basis für den nächsten Fehler.

Dennoch gilt, dass der Mensch in komplexen Situationen, wie dies z. B. eine Operation darstellt, einer Maschine überlegen ist. Auch die Überlegung, z. B. Diagnostik und Behandlungen (u. a. durch Leitlinien) zu standardisieren, löst das Problem nicht – Krankheiten und davon betroffene Menschen sind grundsätzlich individuell (Perabo 2012); das bedeutet, dass Leitlinien eine Hilfe zur Erkenntnis sind, aber nie gedankenlos und schematisch auszuführende Richtlinien; in der Tumortherapie setzt sich das langsam durch – der nächste Schritt wird die individuelle Tumortherapie sein, gerade, was z. B. die Auswahl von Therapien (OP – Bestrahlung – Chemotherapie – was ist für den individuellen Patienten richtig?) betrifft.

Selbst die höchstrichterliche Rechtsprechung hat dies schon vor Jahrzehnten erkannt und deshalb klar artikuliert, dass Leitlinien Hilfen für den Arzt sind, aber keine zwingend umzusetzenden Richtlinien – eben mit der Begründung der Individualität jedes Einzelfalles; Details folgen in diesem Buch an anderer Stelle (Kap. 15).

Die Konsequenz aus der Komplexität ist deshalb nicht die Automatisierung und Entmenschlichung der Medizin, sondern die Fehleranalyse, um vermeidbare Fehler erkennen und prospektiv verhindern zu können.

Da ein solcher Analyseprozess zeitraubend ist, liegt es nahe, von Paralleldisziplinen mit analogen Problemstellungen zu lernen und durch Analogiebildung so schnell erfolgreich zu sein. Denn die Komplexität ärztlicher Arbeit wird noch steigen – gerade der ökonomisch erzwungene Weg in die ambulant durchgeführte Operation erhöht die Risiken dadurch, dass Prozesse, die bisher in der „geschützten" Atmosphäre des Krankenhauses stattfanden, nun nach außerhalb verlegt werden, wie z. B. die präoperative Vorbereitung und Erkennung von OP-Risiken bzw. die postoperative Nachsorge; gerade hier müssen mögliche Komplikationen vorhergedacht und prospektiv vermeidbar gemacht werden (Santamaria 2012). Wenn man dies aber mit einem FMEA-Prozess (FMEA: Fehlermöglichkeits- und Einfluss-Analyse) begleitet, führt dieser ökonomisch bedingte Vorgang nicht zu einer medizinischen Risikoerhöhung (Kap. 11).

1.5 Analogien in komplexen Arbeitsprozessen

Fliegen und Operieren sind gleichermaßen Human-Factor-gesteuerte Prozesse. Sie sind hochkomplex, erfolgen mit aufwendiger Technik, haben eine hohe Arbeitsbelastung, erfolgen u. U. gegen den Biorhythmus zu ungewöhnlichen Zeiten (z. B. nachts) und müssen mit immer weniger Personal erbracht werden.

Wie schafft es also die Luftfahrt dennoch, fatale Fehler weitgehend zu vermeiden, wohingegen in der Medizin diese fatalen Fehler deutlich häufiger sind? Die Unterschiede zwischen Medizinbetrieb und Fliegerei weisen den Weg.

Unterschiede zwischen Medizinbetrieb und Fliegerei

Luftfahrt:

Striktes Fehlermanagement,

konsequenter Einsatz von Checklisten vor dem Fliegen,

Teamwork mit flacher Hierarchie,

offener Umgang mit Konflikten,

Beachten von Soft Skills,

regelmäßiges Simulatortraining,

Förderung einer Null-Fehler-Strategie durch die Geschäftsleitung (finanziell – organisatorisch – personell),

Sicherheit ist das oberste Gebot.

In der Medizin sieht dies anders aus:

Kein Risikomanagement,

Culture of blame,

fehlende Unterstützung durch Geschäftsleitung (kein Geld, keine Personalresourcen),

Personalabbau,

Missachtung der Soft Skills,

Kostenreduktion ist das oberste Gebot.

Deshalb formulierte der Präsident der Landesärztekammer Hessen, Dr. G. v. Knoblauch zu Hatzbach: „Die Gesundheitspolitik und die Krankenkassen hatten in den letzten Jahrzehnten statt des kurativen Elements vorwiegend Kostendämpfung im Fokus unzähliger Reformen." (Hess. Ärztebl. 8/2011, pp 468-69)

Mittlerweile sind solche Analogien in der Medizin angekommen: Im Journal of Urology (2011: 185: 1177-78) findet sich der bemerkenswerte Satz, dass man „von den Fliegern lernen solle". Eine der wesentlichen Ursachen für fatale Fehler in Fliegerei wie Medizin ist die Kombination aus Kommunikationsversagen und starrer Hierarchie (Kap. 14).

Bei der Analyse von Abstürzen ergab sich folgendes Fazit: „The fundamental cause of these crashes was not ice, snow, fog or empty fuel tanks but hierarchy (J. Urol. 2011, a.a.O.). Die Schlussfolgerung aus einer solchen Erkenntnis mündet in der Fragestellung: „How to turn a team of experts into an expert medical team: guidance from aviation. (Burke 2004), also der Frage nach einem Crew Resource Management (CRM).

CRM ist in der Luftfahrt inzwischen unbestrittener Bestandteil der Ausbildung. OP-Teams träumen davon. Wenn man CRM in der Medizin umsetzen würde, wären dies die wichtigsten Schritte:

Briefing vor einer OP mit allen Beteiligten,

Benennen und Besprechen zu erwartender kritischer Punkte bei der OP,

Vorbesprechung potenzieller Probleme des speziellen Patienten,

Freiheit aller Teammitglieder, ihre Gedanken und Bedenken zu äußern,

kurzes Fixieren des Briefings in der Akte.

Wie ein CRM erfolgreich funktioniert, ist in Kap. 14 näher erläutert.

Haken und Maul halten!

Dieser allen in operativen Fächern tätigen Jungärzten bekannte Spruch beschreibt das genaue Gegenteil von CRM – und ist inzwischen „out". Während einer Operation kann es unerwartete Situationen geben, die eine kurze Besprechung erfordern. Wenn hier keine Absprache des Operateurs mit den Teammitgliedern erfolgt, steigt das Risiko für den Patienten deutlich an.

Ein sog. Team Time Out (Kap. 12) ist die Lösung – alle Teammitglieder werden auf essentielle Schritte aufmerksam gemacht und können Gedanken und Bedenken beisteuern. Wichtig dabei ist, dass dieser Vorgang unabhängig von der hierarchischen Stellung im Team erfolgen muss.

Beispiel: Team Time Out

Bei einer komplexen interdisziplinären Tumor-Operation mit zwei Chefärzten als sich abwechselnde Operateure und dem Autor als jungem Hakenhalter unterbrach der Operateur den Eingriff und dachte laut über sein Problem nach, wie der Eingriff in einer vertrackten Situation weitergehen könnte. Er forderte alle auf, ihre Gedanken zu äußern. Nachdem dies getan war, wurde der Vorschlag des jungen Hakenhalters umgesetzt, weil er durch seine Detailkenntnis des Falles/Patienten die entscheidende Information besaß, die eine erfolgreiche Weiteroperation ermöglichte. Vor dem Eingriff war diese Information zweitrangig; sie wurde erst intraoperativ zielführend.

1.6 Methoden

Also – Kommunikation über alles?

Sicher ist richtig, dass eine gezielte, inhaltsreiche, aber nicht überladene Kommunikation dabei hilft, Problemstellungen allen Beteiligten bewusst zu machen, wodurch sich Fehler im Vorfeld weitgehend vermeiden lassen. Eine übertriebene Kommunikation ist jedoch ebenfalls per se eine Fehlerquelle.

Es konnte durch sog. OTAS-Studien nachgewiesen werden, dass eine überbordende Kommunikation während einer Operation das Ergebnis negativ beeinflusst (Postersitzung EAU Wien, 2011, Abstract 110). Die OTAS-Untersuchung (Observational Teamwork Assessment for Surgery) hat ergeben, dass unnötige Kommunikation die Konzentration des Operateurs stört. Auch zu OTAS gibt es im Folgenden weitere Ausführungen und Details (Kap. 10).

Wesentlich ist auch der Teamgedanke im erfolgreichen Fehler-(Risiko-)management. Die Erkenntnis einer Fehlerkette (Abschn. 4.​2, Swiss Cheese Model of System Accidents) lässt dies einfach erkennen.

Wenn man alleine handelt und ein Fehler entsteht, wird er nicht erkannt und nicht korrigiert – mit allen seinen Folgen. Wenn ein Team handelt, besteht die Möglichkeit, dass ein Teammitglied, wenn es infolge einer flachen, offenen Hierarchie seine Meinung offen äußern darf, diesen Fehler erkennt, meldet und ihn so verhindern hilft. Deshalb muss in der Medizin dafür gesorgt werden, dass steile Hierarchien abgebaut und die Teambildung mit flacher Hierarchie gefördert wird (Kap. 4, 14).

Auch hier kann man von den Fliegern lernen: „Empower lower ranking crew members to voice their concerns in a respectful but assertive manner. (…) Teach higher ranking members to listen to the crew and view questions as signs of honest concern or need for clarification, but not as unsubordination or doubts about the leader’s ability." (J. Urol. 2011, a.a.O.).

Checklisten

Wenn man nun von den vielen erfolgreichen Maßnahmen der Luftfahrt profitieren möchte, kommt man um den großzügigen Einsatz von Checklisten nicht herum.

Das Problem dabei ist, dass es in der Medizin zwei Arten von Checklisten geben muss – einmal Checklisten, die unabhängig davon sind, ob es sich um ein kleines oder großes Krankenhaus oder gar ein Krankenhaus der Maximalversorgung handelt, und zweitens solche Listen, die individuell für das jeweilige Haus zugeschnitten sein müssen. Auch fachspezifische Besonderheiten können so berücksichtigt werden. Sogar Häuser der gleichen „Leistungsklasse", also z. B. Uniklinik und Maximalversorger, weisen zu berücksichtigende Unterschiede auf (Stredele 2012).

Beispiel: Individuelle Checklisten

In Checklisten der Fachgesellschaften findet sich eine Frage: Sind alle an der Operation Beteiligten untereinander bekannt? Für ein kleines Haus, in dem jeder jeden kennt, ist das eine unsinnige Frage – und neue Kollegen stellen sich ja immer vor. In einem aus vielen Abteilungen, großer Mitarbeiterzahl und vielen OP-Standorten auf dem Klinikgelände bestehenden Großklinikum kann es jedoch durchaus vorkommen, dass selbst langjährige Mitarbeiter die Kollegen, die nun am Tisch stehen, nicht vollständig kennen. Hier ist die Frage berechtigt und wichtig, damit man weiß, mit welchem Wissen und Können die Kollegen handeln.

Analog wird die Checklisten-Frage nach einem Blasenkatheter einen HNO-Chirurgen wenig interessieren, wohl aber den Urologen.

Essentiell sind jedoch allgemeine Bestandteile einer Checkliste, die den überprüften Namen des Patienten, die durchzuführende OP, die Seitenbestätigung bei paarigen Organen, internistische Begleiterkrankungen, die operativ relevant sind, Medikamente (Marcumar, Plavix etc.) usw. abfragen.

Letztlich kommt kein Krankenhaus daran vorbei, kommerziell verfügbare Checklisten lediglich als Gerüst zu betrachten und sie den individuellen Bedürfnissen anzupassen. Grundsätzlich ist aber zu beachten, dass – wichtiger als das sture Abarbeiten von Checklisten – die zielgerichtete Kommunikation der Beteiligten essentiell und unersetzbar ist. Wie man Checklisten sinnvoll nutzen kann, zeigt das Kapitel über TTO (Team Time Out) (Kap. 12).

Checklisten sind Hilfen, mehr nicht, in dieser Funktion aber sehr hilfreich und wichtig. Man findet solche prinzipiellen Listen z. B. bei medizinischen Fachgesellschaften, aber auch Patientenverbände veröffentlichen solche Checklisten. Sie sind dann für das eigene Haus, die eigene Abteilung anzupassen. Dies gilt auch für sog. Apps, die inzwischen als Kurz-Checklisten angeboten werden.

Jedoch können selbst Checklisten Risiken nicht ausschließen. Auch wenn durch Checklisten z. B. die Vollständigkeit eines OP-Siebs überprüft und bestätigt worden ist, kann es immer noch fehlerhafte OP-Bestecke geben. Erst kürzlich wurde über „fehlerhafte OP-Bestecke aus Fernost" berichtet (Kap. 10). Der enorme Kostendruck, dem die Krankenhäuser unterliegen, fördert den Einsatz von preiswerter (wohl eher: billiger) Ware.

Auch aus diesem Grund ist die Eigenverantwortlichkeit der in der Medizin Handelnden unerlässlich, zumal sie in der Regel für Folgen verantwortlich sind. Einkäufer von Krankenhäusern, aber auch Operateure aller Disziplinen müssen diese Zusammenhänge kennen, um negative Auswirkungen verhindern zu können.

1.7 Problematik technischer Fehler

Technische Probleme betreffen nicht nur, wie beschrieben, OP-Bestecke, sondern in einer zunehmend techniklastigen Medizin die technische Fehlerhaftigkeit von Maschinen, derer sich der Arzt bedient, um seine Diagnostik und Therapie durchzuführen.

Es ist deshalb essentiell, dass vor jeder Benutzung medizintechnischer Geräte diese auf fehlerfreie Funktion überprüft werden, analog dem Pre-Flight-Check der Luftfahrt. Hier besteht noch viel Nachholbedarf (Kap. 10). Regelmäßige Wartung gehört ebenfalls zum unverzichtbaren Prozedere. Verwiesen sei auch auf das Medizinproduktegesetz.

Ein Problemfeld, das nicht primär etwas mit der Medizin zu tun hat, ist die zunehmende Einführung elektronischer Befunddokumentation bis hin zur vollständig elektronischen Patientenakte (nach PRG – § 630f BGB – ausdrücklich zulässig). Prinzipiell besteht zwar kein rechtlicher Unterschied zwischen der Dokumentation auf Papier, wie seit Bestehen der Medizin, jedoch verlangt der Umgang mit elektronischen Medien die Beachtung des Datenschutzgesetzes in besonderem Maße, die Sicherheit der langfristigen Befundspeicherung ohne nachträgliche Manipulation (§ 630f, Abs. 1 Satz 2), die jederzeitige Verfügbarkeit trotz ggf. eintretender Änderungen technischer Standards etc.

Dieses Feld der IT bedarf besonderer Aufmerksamkeit, zumal IT-Lösungen vornehmlich für die Krankenhausverwaltung entwickelt wurden und letztlich erst sekundär in die Medizindokumentation übergreifen. Ärzte müssen sich der Risiken aus kritikloser Anwendung von IT in der medizinischen Behandlung deshalb bewusst sein.

Die spezifischen Risiken allein aus dem IT-Bereich erfordern dabei eine gesonderte Beachtung.

IT-spezifische Risiken

Krankenhäuser – und Arztpraxen – erscheinen für Hacker zunächst einmal wenig interessant, gibt es doch keine Patente o. Ä., die es auszuspionieren gäbe.

Angesichts der Tatsache, dass aber Human Resources gerade auch in Industrieunternehmen eine Schlüsselrolle spielen, durch die eine Firma wettbewerbsfähig wird, kann es für Mitbewerber durchaus interessant sein, ob z. B. ein CEO, der krank geworden ist, an einer banalen Grippe leidet oder an einem Pankreaskarzinom. Der krankheitsbedingte Verlust der Führung oder eines wichtigen Produktentwicklers ist marktrelevant und damit für die Konkurrenz von Bedeutung.

Angesichts der heutigen Möglichkeiten ist es nicht unmöglich, an diese Informationen zu kommen, wenn ein solcher Mensch in einem Krankenhaus liegt, da die Krankenhaussoftware oft nur unzureichend gegen Hackerangriffe und andere Spionagetechniken gefeit ist. Dabei liegen in der Krankenhausdatenbank hochsensible Informationen.

Auch das Datenschutzgesetz verlangt, dass ein unbefugter Zugriff zuverlässig verhindert werden muss. Krankenhäuser und Praxen haben hier häufig eine offene Flanke. Beispiele für kriminelle Aktionen und Software finden sich u. a. auf der Website „Insidersknowledge". Das Arztgeheimnis, dem alle Ärzte unterliegen, hat angesichts solcher Bedrohungen einige Schwachstellen.

Auch über sog. DICOM-Schnittstellen angeschlossene Medizinsoftware (z. B. Steuerung und Verwaltung von CT- und MRT-Geräten und -Befunden) ist damit mehr oder weniger offen zugänglich. Ein wichtiger Punkt ergibt sich dabei aus der i. d. R. Windows-gestützten Steuerung dieser Geräte. Da die Zertifizierung verlangt, dass eine bestimmte Softwareversion benutzt wird,