Basiswissen Krankenhaus: Hintergrundwissen für Newcomer

Von Gert Landauer

Das Buch stellt die stationäre Krankenversorgung dar; der Begriff des Krankenhauses ist zwar weit verbreitet - damit sind aber viele Inhalte verbunden, die nicht allgemein bekannt sind. Wer dort z. B. "neu" ist, versteht oft die Fachtermini nicht und kann auch nicht nachvollziehen, wie das System Krankenhaus funktioniert.
Das Buch schafft Abhilfe! Es richtet sich an alle, die mehr über Krankenhäuser erfahren wollen.

Was ist ein Krankenhaus eigentlich? Welche Aufgaben hat es?
Wie ist es in die Sicherstellung der Gesundheit der Bevölkerung eingebunden?
Wie wird es zugelassen?
Wie funktioniert es und wie finanziert es sich? Hier sind die Unterschiede zu gewerblichen Unternehmen besonders groß!
Welche Leistungen kann es anbieten - und welche nicht.

Hierbei ist natürlich auch wichtig, wie Krankenhäuser mit niedergelassenen Ärzten zusammenarbeiten können. Es wird auch aufgezeigt, wie ein Krankenhaus intern funktioniert und was die wichtigsten Berufsgruppen sind. Ergänzt werden diese Inhalte durch eine Übersicht wichtiger Fachbegriffe und eine kurze Darstellung aktueller Reformen.

Kurz: das Buch ist eine gute Hilfe für alle, die mehr über Krankenhäuser in Deutschland wissen wollen; es sind keine Vorkenntnisse erforderlich!

• Sprache: Deutsch
• Herausgeber: epubli
• Erscheinungsdatum: 10. Apr. 2016
• ISBN: 9783737590273

Buchvorschau

1. Einleitung

In diesem Abschnitt lernen Sie…

Krankenhäuser werden heute als erwerbswirtschaftliche Unternehmen verstanden, die einem humanitären Grundauftrag verpflichtet sind, aber eigenverantwortlich ihr wirtschaftliches Überleben sicherstellen müssen.

Das Marktumfeld ähnelt stark dem der gewerblichen Industrie und zeichnet sich durch Dynamik und Wettbewerb aus.

Viele Interessensgruppen nehmen auf Krankenhäuser Einfluss.

Diese Entwicklungen haben die Krankenhauslandschaft stark verändert; dies ist besonders für alle Menschen wichtig, die in Krankenhäusern arbeiten.

Noch in den 70er Jahren galten Krankenhäuser nicht als Unternehmen, sondern als karitative Einrichtungen, die Teil der sozialen Sicherung der Bundesrepublik sind und somit nicht dem Diktat wirtschaftlicher Leistungserbringung unterworfen werden können und dürfen. Die Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit als „höchstes Gut des Menschen sollte nicht mit dem Funktionen eines „Marktes in Verbindung gebracht werden. Die Krankenhauslandschaft war traditionell durch

Verwaltungsstrukturen

ohne erkennbaren Wettbewerb und

mangelnde wirtschaftliche Verantwortlichkeit der Leistungserbringer

gekennzeichnet.

Diese Situation hat jedoch eine sehr deutliche Wandlung erfahren! Ausgelöst durch Änderungen im politisch/gesellschaftlichen Grundverständnis, verstärkt durch krankenhausrelevante Bestimmungen in den Gesundheitsreformen der letzten Jahre (insb. zu Finanzierung, Kooperationen, Leistungsbeschränkungen, Qualitätsmanagement) werden Krankenhäuser heute als gewerbliche Unternehmen angesehen. Die Defizitfinanzierung früherer Jahre, mit der Krankenhäuser eingetretene Verluste von den Krankenkassen ersetzt bekamen ist abgeschafft. Kliniken, die dauerhaft nicht wirtschaftlich geführt werden (können), verschwinden vom Markt oder werden verkauft Auch wenn es im Gesundheitswesen weitgehend keine freie Preisgestaltung gibt, ist das Umfeld von Krankenhäusern durch starken Wettbewerb um Patienten und Kunden geprägt.

In folgender Abbildung sind einige Merkmale dieser Veränderungsdynamik wiedergegeben, die als Aufgabenstellung und Herausforderung, aber auch als Anreiz und Chance verstanden werden können.

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Abb. 1: Vergleich von Anreizstrukturen für Krankenhäuser

Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Hentze, J. u. a., 2005, S. 39

Nach wie vor sind Krankenhäuser in Bezug auf mögliche Erlöse1 von Verhandlungen mit Dritten (Krankenkassen) abhängig; erzielbare Erlöse sind durch verhandelte Budgets begrenzt (gedeckelt). Damit ergibt sich ein ökonomischer Druck, der Kostenmanagement, Prozessoptimierungen, Abbau von Personal und Vernetzungen mit anderen Einrichtungen erforderlich macht.

Ein spezifisches Problem für Krankenhäuser ist das teilweise Ausbleiben von Fördermitteln; diese stehen Krankenhäusern per Gesetz zu. Sie dienen dem Erhalt, der Erweiterung und Modernisierung der baulich-technischen Strukturen. Für die Bewilligung und Zuweisung von Fördermitteln sind die Bundesländer zuständig. Diese haben jedoch große Finanzierungsprobleme: schon jetzt besteht aus der Vergangenheit eine Finanzierungslücke von mindestens 30 Mrd. Euro. Auf Grund der leeren öffentlichen Kassen ist zu befürchten, dass sich die öffentliche Hand immer weiter aus der Finanzierung von Krankenhäusern zurückziehen wird. Damit steigt der wirtschaftliche Druck weiter, da erforderliche Investitionen dann aus Eigenmitteln oder in Gemeinschaftsprojekten mit Banken oder privaten Investoren realisiert werden müssen.

Eine weitere Anforderung resultiert aus der gesellschaftlichen Entwicklung in Deutschland. Wie in vielen anderen Industrienationen werden die Menschen zunehmend älter, was einerseits zu einer Belastung der Sozialkassen führt, andererseits auch zu einer Intensivierung der Behandlung in Krankenhäusern beiträgt, besonders bedeutsam ist hier der Anstieg multimorbid erkrankte Patienten mit höherem Lebensalter. Die Patienten in den Krankenhäusern werden zahlreicher und gewissermaßen „kränker", die Versorgung damit aufwändiger.

Durch die Ausgabenbelastungen der Krankenkassen stehen Krankenhäuser häufig vor schwierigen Budgetverhandlungen mit den Kostenträgern (Krankenkassen), in denen oft nur sehr geringe Steigerungen der Budgets und damit der verfügbaren Mittel erzielt werden können.

Die Hintergründe - Finanzierungsprobleme der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und das politische Ziel der Beitragsstabilität - erreichen uns regelmäßig über Nachrichtenmedien. Es wird berichtet, dass für die Gesetzliche Krankenversicherung zu wenige Gelder (Beiträge) zur Verfügung stehen und der Staat zur Vermeidung der Insolvenz der GKV Steuermittel einsetzen muss. Je knapper die Mittel der GKV, desto härter die folgenden Budgetverhandlungen mit den Krankenhäusern.

Krankenhäuser unterliegen heute den Anforderungen vielfältiger Interessensgruppen. In der Managementlehre wurde dafür der Begriff Stakeholder entwickelt. Stakeholder sind Personen oder Gruppen, die Einfluss auf die Arbeit von Krankenhäusern nehmen können. Je nach Machtposition und Interessenslage der Stakeholder kann die Einflussnahme auf das Unternehmen sehr bedeutend sein, im Extremfall Existenz sichernd oder Existenz bedrohend wirken. So kann die vertrauensvolle Kooperation mit einweisenden Ärzten die Marktposition eines Krankenhauses langfristig sichern, gleichermaßen kann eine Vernachlässigung der Interessen von einweisenden Ärzten für ein Krankenhaus zu einem Einweisungs-Boykott und damit zu einer bedrohlichen Situation für das Krankenhaus führen.

Wichtige Stakeholder für Krankenhäuser sind:

Patienten

Angehörige

Krankenkassen

Förderbehörden

Selbstverwaltung

einweisende Ärzte

Mitbewerber

Banken

Lieferanten

Eigentümer / Krankenhausträger

Versicherungen

Presse

Gewerkschaften

politisch Verantwortliche auf lokaler Ebene aber auch auf Bundesebene (Gesetzgebung)

Stakeholder können anhand der Kriterien Macht, Legitimität und Dringlichkeit bewertet werden2. Macht steht für die Fähigkeit, Einfluss auf ein Krankenhaus auszuüben, Legitimität beschreibt das Maß, indem diese Einflussnahme als korrekt und angemessen angesehen wird, Dringlichkeit bemisst den Zeitdruck, mit dem ein stakholder seinen Einfluss geltend machen möchte. In der Kombination dieser Größen können Stakholder-Typen unterschieden werden: vernachlässigbare stakholder haben weder Macht noch dringende Anliegen, gefährliche stakholder verfolgen Interessen mit Nachdruck und verfügen auch über eine Machtbasis, allerdings ohne dafür legitimiert zu sein und definitive stakholder weisen schließlich alle Merkmale auf. Für ein Krankenhaus können das z. B. ehrenamtliche Mitarbeiter oder Spender sein, aber auch Krankenkassen oder Banken.

Das Management von Krankenhäusern steht deshalb vor der Aufgabe, unterschiedliche Anspruchsteller und deren Forderungen bzw. Einflussnahmen zu bewerten, ihre Relevanz für das Krankenhaus abzuschätzen und angemessen zu berücksichtigen (z. B. durch Einbindung)

Insgesamt hat die angesprochene Veränderungsdynamik und besonders die Abhängigkeit von Stakeholdern an vielen Stellen deutliche Spuren hinterlassen, so:

beim Verständnis von Krankenhäusern in der Bevölkerung, der Politik, den Einrichtungsleitungen und den Mitarbeitern,

der Entwicklung der Branche (Anzahl und Struktur der Kliniken),

bei den Aufgaben, die durch Krankenhäuser zu bewältigen sind,

den Strukturen von Krankenhäusern,

den gesetzlichen Rahmenbedingungen sowie

in Bezug auf die Anforderungen, die an Krankenhäuser – und damit an deren Mitarbeiter - gestellt werden.

In den folgenden Kapiteln werden wir auf die einzelnen Themenfelder näher eingehen.

2. Krankenhäuser als Teil der Gesundheitsversorgung In Deutschland

In diesem Abschnitt erfahren Sie…

was der Begriff des Sozialstaates für die Gesundheitsversorgung in Deutschland bedeutet,

welche wesentlichen Gruppen von Akteuren im deutschen Gesundheitssystem zusammenarbeiten,

welche herausragende Rolle der Staat in unserem Gesundheitssystem hat,

welche wichtigen Zusammenhänge die Finanzierung von Einrichtungen des Gesundheitswesens bestimmen,

wie hoch die jährlichen Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung für die stationäre Krankenversorgung sind.

Die gesundheitliche Situation der deutschen Bevölkerung hat sich in den letzten Jahrzehnten deutlich verbessert (längere Lebenserwartung, mehr Lebensjahre, die bei guter Gesundheit erlebt werden, weniger verlorene Jahre durch Krankheit, Abbau von krankheitsbedingten Todesfällen u. a.). Dafür gibt es viele Gründe. Eine wichtige Rolle spielt in diesem Zusammenhang die Versorgung mit Gesundheitsleistungen der Bevölkerung.

Die gesundheitliche Versorgung ist in Deutschland grundsätzlich eine hoheitliche Aufgabe, die jedoch zu einem großen Teil über nichtstaatliche Organisationen und Unternehmen realisiert wird. Grundlage hierfür bietet das Grundgesetz: in den Artikeln 20 und 28 GG ist festgelegt, dass die Bundesrepublik Deutschland „ein demokratischer und sozialer Bundesstaat… ist und dass „…die verfassungsmäßige Ordnung der Länder den Grundsätzen des republikanischen, demokratischen und sozialen Rechtsstaats zu entsprechen hat.

Diese Aussagen erfahren im Grundgesetz keine Konkretisierung; in den vergangenen Jahrzehnten hat sich jedoch ein allgemeines Verständnis herausgebildet, wie diese staatliche Verpflichtung verstanden und umgesetzt wird.

Dem allgemeinen Verständnis folgend bedeutet dieses Sozialstaatsprinzip

einen sozialen Ausgleich zwischen stärkeren und schwächeren Gruppen und Personen innerhalb der Gesellschaft,

die Sicherung der Existenzgrundlage, wenn Personen nicht in der Lage sind, ihre Existenz aus eigenen Kräften sicherzustellen,

eine gerechte Sozialordnung, in der die Menschen in vielen Bereichen des Lebens durch entsprechende Maßnahmen in der Daseinsfürsorge unterstützt werden. Hierzu gehören insbesondere Bildung, Gesundheit, Wirtschaft und Familie.

In diesem Verständnis kommt dem Staat die Letztverantwortung der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung zu – nicht jedoch die konkrete Umsetzung. In Deutschland sind mit der Realisierung der Gesundheitsversorgung folgende wichtige Akteure beauftragt:

Die Bevölkerung, die einerseits als Beitragszahler und Versicherte und andererseits als Leistungsnehmer innerhalb der Gesundheitswirtschaft in Erscheinung tritt.

Die Leistungserbringer, also alle Einrichtungen und Menschen die einen Beitrag zur Versorgung der Bevölkerung mit Gesundheitsdienstleistungen erbringen; zu dieser Gruppe gehören auch Krankenhäuser.

Die Kostenträger oder Krankenkassen mit der Aufgabe, die Prinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) umzusetzen. Eine zentrale Funktion der Kostenträger besteht in der Finanzierung der Leistungen, die durch verschiedene Leistungserbringer erbracht werden. Hierzu gibt es zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern ausführliche und sehr komplexe vertragliche und gesetzliche Regelungen. Die finanziellen Mittel für die Gesundheitsversorgung werden seit 2009 über eine „Sammelstelle" (den Gesundheitsfonds) zusammengeführt und an die Krankenkassen verteilt. Die Gelder, die im Gesundheitsfonds zusammenfließen, speisen sich aus den Beitragszahlungen der Versicherten, den Zahlungen der Arbeitgeber sowie zusätzlichen Steuermitteln des Staats.

Die staatlichen Akteure: Dabei handelt es sich in oberster Instanz um das Bundesministerium für Gesundheit (BMG), das in Verbindung mit dem Parlament Rechtsnormen setzt und deren Einhaltung kontrolliert. Hinzu kommen staatliche Einrichtungen und Organe, die in der Rolle von Fachinstitutionen auftreten, so zum Beispiel das Robert Koch-Institut (RKI) für Fragen der Erforschung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten oder das Paul Ehrlich Institut, das sich mit der Zulassung von Arzneimitteln beschäftigt3. Auf unteren Ebenen sind noch die Gesundheitsministerien der Länder und die Einrichtungen der Kommunen (wie zum Beispiel die Gesundheitsämter) zu nennen.

Bei einer feineren Untergliederung wären noch eine Reihe weiterer Akteure anzusprechen; dies ist jedoch an dieser Stelle nicht notwendig. Über dem gesamten Gesundheitssystem und somit auch jedem einzelnen Teilsektor steht – wie angesprochen – der Staat. Seine zentralen Instrumente zur Steuerung und Regulierung sind die Rechtssetzung (Erlass von Gesetzen) sowie die zugehörige Aufsicht. Alle Akteure innerhalb des Gesundheitssystems haben diesen verbindlichen Rechtsrahmen zu akzeptieren. Beispiele hierfür sind die Regelungen, die im Sozialgesetzbuch (SGB) niedergelegt sind oder die Bestimmungen für Körperschaften des öffentlichen Rechts, der Rechtsform der Krankenkassen oder der kassenärztlichen Vereinigungen.

Das grundsätzliche Zusammenspiel der genannten Akteure innerhalb des Gesundheitswesens zeigt folgende Abbildung:

Abb. 2: Akteure im Gesundheitswesen

Quelle: Simon, M., 2010, S. 109

Die Leistungserbringer (z. B. Kliniken, Ärzte, Pflegeheime) unterliegen einer Großzahl verschiedener Rechtsvorschriften zur Behandlung und Versorgung von Kranken und Pflegebedürftigen. Diese beziehen sich einerseits auf die Strukturen und die Sicherstellung der Qualität, andererseits auf Finanzierung und Abrechnung. Gleichzeitig räumt der Staat den Leistungserbringern auch Ansprüche ein, so beispielsweise eine Finanzierung von Investitionen aus Mitteln der öffentlichen Hand (Steuergelder), so weit sie als bedarfsnotwendig eingestuft werden. Sofern keine Befreiung von der Versicherungspflicht oder eine Mitversicherung von Angehörigen vorliegt, ist die gesamte Bevölkerung verpflichtet, Mitglied einer Krakenkasse zu sein. Im Rahmen des Versicherungsverhältnisses müssen eine Reihe von Vorgaben und Festlegungen aus dem Sozial- und Versicherungsrecht eingehalten werden. Konkret existiert für die Gesetzliche Kassenversicherung ein Leistungskatalog, der durch die Selbstverwaltung4 konkretisiert wird und die Grenze möglicher Leistungsansprüche von GKV-Versicherten gegenüber den Leistungserbringern festschreibt. Der Leistungskatalog ist grundsätzlich für alle Versicherten gleich5. Leistungen, die nicht in diesem Katalog vorgesehen sind, stehen gesetzlich Versicherten nicht zur Verfügung.

Innerhalb dieser staatlichen Rahmensetzung erfolgt Leistungserbringung und Finanzierung dieser Leistungen in einem Dreiecksverhältnis zwischen Krankenkassen, den Leistungserbringern sowie den Mitgliedern bzw. Versicherten. Die Kostenträger schließen mit den Leistungserbringern Verträge über Leistungen und deren Finanzierung. In diesen Verträgen verpflichten sich die Leistungserbringer zur Behandlung und Versorgung von Versicherten; im Gegenzug verpflichten sich die Krankenkassen zur Zahlung vereinbarter Vergütungen für erbrachte Leistungen.

Über Inhalte und Konsequenzen dieser vertraglichen Regelungen sind die Versicherten in aller Regel nicht informiert: gesetzlich Versicherte wissen nicht, welche Kosten für ihre Krankenkasse durch die Behandlung entstanden sind. Es besteht zwar die Möglichkeit, diese Informationen von der eigenen Krankenkasse zu erfragen, erfahrungsgemäß wird von dieser Möglichkeit aber kein Gebrauch gemacht. Daraus resultiert die langjährige Diskussion, ob Versicherte nicht routinemäßig mit entsprechenden Informationen versorgt werden sollten (in Österreich ist dieses Modell eingeführt). Diesem Ansatz liegt der Idee zugrunde, dass potentielle Verschwendung von Mitteln der Solidargemeinschaft abgebaut werden könnte, wenn die Versicherten die von Ihnen erzeugten Kosten kennen und einschätzen könnten. Die Wirkung einer solchen Transparenz wird jedoch sehr kontrovers diskutiert.

Die Mitglieder der GKV entrichten Beiträge zur Krankenversicherung und erhalten dafür im Gegenzug einen Versicherungsschutz für sich und Familienangehörige. Gegen Vorlage ihrer Versicherungskarte erhalten Versicherte vertraglich vereinbarte oder gesetzlich vorgeschriebene Sach- und Dienstleistungen. Die Leistungen, auf die GKV-Versicherte im Bedarfsfall Anspruch haben, müssen nach § 12 SGB V „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des notwendigen nicht überschreiten. Eine Krankenhausbehandlung umfasst gemäß § 39 SGB V „alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind….6

Versicherte privater Krankenversicherungen sind selbst Vertragspartner des jeweiligen Leistungserbringers, der die entsprechenden Leistungen schuldet. Private Versicherungen schließen deshalb grundsätzlich keine Versorgungsverträge mit den Leistungserbringern. Die Patienten bezahlen die Rechnungen des Krankenhauses zunächst selbst und erhalten nach Einreichung der Unterlagen bei Ihrer privaten Versicherung eine Kostenerstattung.

Das Zusammenspiel der einzelnen Gesundheitssektoren erfolgt in Deutschland nach zentralen Prinzipien:

Regulierung

Wie schon angesprochen, stellt der Staat die oberste Instanz des Gesundheitssystems dar. Innerhalb des staatlichen Rahmens sind die Selbstverwaltung und die Teilnehmer an der Gesundheitsversorgung aufgefordert, konkrete „Spielregeln" für das Gesundheitssystems zu entwickeln und umzusetzen. Insgesamt ist das Ausmaß der staatlichen Regulierung in Deutschland im internationalen Vergleich relativ hoch.

Finanzierung

Das deutsche Gesundheitssystem beruht im Wesentlichen auf eine Finanzierung durch Beiträge der Sozialversicherung. Damit wurde in der Bundesrepublik eine prinzipielle Entscheidung gegen eine Finanzierung von Gesundheitsleistungen aus Steuermitteln (wie zum Beispiel in Großbritannien) oder