Handbuch Medizinische Versorgungszentren: Rechtliche Grundlagen - Unternehmensgründung - wirtschaftliche Rahmenbedingungen

Von Michael Boos, Michael A. Ossege, Anke Harney und Hans-Peter van de Kamp

Medizinische Versorgungszentren (MVZ) ermöglichen Krankenhäusern seit dem GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) 2004, an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen. Über ein Drittel aller MVZ werden heute von Krankenhäusern betrieben, welche am ambulanten Markt mitwirken und ihre stationären Zuweisungen über ein korrespondierendes ambulantes Leistungsangebot sicherstellen können. Patienten erhalten eine Kopplung ambulanter und stationärer Angebote. Ärztliches Personal kann gleichzeitig in einer Krankenhausabteilung und im MVZ beschäftigt werden. MVZ werden aufgrund ihres sektorenübergreifenden Ansatzes die Struktur der ambulanten Versorgung langfristig stärker beeinflussen als jede andere neue Versorgungsform.

Mit diesem Handbuch erhalten Sie einen Überblick über die wesentlichen wirtschaftlichen, rechtlichen und steuerrechtlichen Fragen bei Gründung und Betrieb von MVZ durch Krankenhäuser. Es dient zugleich als Beratungshilfe aus Krankenhausperspektive sowie für Ärzte und MVZ, die mit Krankenhäusern kooperieren.

• Sprache: Deutsch
• Herausgeber: Kohlhammer Verlag
• Erscheinungsdatum: 25. Nov. 2010
• ISBN: 9783170272347

Buchvorschau

Medizinische Versorgungszentren (MVZ) ermöglichen Krankenhäusern seit dem GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) 2004, an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen. Über ein Drittel aller MVZ werden heute von Krankenhäusern betrieben, welche am ambulanten Markt mitwirken und ihre stationären Zuweisungen über ein korrespondierendes ambulantes Leistungsangebot sicherstellen können. Patienten erhalten eine Kopplung ambulanter und stationärer Angebote. Ärztliches Personal kann gleichzeitig in einer Krankenhausabteilung und im MVZ beschäftigt werden. MVZ werden aufgrund ihres sektorenübergreifenden Ansatzes die Struktur der ambulanten Versorgung langfristig stärker beeinflussen als jede andere neue Versorgungsform.

Mit diesem Handbuch erhalten Sie einen Überblick über die wesentlichen wirtschaftlichen, rechtlichen und steuerrechtlichen Fragen bei Gründung und Betrieb von MVZ durch Krankenhäuser. Es dient zugleich als Beratungshilfe aus Krankenhausperspektive sowie für Ärzte und MVZ, die mit Krankenhäusern kooperieren.

Dr. jur. Peter Wigge, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht, führt eine auf Medizinrecht spezialisierte Kanzlei und ist Lehrbeauftragter an der Westfälischen Wilhelms-Universität in Münster.

Gunter Freiherr von Leoprechting, dipl. oec., ist Berater für Unternehmer im Gesundheitswesen, regelmäßiger Fachautor und Referent.

Die Herausgeber und Autoren

Dr. jur. Peter Wigge (Hrsg.)

Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht, führt seit 2001 eine auf Medizinrecht spezialisierte Kanzlei. Er ist daneben als Lehrbeauftragter an der Westfälischen Wilhelms-Universität in Münster tätig.

Gunter von Leoprechting (Hrsg.)

ist Berater für Unternehmer im Gesundheitswesen, regelmäßiger Fachautor und Referent. Er ist vor allem in Umbruchsituationen tätig, wie MVZ-Gründung, Kauf und Verkauf sowie Restrukturierung/Sanierung von Unternehmen.

Michael Boos

war bis Ende August 2010 Rechtsanwalt, Steuerberater und Fachanwalt für Medizinrecht, Gesellschafter bei der Beratungs- und Prüfungsgesellschaft BPG mbH, Wirtschaftsprüfergesellschaft (Münster) sowie geschäftsführender Gesellschafter der BPG Rechtsanwaltsgesellschaft mbH (Münster). Seit Anfang September 2010 ist er Geschäftsführer der St. Clemens Hospitale Sterkrade gemeinnützige GmbH in Oberhausen.

Petra Gabriel

Volkswirtin und Beraterin im Gesundheitswesen mit Fokus auf Erlös-/Kosten-/ Deckungsbeitragsanalysen, Finanzplanungen, Praxisbewertungen, Finanzierungsrechnungen von stationären und ambulanten Gesundheitseinrichtungen.

Anke Harney

Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht, ist in einer auf das Medizinrecht spezialisierten Rechtsanwaltskanzlei tätig. Die Schwerpunkte ihrer anwaltlichen Tätigkeit liegen im Arzneimittel-, Krankenhaus- und Vertragsarztrecht. Auf diesen Rechtsgebieten ist sie regelmäßig als Autorin von Aufsätzen und als Referentin tätig.

Dr. jur. Michael A. Ossege

Rechtsanwalt, ist in einer auf das Medizinrecht spezialisierten Rechtsanwaltskanzlei tätig. Er beschäftigt sich vor allem mit dem Krankenhaus- und dem Vertragsarztrecht und begleitet regelmäßig Gründungen und Umstrukturierungen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ).

Hans-Peter van de Kamp

war langjähriger Geschäftsführer und Berater für Unternehmen im Gesundheitswesen, spezialisiert auf Polikliniken und Medizinische Versorgungszentren.

Peter Wigge

Gunter von Leoprechting (Hrsg.)

Handbuch Medizinische

Versorgungszentren

Rechtliche Grundlagen -

Unternehmensgründung -

wirtschaftliche Rahmenbedingungen

Verlag W. Kohlhammer

Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und für die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

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Es konnten nicht alle Rechteinhaber von Abbildungen ermittelt werden. Sollte dem Verlag gegenüber der Nachweis der Rechteinhaberschaft geführt werden, wird das branchenübliche Honorar nachträglich gezahlt.

1. Auflage 2011

Alle Rechte vorbehalten

© 2011 W. Kohlhammer GmbH Stuttgart

Gesamtherstellung:

W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. KG, Stuttgart

Printed in Germany

978-3-17-019155-6

Inhaltsverzeichnis

Verzeichnis der Abbildungen und Tabellen

Abkürzungen

Vorwort

I Einführung

Peter Wigge

II MVZ als wirtschaftlich strategischer Baustein für ein Krankenhaus

Gunter von Leoprechting und Petra Gabriel

1 Ausgangssituation für Krankenhäuser

1.1 Typen von Krankenhäusern

1.2 Krankenhäuser und ihre Marktsituation

1.2.1 Patienten als Kunden

1.2.2 Zuweiser als Vertriebsmittler

1.3 Rolle der Krankenhäuser in der Wertschöpfungskette

1.4 Rolle des ambulanten akutmedizinischen Sektors

1.4.1 Problemfelder ambulant tätiger Ärzte

1.4.2 Handlungsalternativen für ambulant tätige Ärzte

1.5 Änderungen der Rahmenbedingungen durch das VÄndG und das GKV-WSG seit 2007

1.6 Zwischenfazit

2 Umfeldanalyse in der Zielregion eines Krankenhauses

2.1 Patientenpotenziale

2.2 Kooperationsmodelle

2.2.1 Horizontale Kooperationen

2.2.2 Vertikale Kooperationen

2.3 Verhalten der Zuweiser und Empfehler und Handlungsoptionen

2.3.1 Abhängigkeit vom Zuweiser

2.3.2 Analyse der Zuweiserstruktur

2.3.3 Möglichkeiten der Zuweiserbindung und Beziehungspflege

2.4 Politik der Kostenträger

2.4.1 Budgetverhandlung

2.4.2 Mindestmengen

2.4.3 Leistungen nach § 115b SGB V

2.4.4 Leistungen nach § 116b SGB V

2.4.5 Prüfungen des Medizinischen Dienstes

2.4.6 Einzel- und Rahmenverträge mit Kassenärztlichen Vereinigungen

2.4.7 Integrierte Versorgungsverträge

2.5 Rolle der Krankenhausambulanzen

2.6 Zwischenfazit

3 Handlungsoptionen strategischer Unternehmensentwicklung

3.1 Basisfallwertoptimierung durch Fallsteuerung – Entscheidung über den Eskalationsgrad des Versorgungsangebotes

3.2 Skaleneffekte versus Großsortiment

3.3 Deckungsbeitragsrechnung

3.4 Optimierung nicht-medizinischer Bereiche

3.4.1 Krankenhausapotheke

3.4.2 Labor

3.4.3 Küche

3.4.4 Therapeuten

3.5 Zwischenfazit

4 Geschäftsmodell Krankenhaus-MVZ

4.1 Vorüberlegungen zur Gründung

4.1.1 Typen Medizinischer Versorgungszentren

4.1.2 Markteintritt

4.1.3 Auswahl der tätigen Ärzte

4.1.4 Auswahl des medizinischen Angebotes

4.2 Kundenschnittstellen: Patienten, Ärzte, Krankenkassen, Kassenärztliche Vereinigung, Krankenhäuser und andere

4.2.1 Patientenzielgruppe

4.2.2 Kommunikation und Patientenkontakt

4.2.3 Nutzen- und Leistungserlebnis für den Patienten

4.2.4 Patienten- und Zuweiserbindung

4.2.5 Wechselgefahren bei Zuweisern und Patienten

4.2.6 Zusammenarbeit mit dem Krankenhaus

4.3 Ertragslogik

4.3.1 Struktur der Deckungsbeitragsrechnung

4.3.2 Bilanzstruktur

4.3.3 Cash-Flow-Rechnung

4.3.4 Preisposition

4.3.5 Einkauf, Investitionen und Finanzierung

4.4 Aufbau und Wachstum

4.4.1 Qualitatives und quantitatives Wachstum

4.4.2 Interne und externe Wachstumstreiber und -begrenzer

4.5 Zwischenfazit

5 Statistiken zu Medizinischen Versorgungszentren

6 Ausblick und Prognose

III Rechtliche Rahmenbedingungen bei der Errichtung von MVZ

Peter Wigge, Michael Boos und Michael Ossege

1 Einführung

2 Gesetzgeberische Entwicklung

3 Begriffsdefinition

3.1 Fachübergreifende Einrichtung

3.2 Ärztliche Leitung

3.3 Angestellte Ärzte und Vertragsärzte

3.3.1 MVZ mit Vertragsärzten

3.3.2 MVZ mit angestellten Ärzten

4 Gründereigenschaft

4.1 Einführung

4.2 Leistungserbringereigenschaft

4.3 Trägerschaft von Krankenhäusern

4.3.1 Rechtsgrundlagen für die Leistungserbringereigenschaft

4.3.2 Entstehung der Leistungserbringereigenschaft

4.4 Trägerschaft von Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen

4.4.1 Rechtsgrundlagen für die Leistungserbringereigenschaft

4.4.2 Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen

4.4.3 Versorgungsverträge mit Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen

4.5 Trägerschaft von Pflegeeinrichtungen nach SGB XI

4.6 Trägerschaft von Krankentransportunternehmen

4.6.1 Rechtsgrundlagen für die Leistungserbringereigenschaft

4.6.2 Gesetzgebung der Länder

4.7 Krankenhausapotheken

4.8 Trägerschaft von Managementgesellschaften

4.9 Gründereigenschaft durch mittelbare Beteiligung Dritter

5 Gesellschaftsformen

5.1 Personengesellschaft und Personenhandelsgesellschaft

5.1.1 Gesellschaft bürgerlichen Rechts

5.1.2 Offene Handelsgesellschaft

5.1.3 Kommanditgesellschaft

5.1.4 Bewertung der Personengesellschaften

5.2 Kapitalgesellschaften

5.2.1 Gesellschaft mit beschränkter Haftung

5.2.2 Aktiengesellschaft

5.2.3 Bewertung der Kapitalgesellschaften

6 Zulassungsstatus und -verfahren

6.1 Zulassungsverfahren

6.2 Geltung der Bedarfsplanung

6.3 Rechtsfolgen der Zulassung

6.4 Bürgschaftserklärung als Zulassungsvoraussetzung

6.4.1 Rechtsgrundlage

6.4.2 Anforderungen an die Bürgschaft

6.4.3 Bürgschaftserklärung

6.4.4 Beschränkung der Bürgschaft

6.4.5 Kommunen als Gesellschafter

6.4.6 Universitätskliniken als Gesellschafter

6.4.7 Kirchlich getragene MVZ

6.4.8 Bestimmbarkeit der Hauptverbindlichkeit

6.4.9 Selbstschuldnerisch

6.4.10 Juristische Person des Privatrechts

6.4.11 Zeitlicher Umfang der Haftung aus der Bürgschaftserklärung

6.4.12 Rückwirkung der Bürgschaft

6.4.13 Bankbürgschaft

6.4.14 Gestaltungsfragen der Bürgschaftserklärungen

6.5 Praxissitz und Filialbildung

6.5.1 Zweigpraxen

6.5.2 Ausgelagerte Praxisräume

6.5.3 Zulässigkeit von überörtlichen MVZ

6.6 Geltung des Job-Sharing

6.7 Sonderbedarfszulassung

6.8 Erwerb von Zulassungen und Nachbesetzungsverfahren

6.8.1 Beteiligung von MVZ am Ausschreibungsverfahren

6.8.2 Zulassungsverzicht zugunsten von MVZ

6.8.3 Nachbesetzung von Arztstellen im MVZ

6.8.4 Bedarfsunabhängige Zulassung nach fünf Jahren

6.8.5 Erwerb von Zulassungen

6.9 Zulassungsentziehung und Nachbesetzung der MVZ-Zulassung

6.9.1 Verlust der Gründereigenschaft bei Anstellung

6.9.2 Zulassungsentziehung

6.9.3 Wegfall der Gründungsvoraussetzungen

6.9.4 Nachbesetzung der Zulassung

6.10 Altersgrenzen

7 Der angestellte Arzt

7.1 Genehmigungsvoraussetzungen und -verfahren

7.2 Rechtsfolgen der Anstellung

7.3 Voll- und Teilzeitbeschäftigung

7.4 Beendigung des Anstellungsverhältnisses

7.5 Arbeitsrechtliche Einbindung des angestellten Arztes

7.6 Verhältnis zwischen § 103 Abs. 4a und 4b SGB V

7.7 Inkompatible Tätigkeiten

8 Grundsätze der Leistungserbringung im MVZ

8.1 Persönliche Leistungserbringung

8.2 Personenbezogene Qualifikationsanforderungen

8.3 Arzneimittelversorgung durch die Krankenhausapotheke

9 Zur Vergütung der Leistungen

9.1 Vergütung in der vertragsärztlichen Versorgung

9.1.1 Neues Vergütungssystem durch das GKV-WSG

9.1.2 Regelleistungsvolumina gemäß § 87b SGB V

9.1.3 Berechnung des Regelleistungsvolumen

9.2 Privatärztliche Abrechnung

IV Möglichkeiten zur Erlangung von KV-Zulassungen

Peter Wigge

1 Einbringung einer KV-Zulassung durch einen Vertragsarzt in das MVZ

1.1 Voraussetzungen und Rechtsfolgen der Sitzeinbringung

1.2 Der Praxiskauf

1.3 Inhalt und Ausgestaltung des Praxiskaufvertrages

1.3.1 Kauf einer Einzel- oder Gemeinschaftspraxis

1.3.2 Praxiswertermittlung

1.3.3 Einbindung des Vertragsarztsitzes

1.3.4 Abwicklung der Praxisverträge

1.3.5 Patientenkartei

2 Bewerbung um einen ausgeschriebenen Vertragsarztsitz im Nachbesetzungsverfahren

2.1 Darstellung des Nachbesetzungsverfahrens

2.2 Besonderheiten der Praxisnachfolge bei MVZ

2.3 Praxiskaufpreis

2.4 Risiken des Nachbesetzungsverfahrens

V Kooperationsverträge zwischen MVZ und Krankenhaus

Peter Wigge und Anke Harney

1 Krankenhäuser

1.1 Motivation zum Abschluss von Kooperationsverträgen

1.2 Erbringung von Krankenhausleistungen durch das MVZ

1.3 Ort der Leistungserbringung

1.4 Zuweisungs- und Zuwendungsverbote

2 Apotheken

VI Rechtliche Fragen bei Errichtung und Betrieb eines MVZ aus Sicht des Krankenhauses

Peter Wigge

1 Auswirkungen auf die Chefarzt- und Krankenhausermächtigungen, Hochschulambulanzen

2 Vereinbarkeit mit Nebentätigkeitsgenehmigungen in Chefarztverträgen

3 Vereinbarkeit mit bestehenden Kooperationsverträgen niedergelassener Ärzte am Krankenhaus

4 Honorarminderungspflicht

5 Rückforderung von Fördermitteln

6 Verhältnis zwischen MVZ und § 116b SGB V

7 Außendarstellung und Werbung

VII Steuerrechtliche Beurteilung von Krankenhaus-MVZ

Michael Boos

1 Einführung zum Steuerrecht

1.1 Besteuerung von Personengesellschaften und deren Gesellschafter

1.1.1 Einkommensteuer

1.1.2 Verfahrensrecht

1.2 Personengesellschaft als Steuersubjekt

1.2.1 Gewerbesteuer

1.2.2 Umsatzsteuer

1.3 Besteuerung von Kapitalgesellschaften und deren Anteilseigner

1.3.1 Körperschaftsteuer

1.3.2 Gewerbesteuer

1.3.3 Umsatzsteuer

1.4 Besteuerung der Anteilseigner einer Kapitalgesellschaft

1.5 Solidaritätszuschlag

1.6 Steuerliche Organschaften

1.6.1 Ertragsteuerliche Organschaft

1.6.2 Körperschaftsteuerliche Organschaft

1.6.3 Gewerbesteuerliche Organschaft

1.6.4 Umsatzsteuerliche Organschaft

1.7 Zusammenfassung

2 Steuerliche Besonderheiten bei MVZ in Trägerschaft von Krankenhäusern

2.1 MVZ in alleiniger Trägerschaft eines Krankenhausträgers

2.1.1 Rechtlich verselbständigt

2.1.2 Rechtlich unselbständig

2.1.3 Steuerliche und bilanzielle Problemstellungen beim Kauf von Arztpraxen

2.2 MVZ in gemeinsamer Trägerschaft eines Krankenhausträgers und von Vertragsärzten und/oder anderen zugelassenen Leistungserbringern

2.2.1 In der Rechtsform einer GmbH

2.2.2 In der Rechtsform einer Personengesellschaft

2.3 Einbringung von vertragsärztlichen Praxen bzw. Anteilen an vertragsärztlichen Gemeinschaftspraxen in Gesellschaften

2.3.1 Einbringung in Kapitalgesellschaften

2.3.2 Einbringung in Personengesellschaften

3 Umsatzsteuerliche Beurteilung der Leistungen von MVZ

3.1 Einführung

3.2 Besonderheiten

VIII Fallbeispiel

Hans-Peter van de Kamp

Ausblick

Peter Wigge und Gunter von Leoprechting

Literaturverzeichnis

Register

Verzeichnis der Abbildungen und Tabellen

Abbildungen

Tabellen

Abkürzungen

Vorwort

Das Medizinische Versorgungszentrum (MVZ) stellt für Krankenhäuser, seit dem Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) von 2004, eine rechtlich zulässige Organisationsform dar, um neben niedergelassenen Ärzten und Psychotherapeuten regelhaft an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen. Aufgrund der Tatsache, dass Krankenhäuser primär der stationären Versorgung dienen und sich darüber hinaus anderer Organisationsformen als Vertragsärzte bedienen, bedarf die Tätigkeit von MVZ, die von Krankenhausträgern gegründet werden, einer Abgrenzung zu anderen ambulanten Teilnahmeformen (§§ 115a bis 120 SGB V) und der Anpassung des Krankenhauses an die vertragsarztrechtlichen Vorgaben.

Mit diesem Handbuch soll Ihnen ein Überblick über die wesentlichen wirtschaftlichen und rechtlichen Fragen gegeben werden, die im Zusammenhang mit der Gründung und dem Betrieb von MVZ durch Krankenhäuser stehen. Die für andere Leistungserbringer, wie insbesondere Ärzte, interessierenden Fragen, werden daher naturgemäß nicht oder nur am Rande angesprochen. Auch ist festzustellen, dass die rechtlichen und wirtschaftlichen Rahmenbedingungen und damit die mit MVZ zusammenhängenden Fragen so umfangreich sind, dass hier nicht sämtliche Bereiche vorgestellt werden können. Mit diesem Handbuch sollen Sie nachvollziehen können, welche Fragen vor allem für Krankenhäuser in diesem Bereich wichtig sind. Deshalb werden krankenhausrelevante Themen wie z. B. die Bürgschaftsbeibringung relativ ausführlich dargestellt.

Das Werk ist ein Gemeinschaftswerk, für deren Zustandekommen die Herausgeber sich vor allem bei den Co-Autoren bedanken, ebenso dem Verlag und – nicht zuletzt – unterstützenden Mitarbeitern der Rechtsanwaltskanzlei Wigge, sowie der Leo-Impact Consulting GmbH. Den Lesern wünschen wir interessante Erkenntnisse und möglichst viele Schlussfolgerungen für die eigene, praktische wie auch theoretische Arbeit mit MVZ und Krankenhäusern.

I Einführung

Peter Wigge

Der Gesundheitsmarkt ist seit vielen Jahren gesetzlichen Veränderungen unterworfen. Sie dienen in erster Linie der Erhaltung der Beitragsstabilität und damit der Kostenbegrenzung für medizinische Versorgung und Leistungen. Insbesondere seit 2004 hat der Gesetzgeber mit einer Fülle von neuen Regelungen innovative Strukturierungsmaßnahmen entworfen und den Leistungserbringern zur Umsetzung überlassen. Mit dem Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetz (GMG)¹ am 01.01.2004 sind insbesondere in der ambulanten, d. h. vertragsärztlichen Versorgung die Grundlagen für veränderte Versorgungsstrukturen durch die Einführung so genannter „Medizinischer Versorgungszentren" (MVZ) geschaffen worden. Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG)² sowie das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG)³ haben insbesondere in den beiden letzten Jahren erhebliche Veränderungen der Versorgungsstrukturen ermöglicht.

Von Politik und Krankenkassen wird wiederholt die sektorale Trennung von Gesundheitsleistungen als ein wesentlicher Faktor für Ineffizienz und damit Kostensteigerungen im Gesundheitswesen definiert. Auch wenn das GMG von 2004 nicht die radikalen Strukturänderungen hervorgebracht hat, wie zunächst angenommen, kann es heute als ein Schritt in die richtige Richtung beurteilt werden. Aus ökonomischer Sicht muss von jedem Leistungserbringer die Frage beantwortet werden, was bereits heute getan werden kann, um für die Zukunft wettbewerbsfähig zu bleiben.

Als neue Versorgungsform in der vertragsärztlichen Versorgung haben sich seit dem GMG von 2004 insbesondere MVZ etabliert. Nach aktuellen Zahlen der KBV wurden seitdem über 1.000 MVZ bundesweit gegründet. Mehr als 6.500 Ärzte und Ärztinnen haben sich seither dafür entschieden, ihre Patienten gemeinsam „unter dem Dach" eines MVZ zu versorgen (vgl. Tab. 1).

Die Anzahl der MVZ-Niederlassungen insgesamt⁴ und auch die Anzahl der MVZ, bei denen ein Krankenhaus als Träger beteiligt ist⁵, steigen stetig. Durchschnittlich werden 70 MVZ pro Quartal in Deutschland neu zugelassen.

Rückblickend auf sechs Jahre, in denen MVZ in Deutschland gegründet worden sind, insbesondere durch Krankenhäuser und andere nichtärztliche Leistungserbringer, ist festzustellen, dass dem Erwerb von Zulassungen und der Komposition verschiedener Fachbereiche eine Kernbedeutung bei einer MVZ-Gründung zukommt. Krankenhäuser haben zu Beginn der MVZ-Gründungen in den wenigsten Fällen gezielt eine medizinische Ausrichtung konsequent verfolgt, sondern danach gehandelt, welche Fachbereiche nicht der Bedarfsplanung unterliegen (z. B. Nuklearmedizin, Strahlentherapie, Neurochirurgie) oder welche Ärzte ihre Praxen zu günstigen Konditionen zum Verkauf anbieten. Dies führte zwar zu MVZ-Gründungen, nicht aber mit dem Ziel, über ein „Themen-MVZ ein ambulantes Kompetenzzentrum in Kooperation mit einer stationären Einheit zu einem bestimmten Indikationsbereich zu gestalten. Das auch durch das VÄndG nicht abgeschaffte Erfordernis der „fachübergreifenden Einrichtung nach § 95 Abs. 1 SGB V stellt, unter den Bedingungen der Bedarfsplanung, ein elementares Gründungshindernis dar und erschwert eindeutig sinnvolle Fächerkombinationen und damit die notwendige Fachkompetenz in einem MVZ.

Tabelle 1: Gesamtkennzahlen von MVZ im 4. Quartal 2009 (Quelle: KBV, Medizinische Versorgungszentren – aktueller Entwicklungsstand, 31.12.2009)

Gesundheitspolitisch ist davon auszugehen, dass in den Verhandlungen zwischen Leistungsanbietern und Krankenkassen zukünftig die Pauschalvergütung für den Behandlungsfall im Vordergrund stehen wird. Schon heute hat die Politik fünf chronische Krankheitsbilder identifiziert, die für 80 % der Kosten verantwortlich sind. Hierzu zählen: Brustkrebs, chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen, Asthma bronchiale, Diabetes Mellitus, koronare Herzerkrankungen. Die Versorgung dieser Patienten soll nach dem Wunsch der Krankenkassen möglichst über so genannte Disease-Management-Programme (DMP) nach definierten Leitlinien erfolgen, einerseits um die Qualität der Behandlung zu sichern und andererseits um deren Kosten zu fixieren. In der Planung und den Überlegungen zur strategischen Ausrichtung eines MVZ kommt der Akquisition entsprechender Zulassungen somit eine Hauptbedeutung zu.

MVZ können von jedem Leistungserbringer, der gemäß § 95 Abs. 1 SGB V aufgrund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung der Versicherten teilnimmt, gegründet werden. Gründer eines MVZ dürfen daher abschließend per gesetzlicher Anordnung nur Leistungserbringer im Sinne des vierten Kapitels des SGB V sein. Für alle anderen Akteure im Gesundheitswesen, denen kein Leistungserbringerstatus zukommt, stellt sich daher die Frage, ob und wie sie sich an der Gründung eines MVZ unmittelbar oder mittelbar in rechtlich zulässiger Form beteiligen können. Dies gilt auch für die gesetzlichen Krankenkassen. Krankenkassen können als Kostenträger grundsätzlich kein MVZ gründen. Eine Ausnahme gilt nach § 140 Abs. 1 Satz 2 SGB V nur für den Fall von so genannten Eigeneinrichtungen, die seit dem 01.01.1989 bestehen. Derartige Eigeneinrichtungen genießen Bestandsschutz und können kraft ausdrücklicher gesetzlicher Ermächtigung auch Gründer von medizinischen Versorgungszentren nach § 95 Abs. 1 sein.

Aufgrund der Möglichkeit, dass Krankenhäuser Gründer eines MVZ sein und dieses auch langfristig betreiben können, haben zahlreiche stationäre Einrichtungen in der Gründung eines MVZ die ideale Möglichkeit gesehen, ihre stationären Zuweisungen über ein korrespondierendes ambulantes Leistungsangebot sicherzustellen. Mit dieser Zielrichtung können MVZ ein effektives und für Patienten praktisches Modell für eine Koppelung ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung darstellen. Damit werden MVZ die Struktur der ambulanten Versorgung langfristig stärker beeinflussen als jede andere neue Versorgungsform im SGB V.

MVZ firmieren nahezu ausschließlich in Form einer GmbH oder GbR. Vertragsarzt-MVZ werden vornehmlich als GbR gegründet (72,2 %). MVZ in Krankenhausträgerschaft werden vorrangig als GmbH gegründet (81,6 %). Die Gruppe der anderen Rechtsformen umfasst unter anderem Partnerschaftsgesellschaft, gGmbH und GmbH & Co KG. Innerhalb der Gruppe der Krankenhaus-MVZ sind die verschiedenen Träger unterschiedlich stark beteiligt. Bislang wird der größere Teil der MVZ von Krankenhäusern in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft betrieben (44,0 %). Private (27,0 %) und freigemeinnützige Träger (26,0 %) engagieren sich in diesem Bereich mit etwa gleich großen Anteilen (Abb. 1).⁶

Abbildung 1: Rechtsformwahl bei MVZ (Quelle: KBV, Entwicklung der Medizinischen Versorgungszentren, 2009)

Geht es nach dem Willen der Politik und der Krankenkassen, soll ein Arzt nicht mehr nur Arzt sein, sondern muss neben seiner fachlichen Kompetenz auch noch die betriebswirtschaftliche Seite, Marketing, Management und vieles mehr beherrschen, um sich in einem Wettbewerb der Systeme zukünftig zu behaupten. Viele Bestrebungen sind von der Ärzteschaft wahrgenommen worden, um diesem Bild zu entsprechen. Ärzte schließen sich zu orts- und fachübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaften zusammen und nutzen heute die Möglichkeiten, die der Gesetzgeber vorgegeben hat.

Viele Ärzte sehen sich allerdings mit den Herausforderungen zur Neustrukturierung ihrer Berufsausübung überfordert und ziehen daher die Möglichkeit vor, in einem Medizinischen Versorgungszentrum gemeinsam mit anderen Fachrichtungen ihre ärztliche Tätigkeit auszuüben. In einem solchen Zentrum sind durchschnittlich fünf Ärzte tätig. Somit erreicht der gesamte Verwaltungsaufwand einer solchen Einrichtung das Vielfache einer Einzelpraxis. Als mittelständige Unternehmen im Gesundheitsmarkt erfordert die erfolgreiche Führung eines solchen Zentrums eine Vielzahl von Tätigkeiten, mit denen ein niedergelassener Arzt bislang nicht konfrontiert war. Zu nennen sind an dieser Stelle Aufgabenbereiche wie Finanzierungsentscheidungen im Millionenbereich, Controlling, Personalmanagement, Marketing u. ä. Vertragsärzte als Gründer von MVZ werden in solchen Einrichtungen nach wie vor Managementfunktion ausüben. Ärzte, die diesen Bereich abgeben wollen, werden bevorzugt als angestellte Ärzte tätig.

Krankenhäuser und andere nichtärztliche Leistungserbringer als Gründer von MVZ, werden eher auf die Beteiligung von Vertragsärzten als Gesellschafter eines MVZ verzichten und Gründung und Betrieb ausschließlich mit angestellten Ärzten betreiben. Hier stellt das sektoral geprägte Denken und Handeln der Beteiligten nach wie vor eine große Hürde dar, die es verhindert, zu einer erfolgreichen Kooperation zu kommen. MVZ arbeiten überwiegend mit „angestellten Ärzten oder aber mit „Vertragsärzten und angestellten Ärzten. MVZ-Gründer entscheiden sich deutlich weniger dafür, ihr MVZ ausschließlich mit Vertragsärzten zu betreiben (Abb. 2).

Der Trend, dass MVZ ausschließlich mit Vertragsärzten betrieben werden, bewegt sich auf einem stabilen Niveau und zeigt keine Entwicklung. Dies spricht dafür, dass zahlreiche fachübergreifende Gemeinschaftspraxen von ihren Gesellschaftern in ein MVZ umgewandelt wurden. Diese nutzen aber nicht die Möglichkeit der Anstellung von Ärzten. Diese Entwicklung zeigt ab 2007 keinerlei Dynamik. Im Gegensatz dazu zeigt der Betrieb von MVZ ausschließlich mit angestellten Ärzten die stärkste Dynamik. Im Zeitraum Januar 2006 bis Januar 2008 hat sich die Anzahl nahezu versechsfacht. Als Gründer sind in erster Linie Krankenhäuser zu nennen, die diese MVZ überwiegend als GmbH gründen und mit erworbenen Zulassungen abgabewilliger Vertragsärzte füllen.

Im Ergebnis ist festzuhalten, dass durch die Änderungen im Vertragsarztrecht einerseits neue Gestaltungsmöglichkeiten in der vertragsärztlichen Berufsausübung ermöglicht werden, andererseits durch unternehmerisch denkende Leistungserbringer sich der Wettbewerb im ambulanten Sektor weiter verschärfen wird. Die klassische Einzelpraxis gerät daher zunehmend unter wirtschaftlichen Druck und kooperative Versorgungsformen – wie beispielsweise Gemeinschaftspraxen oder MVZ – werden weiter an Gewicht gewinnen. Die durchschnittliche Anzahl der heute in einem MVZ tätigen Ärzte beträgt im Falle des Betriebes durch ein Krankenhaus 4,5 Ärzte, Tendenz steigend.

Abbildung 2: Art der ärztlichen Berufsausübung im MVZ (Quelle: KBV, Entwicklung der Medizinischen Versorgungszentren, 2009)

MVZ können von allen Leistungserbringern gegründet werden, die unter § 95 Abs. 1 SGB V subsumiert werden können. Hierzu zählen nach Darstellung der KBV⁷ insbesondere folgende Berufsgruppen und Gesundheitseinrichtungen:

Vertragsärzte,

Vertragspsychotherapeuten,

Einrichtungen nach § 311 SGB V,

zugelassene Krankenhäuser,

Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen,

Heilmittelerbringer,

Hilfsmittelerbringer,

Apotheker,

Leistungserbringer zur Versorgung mit häuslicher Krankenpflege, mit Soziotherapie und mit sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen gemäß §§ 132a Abs. 2, 132b, 132c Abs. 1 SGB V,

Vertragszahnärzte,

ermächtigte Zahnärzte,

ermächtigte andere Ärzte und Psychotherapeuten,

ermächtigte Krankenhausärzte,

ermächtigte Ärzte und Einrichtungen auf der Grundlage der Bundesmantelverträge,

ermächtigte Hochschulambulanzen, psychiatrische Institutsambulanzen, sozialpädiatrische Zentren und Einrichtungen der Behindertenhilfe gemäß §§ 117, 118, 119 und 119a SGB V.

Wer ein MVZ gründet, wird damit stets „seine Interessen verfolgen. Im Falle von Ärzten ist dies die Positionierung in einem Wettbewerb, der zunehmend von konkurrierenden Leistungsangeboten dominiert wird. Im Falle eines Krankenhauses steht im Vordergrund die Auslastung des stationären Sektors, beispielsweise durch Verzahnung über ein MVZ. Das Ziel der Absatzsicherung bedingt allerdings die Expansion einer regionalen Einheit, die Entwicklung einer „Marke und die überregionale Etablierung und Steuerung entsprechender Facharztzentren.

1 Vom 14.11.2003, BGBl. I, S. 2190.

2 Vom 26.03.2007, BGBl. I, S. 378.

3 Vom 22.12.2006, BGBl. I, S. 3439.

4 1347 MVZ insgesamt (Stand 31.03.2009, Quelle: KBV).

5 485 MVZ in Krankenhausträgerschaft (Stand 31.03.2009, Quelle: KBV).

6 KBV, MVZ-Survey 2008 – Die strategische Positionierung Medizinischer Versorgungszentren, 2008, 16.

7 Kassenärztliche Bundesvereinigung, Medizinische Versorgungszentren – Sieben Bausteine für die erfolgreiche Gründung und den Betrieb eines MVZ, 2006.

II MVZ als wirtschaftlich strategischer Baustein für ein Krankenhaus

Gunter von Leoprechting und Petra Gabriel

Für Krankenhäuser öffneten sich in der Vergangenheit nur langsam und zunächst eingeschränkt Chancen, in der ambulanten Versorgung tätig zu werden – bis zum Jahr 2004, einer eigentlichen Zeitenwende für Krankenhäuser.

Grundlage für die Beteiligung von Krankenhäusern an der Gründung von MVZ ist die Verabschiedung des Gesetzes zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GMG). Es trat zum 01.01.2004 in Kraft und erneuert in Teilen das Sozialgesetzbuch V, welches die gesetzliche Krankenversicherung insgesamt regelt. Krankenhäuser können seitdem unmittelbar und regelmäßig im Wirkungsbereich niedergelassener Ärzte gesetzlich und privat krankenversicherte Personen ambulant versorgen.

Vor dem Hintergrund derzeitiger externer Einflüsse wie der Umstellung auf das Fallpauschalensystem oder der Kostenbelastung durch Änderungen in den ärztlichen Arbeitszeitregelungen wurde angenommen, dass Krankenhäuser diese Chance für ein neues Geschäftsfeld nutzen würden. Dies bestätigte sich teilweise in Befragungen durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung, bei denen die Beteiligung an einem MVZ als wichtigstes künftiges Betätigungsfeld genannt wurde. Die aktuellste Statistik zur Trägerschaft von Medizinischen Versorgungszentren zeigt jedoch, dass der Anteil von Kliniken bislang erst bei etwas über 38 % liegt, mit dem deutlichsten Wachstum in den Jahren 2007 und 2008.

Die Herausforderungen, die mit der Etablierung eines MVZ einhergehen, wie auch die oftmals nur Experten offensichtlichen Chancen für Krankenhäuser stellt dieses Werk vor. Hierzu werden in den ersten drei Kapiteln das stationäre Umfeld und seine wichtigsten Handlungsfelder diskutiert. Denn die Analyse der vorhandenen Geschäftsfelder bildet die Grundlage für den Einstieg/die Ausweitung in das ambulante Geschäft mit Hilfe von Medizinischen Versorgungszentren.

1 Ausgangssituation für Krankenhäuser

Das deutsche Gesundheitswesen unterteilt sich traditionell in vier Versorgungsbereiche, unterschieden durch ihre Intensität und den Zeitpunkt der Behandlung (Tab. 2).

Insgesamt existieren in Deutschland ca. 2.080 Krankenhäuser, ca. 1.200 Reha-Einrichtungen, ca. 11.000 Pflegeheime, ca. 11.500 ambulante Pflegedienste sowie ca. 138.000 ambulant tätige Ärzte.⁸ Die vier Versorgungsbereiche existierten lange Zeit streng voneinander getrennt mit eigener Gesetzeslage, Vergütungs- und Organisationsstrukturen. Diese strikte Trennung begann in den vergangenen Jahren aufgrund der vielfältigen Herausforderungen im Gesundheitswesen zu bröckeln. Stark wachsende Gesundheitskosten, Defizite in der Versorgung, Überalterung der Bevölkerung, (teilweiser) Nachwuchsmangel in der Ärzteschaft bei stark gestiegener Ärztenachfrage sind Anlässe für Regierung und die gesetzlichen Krankenversicherer, neue Voraussetzungen für den Betrieb von Krankenhäusern zu schaffen. Die bisherigen Öffnungen für Kliniken, auch ambulant tätig zu werden, boten bislang wenig originäres Geschäft mit den Ausnahmen Psychiatrische Institutsambulanzen (PIA) und Polikliniken. Inzwischen zeichnen sich unterschiedliche neue Geschäftsfelder ab (vgl. Abb. 3), darunter die MVZ, welche in Kapitel 4 dargestellt werden. Nur in Ansätzen berührt dieses Werk auch weitere neue Geschäftsideen: Sofern diese eine interessante Ergänzung in Zusammenarbeit mit einem MVZ darstellen, finden sie in diesem Buch Erwähnung.

Tabelle 2: Versorgungsbereiche in Deutschland

Vor der Etablierung eines MVZ sollte sich eine Klinik ihre aktuelle Geschäftssituation und ihren stationären wie ambulanten Wettbewerb verdeutlicht haben. Daher behandelt das erste Kapitel folgende Punkte:

die Typen von Kliniken,

Kliniken und ihre Marktsituation,

Kliniken und ihre Rolle in der Wertschöpfungskette,

Kliniken und ihre Herausforderungen aufgrund der Konzentration ambulanter akutmedizinischer Angebote und

allgemein die Änderungen der Rahmenbedingungen durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG).

Abbildung 3: Betätigungsfelder von Kliniken bei gesetzlich Versicherten (Quelle: SGB V)

1.1 Typen von Krankenhäusern

Deutsche Kliniken unterscheiden sich grundsätzlich in ihrer Zuordnung zu einer Versorgungsstufe. Diese werden anhand des fachlichen Angebotes und der medizinisch-technischen Ausstattung einer Klinik definiert. Je breiter angelegt und zugleich komplexer das Leistungsangebot, desto höher ist die Einordnung in eine Versorgungsstufe. Die jeweiligen Krankenhausplanungen der Bundesländer definieren die einzelnen Stufen, dabei kann es zu Abweichungen in kleineren Details zwischen den Länderdefinitionen kommen. Die Trägerschaft, die Art der Zulassung sowie die Förderung bilden weitere Kriterien der Einordnung von Kliniken, sie sind jedoch im Zusammenhang mit der Gründung von Medizinischen Versorgungszentren von geringer Bedeutung. Abbildung 4 gibt zur Kategorisierung einen Überblick.

In Deutschland wurden im Jahr 2008 rund 17,5 Mio. Fälle vollstationär behandelt. Bei einer Gesamtausstattung von rund 507.000 Betten entspricht dies einer Auslastung von etwa 77 %, die mittlere Verweildauer lag bei 8,1 Tagen. Die Tendenz aller Zahlen, mit Ausnahme der Fälle, ist dabei seit vielen Jahren sinkend. Im Mittel verfügt eine Klinik über etwa 245 Betten und versorgt 8.200 Fälle pro Jahr. Dies entspräche einem Haus der Grund- und Regelversorgung. Die Bandbreite der Kliniken variiert jedoch zwischen wenigen Dutzend bis zu über 2.000 Betten und die vollstationären Fälle zwischen einigen Hundert und über 70.000 pro Jahr.

Abbildung 4: Kategorisierung von Krankenhäusern (Datenquelle: Destatis, Gesundheit: Grunddaten der Krankenhäuser, 2007, S. 8)

Deutschlandweit finden sich rund 56 % kleine Einrichtungen (bis 199 Betten) und 32 % mittlere (200 bis 499 Betten). Die restlichen 12 % entfallen auf große Häuser (500 und mehr Betten), darunter 34 Universitätskliniken. Diese decken gemäß Versorgungsauftrag neben hochspezialisierten Behandlungsfeldern zusätzlich die medizinische Forschung und Lehre ab. In Bezug auf die Trägerschaft befinden sich im Mittel 33 % in öffentlicher, 38 % in freigemeinnütziger und 29 % in privater Hand. Diese Verteilung unterscheidet sich jedoch sehr stark in Abhängigkeit vom Bundesland.⁹ Analog zur Definition der Versorgungsstufen von Krankenhäusern existieren als häufigste Fachrichtung (Anzahl je Fachabteilung) die Innere Medizin, die Chirurgie sowie die Gynäkologie/Geburtshilfe (vgl. Tab. 3). Bei der Bettenanzahl pro Fachrichtung wandelt sich das Bild etwas, die Innere führt hierbei vor der Psychiatrie, der Chirurgie und der Orthopädie.

Tabelle 3: Anzahl aller Fachrichtungen in Allgemeinen Krankenhäusern (Datenquelle: Destatis, Gesundheit: Grunddaten der Krankenhäuser, 2007, S. 29)

Die wichtigsten Behandlungsfelder und damit Erkrankungsgruppen der Kliniken betreffen zusammengefasst die Krankheiten des Kreislaufsystems (I), Krankheiten der Atmungsorgane (J), Krankheiten der Verdauungsorgane (K), Verletzungen und Vergiftungen (S) und Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen (Z). Der Buchstabe in Klammern gibt jeweils die ICD-10-Gliederungsgruppe an. Tabelle 4 zeigt die 20 häufigsten Hauptdiagnosen stationärer Patienten im Jahr 2007:

Tabelle 4: Die zwanzig häufigsten Hauptdiagnosen der aus dem Krankenhaus entlassenen vollstationären Patienten 2007 (Datenquelle: Destatis, Fachserie 12, Reihe 6.2.1, 2007, S. 33ff.)