Corona-Maßnahmen - Nutzen, Risiken und Folgen

Von Günter Kampf

Zahlreiche Maßnahmen wurden im Rahmen der COVID-19-Pandemie in Deutschland verhängt. In diesem Sachbuch wird beschrieben, in welchen Körpersekreten infektiöses SARS-Coronavirus-2 nachweisbar ist, welche Erkenntnisse zu Übertragungswegen vorliegen und welche Menschen bzw. Berufsgruppen besonders gefährdet sind. Es werden Maßnahmen wie das Anlegen einer Mund-Nasen-Bedeckung, das Abstand halten, die Desinfektion von Flächen, der Lockdown sowie die Impfung auf wissenschaftlicher Basis bewertet. Wie gut können durch sie die Übertragung des SARS-CoV-2 verhindert werden? Welche Risiken sind mit ihnen assoziiert und welche gesundheitlichen und gesellschaftlichen Folgen können sie haben? Anhand von typischen Lebenssituationen wie dem Einkaufen wird erläutert, wie wahrscheinlich eine Übertragung zwischen Menschen ist und welche Faktoren die Übertragung begünstigen. Der Autor kommt zu dem Schluss, dass nicht von jeder Maßnahme ein Gesundheitsnutzen zu erwarten ist. Im Gegenteil: einige von ihnen können sogar mit relevanten Risiken und gravierenden gesundheitlichen Folgen verbunden sein.

• Sprache: Deutsch
• Herausgeber: tredition
• Erscheinungsdatum: 5. Feb. 2021
• ISBN: 9783347248205

Günter Kampf

Günter Kampf ist selbstständiger Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin in Hamburg sowie seit 2009 außerplanmäßiger Professor für Hygiene und Umweltmedizin an der Universität Greifswald. Er hat mehr als 230 wissenschaftliche Veröffentlichungen in meist internationalen Fachzeitschriften, 44 Buchkapitel sowie fünf Fachbücher veröffentlicht. Die bisherigen wissenschaftlichen Themenschwerpunkte sind verschiedene Aspekte der Händehygiene, Flächendesinfektion sowie die Resistenzbildung gegenüber Wirkstoffen in Desinfektionsmitteln. Eine Übersicht findet sich unter: https://www.researchgate.net/profile/Guenter_Kampf.

Buchvorschau

1. Einleitung

In der aktuellen Coronavirus-Pandemie sind manche Einschränkungen für viele Menschen schwer zu ertragen. Dazu zählen die erschwerten oder verbotenen persönlichen Begegnungen mit Familienangehörigen wie der betagten, eventuell dementen Mutter im Pflegeheim oder mit guten Freunden. Das betrifft die Schließung von Schulen und Kitas mit allen Konsequenzen für die Eltern und Kinder (Homeschooling). Es betrifft die Schließung von Sportstätten, Kulturstätten und Restaurants mit allen Folgen für die Inhaber und Angestellten. Das Verbot touristischer Reisen mit der Folge fehlender Erholung für die Reisenden und erheblicher Umsatzrückgänge für die Hotels und Pensionen ist eine weitere Einschränkung, verbunden mit drohender Arbeitslosigkeit für die Mitarbeiter in dieser Branche. Für viele Menschen sind die Einsamkeit, das fehlende Umarmen und Berühren von Personen des näheren Umfelds zu einem großen Problem geworden. Auch der teils stark gestiegene Aufwand, den Alltag zu organisieren, die Unplanbarkeit der nächsten Wochen, die eingeschränkten Erholungsmöglichkeiten sowie die zunehmende Sorge vor den wirtschaftlichen Folgen dieser politischen Entscheidungen wurden zu einer immer stärkeren emotionalen Belastung. Viele der vom Bürger erlebten Einschränkungen werden von Behörden wie dem Robert Koch-Institut (RKI), Wissenschaftlern oder Fachgesellschaften empfohlen. Teilweise werden sie zusätzlich auf politischer Ebene ohne parlamentarische Debatte in Form von Allgemeinverfügungen beschlossen (Bundes- oder Landesebene) und sind in der Folge von den Bürgern umzusetzen. Wer die Umsetzung absichtlich oder unabsichtlich missachtet, kann mit einem Bußgeld bestraft werden [2], im Lebensmittelladen eventuell mit einem Hausverbot versehen oder im Nahverkehr zum Verlassen des Zuges oder Busses aufgefordert werden. Teilweise werden die einzelnen Maßnahmen von Einzelhändlern ohne amtliche Vorgabe implementiert, vermutlich um den Kunden ein sicheres Gefühl zu geben. Das offizielle Ziel der oft als „alternativlos" beschriebenen Maßnahmen ist, das COVID-19-Infektionsgeschehen unter Kontrolle zu bringen.

Die Kernfrage müsste jedoch lauten: Wie viele Übertragungen lassen sich durch die jeweilige Maßnahme tatsächlich vermeiden, und welche Risiken und Folgen sind möglicherweise mit der Maßnahme assoziiert?

Die wissenschaftliche Nutzen-Risiko-Bewertung ist ein übliches Verfahren zur Bewertung von Arzneimitteln. Dabei hat man zunächst einen Nutzen wissenschaftlich zu belegen, der mit den ebenfalls wissenschaftlich beschriebenen Risiken in einem vertretbaren Verhältnis zu stehen hat. Eine derartige vergleichende Bewertung wurde 2016 in den USA vorgenommen. Bis dahin war es üblich, antimikrobielle Seifen in Haushalten zu verwenden [3]. Zahlreiche Wirkstoffe wie beispielsweise Triclosan, ein Abkömmling des Phenols, wurden für viele Jahre von der Zulassungsbehörde FDA als Wirkstoff in Haushaltsseifen als grundsätzlich wirksam und sicher eingestuft. Insbesondere zu Triclosan häuften sich jedoch die Erkenntnisse, dass die Substanz in der Umwelt schwer abbaubar ist und sogar Antibiotikaresistenzen auslösen kann. Deshalb forderte die Zulassungsbehörde von den Herstellern, den Nutzen des Wirkstoffs in Flüssigseifen nachzuweisen. Dieser Nutzen kann einerseits im Reagenzglas nachgewiesen werden, in dem das Ausmaß der Abtötung von Bakterienzellen in einer definierten Einwirkzeit bestimmt wird (antimikrobielle Wirkung). Die Behörde verlangte jedoch, dass ein Gesundheitsnutzen für den Anwender nachgewiesen sein muss, d. h. dass bei Anwendung einer Triclosan-haltigen Seife zum Waschen der Hände weniger Infektionen auftreten im Vergleich zum Waschen der Hände mit einfacher Seife. Dieser Gesundheitsnutzen konnte jedoch von keinem Hersteller glaubhaft belegt werden. Gleichzeitig zeigten sich immer mehr mögliche Risiken von Triclosan. Die gesamthafte Betrachtung führte zu der Erkenntnis, dass es für Triclosan und die anderen Substanzen in Flüssigseifen keinen nachgewiesenen gesundheitlichen Nutzen gab, dafür aber einige relevante Risiken, so dass seitdem insgesamt 19 Substanzen nicht mehr in Flüssigseifen angewendet werden dürfen [4]. In der Wissenschaft wurde diese Entscheidung ausdrücklich begrüßt, insbesondere wegen der mit Triclosan immer häufiger assoziierten Antibiotikaresistenzen [5].

In einem Bund-Länder-Gespräch am 17. April 2020 wurde als Maßgabe der Entscheidungen mitgeteilt, dass „in dieser schwierigen Situation der Schutz der Gesundheit der Menschen Vorrang haben muss" [6]. Bundesfinanzminister Olaf Scholz warf den Befeuerern der Debatte um Lockerungen Zynismus vor. Die Maßnahmen gäbe es, um Leben zu retten. Es sei aus seiner Sicht zynisch, darüber zu diskutieren, dass gesundheitliche Fragen hinten anstehen und wirtschaftliche Fragen vorangehen sollten, sagte er im Bericht aus Berlin in der ARD [7]. Selbst wenn die von der Politik beschlossenen Maßnahmen tatsächlich das Ziel haben, Leben zu retten, bleiben sie aus wissenschaftlicher Sicht teilweise umstritten. Sollten einige der Maßnahmen nach heutiger Kenntnis wenig oder nicht geeignet sein, Leben zu retten, wäre es dann nicht zynisch, diese Maßnahmen weiterhin anzuordnen und ihre gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Folgen einfach in Kauf zu nehmen?

Darüber hinaus werden von offizieller Seite die gesundheitlichen Folgen der Maßnahmen für Teile der Bevölkerung nicht in einer (aus meiner Sicht notwendigen) sorgfältigen und kritischen Abwägung betrachtet. Gesundheitliche Schäden als unmittelbare Folge politischer Entscheidungen werden vermehrt sichtbar, doch spielen diese bei den Entscheidern und der Mehrzahl der Medien höchstens eine untergeordnete Rolle. Menschen, die unter den Folgen von Maßnahmen gesundheitlich leiden, haben in der aktuellen gesundheitspolitischen Debatte keine Lobby. Diese Art zu denken und zu entscheiden hat absolutistische Züge, da zu jedem Zeitpunkt ein bestimmter moralischer Wert zum absoluten Wert erklärt wird (Reduktion von COVID-19-Fällen), dem alle anderen Werte untergeordnet und notfalls auch geopfert werden sollen. In diesem Zusammenhang ist es nicht einmal bedeutsam, ob die COVID-19-Fälle tatsächlich mit Symptomen erkrankt sind oder ob bei völlig beschwerdefreien Menschen lediglich das PCR Testergebnis positiv ausfiel.

Die Bedeutung öffentlicher Nachrichten und Bilder ist bei der Wahrnehmung des Themas nicht zu unterschätzen. So wurde im Radio aus dem Kieler Landtag berichtet, dass die Redner mit Mund-Nasen-Bedeckung an das Pult gingen und nach jedem Wortbeitrag die Fläche des Pults desinfiziert wurde. Für den Zuhörer ist die Botschaft, dass es eine Gefahr auf der Fläche des Pults zu geben scheint, die vom Vorredner ausgeht, obwohl dieser einen Mund-Nasen-Schutz getragen hat und die Fläche höchstens mit den Händen berührt wurde. Das sind Botschaften einer diffusen Gefahr, unabhängig davon, ob es sie gibt bzw. wie groß sie tatsächlich sein mag. Durch die hohe Dichte an Sendungen wird darüber hinaus beim Zuschauer dem Thema „Corona-Krise eine alles bestimmende Bedeutung beigemessen und deshalb unabhängig von Fallzahlen und Todesfällen bei vielen Menschen eine deutlich überdurchschnittliche Bedrohungslage vermutet. So meint Prof. Dr. Michael Tsokos, Rechtsmediziner aus Berlin: „Die Pandemie-Kommunikation muss besonnener und beruhigender geführt werden. Sonst werden wir am Ende des Jahres eine Übersterblichkeit sehen, nicht durch COVID-Erkrankungen, sondern durch Suizid- und Alkohol-Tote [8].

Einzelne Maßnahmen stoßen immer wieder auf Unverständnis. Warum werden drei Jugendliche, die alle eine Mund-Nasen-Bedeckung tragen, vor einem Imbiss mit weniger als 1,5 Metern Abstand als Gefahr betrachtet und mit einem Bußgeld belegt, wenn sich die gleichen Jugendlichen mit weniger als 1,5 Metern Abstand über längere Zeit im geschlossenen Schulbus aufhalten können, ja sogar sollen, und es kein Bußgeld nach sich zieht. In beiden Fällen wurde die Abstandsregel missachtet, aber nur in der Situation mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit einer Übertragung mit einem Bußgeld geahndet. Wie sinnvoll sind also die verschiedenen Maßnahmen? Können COVID-19-Infektionen verhindert werden, wenn ein Ball nach der Verwendung beim Beachvolleyball desinfiziert wird? Ist eine Übertragung im Lebensmittelgeschäft weniger wahrscheinlich, wenn eine Mund-Nasen-Bedeckung getragen wird?

Nachfolgend werden deshalb auf Basis aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse die wichtigsten Übertragungswege von SARS-CoV-2 beschrieben und einige Maßnahmen einer Nutzen-Risiko-Bewertung unterzogen, um besser bewerten zu können, wie wahrscheinlich ein gesundheitlicher Nutzen ist und welche Risiken mit der Maßnahme einhergehen können. Darüber hinaus werden die möglichen gesundheitlichen Folgen bestimmter Maßnahmen erläutert, die immer mehr in der medizinischen Fachwelt sichtbar werden.

2. Das Virus

Der Name Coronavirus wurde 1968 eingeführt und leitet sich aus dem Lateinischen ab (corona = Kranz, Krone) [1]. Das Aussehen des Virus unter dem Elektronenmikroskop hat zur Namensgebung beigetragen. Die Fortsätze auf den kugelförmigen Hüllen erinnern an einen Strahlenkranz oder an eine Krone (Abbildung 1). Die Mehrzahl der beim Menschen vorkommenden Coronaviren hat ihren Ursprung im Tierreich, z. B. bei Fledermäusen [2]. So wurde die Herkunft des SARS-CoV-1 („severe acute respiratory syndrome coronavirus; deutsch: schweres akutes Atemwegssyndrom) bei Zibetkatzen nachgewiesen und die des MERS-CoV bei Kamelen („middle east respiratory syndrome; deutsch: mittlerer Osten Atemwegssyndrom) [2]. Bestimmte Coronavirus-Stämme führen seit Jahren in den Wintermonaten gehäuft zu Atemwegsinfektionen [3, 4]. Ausbrüche in Pflegeheimen wurden immer wieder durch bestimmte Coronaviren wie dem Stamm OC43 hervorgerufen [5], teilweise mit hoher Sterblichkeit [6].

Das SARS-CoV-2 könnte vom Schuppentier oder von Fledermäusen auf den Menschen übertragen worden sein [7, 8], auch wenn die tatsächliche Quelle des Virus noch immer ungeklärt ist [2, 9]. Das SARS-CoV-2 zählt zu den behüllten einsträngigen RNA-Viren. Bis zum 1. Januar 2021 wurden weltweit 3 761 Mutationen von SARS-CoV-2 beschrieben, bezogen auf den erstmals in Wuhan identifizierten Stamm [10].

Abbildung 1: Schematische Darstellung der Morphologie des SARS-CoV-2, hergestellt von Alissa Eckert und Dan Higgins, CDC, USA [11].

3. Die Krankheit COVID-19

Die ersten neuartigen schweren Atemweginfektionen, später bekannt als COVID-19, wurden Ende Dezember 2019 in verschiedenen Krankenhäusern in Wuhan in China entdeckt. Am 30. Dezember 2019 wurde das Virus SARS-CoV-2 erstmals bei einem Patienten im Bronchialraum nachgewiesen. Die Mehrzahl der ersten Verdachtsfälle hatte den örtlichen Markt für Meeresfrüchte besucht zu haben, der am 1. Januar 2020 geschlossen wurde. Von Wuhan aus hat sich das Virus erst weiter in China ausgebreitet, um später auf allen Kontinenten der Welt zu Infektionen zu führen [2]. Eine retrospektive Studie deutet darauf hin, dass SARS-CoV-2 in Frankreich bereits Ende 2019 zu mindestens einer Infektion geführt hat, ohne dass der Patient einen Bezug zu China hatte [12]. Diese Entdeckung ist besonders interessant, da es bereits bei den Militärweltspielen im Oktober 2019 in Wuhan einige Fälle grippeähnlicher Infektionen unter den Teilnehmern aus Frankreich und Italien gab, deren Symptome rückblickend auf COVID-19 hindeuten [13].

3.1. Krankheitsbild

Von allen COVID-19-Fällen gelten ca. 81 % als solche mit mildem Krankheitsverlauf, schwere Infektionsverläufe sind in ca. 14 % und kritische Verläufe in ca. 5 % der Fälle zu beobachten [2]. Diese frühe Einschätzung auf Basis der Erkenntnisse aus China gilt in ihrer Größenordnung unverändert. Die überwiegende Mehrzahl der Patienten mit leichten Symptomen ist innerhalb von ein bis zwei Wochen genesen [2]. Die infektiöse Dosis von SARS-CoV-2 liegt im Durchschnitt bei mindestens 1 000 Viren [14], obwohl in einzelnen Fällen eine kleinere Virenzahl ausgereicht hat, um beim Menschen eine Infektion auszulösen [15].

3.2. Long Covid

Ein Teil der COVID-19-Patienten hat einen langwierigen Verlauf mit andauernden Symptomen, der sich über mehr als vier Wochen oder sogar über mehrere Monate erstrecken kann. Als Kardinalsymptome gelten Müdigkeit, Kurzatmigkeit, Husten, Gelenkschmerzen und Schmerzen im Brustbereich. Weitere Symptome können Konzentrationsmängel, Depression, Muskelschmerzen, Kopfschmerzen, intermittierendes Fieber oder Herzstolpern sein. Auch wenn die meisten Patienten mit Long Covid vorher im Krankenhaus behandelt wurden, so kann es auch Menschen treffen, die nicht im Krankenhaus behandelt werden mussten und lediglich milde Symptome hatten [16]. Eine Kohorte in Genf mit 669 Patienten und einem Durchschnittsalter von 42,8 Jahren wurde 30 und 45 Tage nach Diagnosestellung kontaktiert und hinsichtlich ihrer Beschwerden befragt. Von diesen Patienten hatten 68,8 % keinerlei Risikofaktoren, 24,6 % arbeiteten im Gesundheitswesen. Zwischenzeitlich wurden 40 der Studienteilnehmer stationär behandelt. Mehr als 32 % aller Befragten hatte zu den Zeitpunkten der Befragung noch mindestens ein Symptom, meist Müdigkeit, Atemnot bzw. Verlust des Geschmacks- oder Geruchssinns [17].

Fallbeispiel eines schweren chronischen Verlaufs: Nach einer Episode mit trockenem Husten und Veränderungen des Geschmacks- und Geruchssinns litt eine 43-jährige Schweizerin noch drei Wochen an Kraftlosigkeit, Atemnot und bleierner Müdigkeit. Danach folgten drückende Übelkeit und Kopfschmerzen. Später erlebte sie schwere Tremoranfälle, Herzrasen und Schlaflosigkeit. Das Gehirn habe sich völlig vernebelt angefühlt. Selbst nach sechs Monaten geht sie nur am Rollator aus dem Haus [18].

Interessanterweise werden auch nach einer durch Influenza-Viren verursachten Grippe bei einigen Patienten langwierige Folgen beobachtet. Die meisten Menschen, die an Grippe erkranken, erholen sich innerhalb von zwei Wochen. Einige Menschen entwickeln jedoch Komplikationen infolge einer Grippe, die teilweise lebensbedrohlich sein können. Dazu zählen Infektionen der Nasennebenhöhlen und Ohren als mittelschwere Grippekomplikationen. Die Lungenentzündung hingegen ist eine schwerwiegende Komplikation, die entweder allein durch eine Influenzavirusinfektion oder durch eine Ko-Infektion von Grippeviren und Bakterien verursacht werden kann. Andere schwerwiegende Komplikationen der Grippe können Entzündungen des Herzens (Myokarditis), des Gehirns (Enzephalitis) oder des Muskelgewebes (Myositis, Rhabdomyolyse) sowie Multiorganversagen sein (z. B. Lungen- und Nierenversagen). Eine Grippevirusinfektion der Atemwege kann extreme Entzündungsreaktionen im Körper verursachen und zu Sepsis führen (eine lebensbedrohliche Reaktion des Körpers auf eine Infektion). Grippe kann darüber hinaus chronische medizinische Probleme verschlimmern. So können Menschen mit Asthma bei einer Grippe Anfälle von Atemnot erleiden. Menschen mit chronischen Herzerkrankungen können in Folge der Grippe eine Verschlechterung ihres Zustands erfahren [19].

3.3. Sterblichkeit

Definition: Tod durch COVID-19

Nach der Definition der europäischen Seuchenbehörde ECDC liegt ein COVID-19-Tod vor, wenn dieser aus einer klinisch kompatiblen Krankheit in einem wahrscheinlichen oder bestätigten COVID-19-Fall resultiert, es sei denn, es gibt eine eindeutige alternative Todesursache, die nicht mit einer COVID-Krankheit in Zusammenhang gebracht werden kann (z. B. Trauma). Es sollte dabei keine zwischenzeitliche vollständige Genesung zwischen COVID-19 und dem Tod geben. Der Tod aufgrund von COVID-19 kann nicht durch eine andere Krankheit (z. B. Krebs) erklärt werden und sollte unabhängig von bereits bestehenden Vorerkrankungen, die zu einem schweren COVID-19-Krankheitsverlauf führen können, als solcher gezählt werden [20].

Innerhalb der EU verwenden bis Ende 2020 nur sechs der 27 Mitgliedsstaaten diese Definition. In Dänemark wurden beispielsweise zu Beginn alle Todesfälle mitgezählt, die innerhalb von 60 Tagen nach der COVID-19- Diagnose eintraten. Ab dem 29. März 2020 wurde dieser Zeitraum auf 30 Tage gekürzt. Somit könnte die Todesrate in Dänemark überschätzt worden sein. In der Mehrzahl der EU Staaten wird außerdem nicht differenziert, ob COVID-19 die primäre oder sekundäre Todesursache ist [20].

Bezug: COVID-19-Fallzahlen

In den Lageberichten des RKI sowie den Berichten der WHO wird die Sterblichkeit immer als Rate der Todesfälle in Bezug auf die Summe aller COVID-19-Fälle angegeben. Diese Angabe enthält zwei Unschärfen. Zum einen gehen in die Summe im Nenner alle COVID-19-Fälle nach den Kriterien des RKI bzw. der WHO ein (positiver PCR-Test). Damit ist auch der unbekannte Anteil von Personen mit falsch positiven Testergebnissen bzw. von Personen mit länger andauernder RNA-Präsenz auf den Schleimhäuten nach der Genesung in dieser Summe enthalten. In der Folge wird die Summe im Nenner tendenziell zu groß. Andererseits gehen in die Summe aller Todesfälle im Zähler auch diejenigen Verstorbenen ein, die wahrscheinlich oder möglicherweise eine andere Todesursache hatten, jedoch vor dem Ableben mindestens einmal positiv auf SARS-CoV-2 getestet waren. Somit wird die Summe im Zähler ebenfalls tendenziell zu groß.

Ein kurioses Beispiel aus Krefeld wurde am 6. Juli 2020 in diesem Zusammenhang bekannt. An diesem Tag musste die Zahl der Verstorbenen systemrelevant um einen Fall auf 23 heraufgesetzt werden, obwohl es keinen neuen Todesfall im Zusammenhang mit Covid-19 zu verzeichnen gab. Das lag daran, dass Personen, die einmal positiv auf das Coronavirus getestet wurden und später verstarben, grundsätzlich in dieser Statistik aufzuführen waren. Im vorliegenden Fall galt die Person mittleren Alters und mit verschiedenen Vorerkrankungen seit längerem als genesen, nachdem es inzwischen mehrfach negative Testergebnisse gegeben hatte [21].

Wenn man diese Bezugsgröße zugrunde legt, dann beträgt die weltweite Sterblichkeit 2,2 % für das gesamte Jahr 2020 (1 802 206 Todesfälle bezogen auf 81 658 440 COVID-19-Fälle). In Deutschland liegt die Rate bei 1,9 % (33 071 Todesfälle bezogen auf 1 719 737 COVID-19-Fälle). Zum Vergleich: Die Rate an Todesfällen bei den ersten 44 672 COVID-19-Fällen in China wurde mit 2,3 % angegeben [2]. Die Gesamtzahl der COVID-19-Toten ist jedoch deutlich höher als die der jährlichen Grippewellen, die zu 290 000 bis 650 000 Todesfällen führt [22].

Interessanterweise ist die Sterblichkeit bei COVID-19 niedriger als die Rate an Todesfällen bei der SARS-Epidemie 2003 - 2004 mit 9,6 % und niedriger als die Rate an Todesfällen bei der MERS-Epidemie 2012 mit 34 %. Bei der MERS-Epidemie kann es sein, dass die Todesrate überschätzt wurde, da milde Verlaufsformen in Ermangelung diagnostischer Möglichkeiten vermutlich übersehen wurden [23].

Bezug: COVID-19-Infektionen

Da ein relativ hoher Anteil der COVID-19-Infektionen ohne Symptome verläuft, bleiben zahlreiche Infektionen unentdeckt. Ein kleiner Teil von ihnen wird eventuell im Rahmen von Screening-Untersuchungen durch ein positives Ergebnis im PCR-Test gefunden. Wenn eine Person eine Infektion durchlebt, kommt es durch das Immunsystem zur Ausbildung von Antikörpern, die in der Folge das Virus neutralisieren und somit für den Körper unschädlich machen können. Der Nachweis neutralisierender Antikörper auf SARS-CoV-2 gilt als Beleg für eine überstandene Infektion.

So sagte Prof. Dr. Christian Drosten, Virologe an der Charité Berlin: „Unser Körper wird ja ständig von Viren und Bakterien angegriffen. Sie scheitern aber oftmals schon an Barrieren wie der Haut oder den Schleimhäuten in Nase und Rachen. Dort werden sie erfolgreich abwehrt, bevor sie Unheil anrichten können. Nur gegen solche Krankheitserreger, die unseren Körper ernsthaft befallen, entwickelt die Immunabwehr auch Antikörper. Wenn Antikörper da sind, bedeutet das, der Mensch hat tatsächlich eine Infektion gehabt" [24].

Nach der bislang umfassendsten weltweiten Auswertung von 61 Studien und 8 vorläufigen nationalen Schätzungen wurde die gesamthafte infektions-assoziierte Sterberate mit einem Median von 0,27 % angegeben [25]. Auf dieser Datenbasis kommt der Autor Prof. Dr. John Ioannidis von der Stanford Universität in den USA zu der Einschätzung, dass die Infektionssterblichkeitsrate von COVID-19 an verschiedenen Orten erheblich variieren kann. Das mag an Unterschiedenen in der Altersstruktur der Bevölkerung und im Case-Mix infizierter und verstorbener Patienten oder an anderen Faktoren liegen. Die abgeleiteten Infektionssterblichkeitsraten waren tendenziell viel niedriger als die Schätzungen, die früher in der Pandemie gemacht wurden [25].

Diese Erkenntnisse stehen im Einklang mit Erkenntnissen aus Manaus, Brasilien, wo sich bis zum Oktober 2020 etwa 76 % der Bevölkerung mit SARS-CoV-2 infiziert hatten. Für bestätigte COVID-19-Fälle wurde eine Infektionssterblichkeitsrate von 0,17 % ermittelt, für Verdachtsfälle lag die Rate bei 0,28 %. Die vergleichbaren Raten für Sao Paulo, Brasilien, lagen mit 0,46 % bzw. 0,72 % höher, was aus Sicht der Forscher an der älteren Bevölkerung liegen könnte [26]. Für die Gemeinde Gangelt wurde in 2020 eine Infektions-assoziierte Sterblichkeit von 0,35 % festgestellt [27]. Eine Auswertung der ersten hospitalisierten Patienten in China zeigte, dass das Risiko, im Krankenhaus an COVID-19 zu sterben, mit jedem Lebensjahr um weitere 10 % steigt [28].

3.4. Besonders gefährdete Menschen

Menschen mit mehreren Grunderkrankungen

In China deutete eine erste mehrstufige Auswertung von 1 590 bestätigten Fällen aus dem ganzen Land darauf hin, dass Personen mit verschiedenen Grundkrankheiten ein höheres Risiko für eine COVID-19-Infektion aufweisen, nachdem man die Patienten nach Alter und Rauchgewohnheiten in vergleichbare Gruppen unterteilt hatte [31]. Mit folgenden Krankheiten war ein deutlich höheres Risiko für COVID-19 assoziiert:

• Bösartige Tumore: 3,5-fach erhöhtes Risiko

• Chronisch-obstruktive Lungenkrankheit (COPD): 2,7-fach erhöhtes Risiko

• Diabetes mellitus: 1,6-fach erhöhtes Risiko

• Bluthochdruck: 1,6-fach erhöhtes Risiko

Es sind also vor allem ältere Menschen gefährdet, die bereits an einer oder mehreren schweren bzw. chronischen Grundkrankheiten leiden.

Menschen im höheren Lebensalter

Obwohl COVID-19-Fälle in allen Altersgruppen zu finden sind, finden sich die meisten bei älteren Menschen [29, 30]. Bei den bis zum 5. Januar 2021 in Deutschland an das RKI übermittelten 34 824 COVID-19-assoziierten Todesfällen zeigte sich, dass die große Mehrzahl im höheren Lebensalter zu finden ist (Abbildung 2).

Abbildung 2: Anzahl der an das RKI übermittelten COVID-19-Todesfälle in Deutschland nach Geschlecht und Altersgruppe; Stand: 5. Januar 2021 [30].

Mitarbeiter in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen

Aus Spanien wurde berichtet, dass sich bis zum 20. Mai 2020 insgesamt 51 000 Ärzte und Pflegekräfte an COVID-19 infiziert haben [32]. Aus Großbritannien weiß man, dass bis zum 20. Mai 2020 insgesamt 181 infizierte Mitarbeiter gestorben sind [33]. In Deutschland wurden bis zum 5. Januar 2021 insgesamt 46 870 Beschäftigte im Gesundheitswesen als COVID-19- Fall erfasst, 1 458 von ihnen wurden im Krankenhaus behandelt, und 44 sind verstorben [30]. Ein Vergleich verschiedener Berufsgruppen zeigt, dass Mitarbeiter in Kliniken im Vergleich zu anderen Berufsgruppen ein 7,4-fach höheres Risiko für einen schweren Verlauf von COVID-19 aufweisen [34]. In Pflegeeinrichtungen wurden bis zum 5. Januar 2021 insgesamt 34 428 Mitarbeiter als COVID-19-Fall erfasst, 929 von ihnen wurden im Krankenhaus behandelt, und 106 sind verstorben [30].

4. Die COVID-19-Pandemie

Zur Beschreibung einer Epidemie oder Pandemie wird zunächst definiert, welche Personen bzw. Patienten als „Fall" zu betrachten sind. Dazu bedarf es idealerweise einer international abgestimmten Falldefinition, so dass in der Folge die gleichen Kriterien an die Beschreibung der Ausbreitung angelegt werden kann. Hierbei handelt es sich um eine epidemiologische Falldefinition, d. h. dass diese nur dazu geeignet ist, die Häufigkeit einer Krankheit in der Bevölkerung bzw. die Wirkung von Maßnahmen im Hinblick auf die Häufigkeit einer Krankheit zu bestimmen.

Die Unterschiede zwischen einer epidemiologischen und klinischen Diagnose werden nachfolgend beispielhaft erläutert.

4.1. Klinische Definition der Lungenentzündung

Die typische bakterielle Lungenentzündung (Pneumonie) tritt meist während der kalten Jahreszeit auf und wird vorrangig bei älteren oder vorerkrankten Personen beobachtet. Oftmals geht ihr ein Infekt im Hals- oder Rachenbereich voraus. Die klassische Pneumonie beginnt häufig mit Schüttelfrost und Fieber über 38,5 °C, das nicht selten bis zu 40 °C ansteigen kann. Die Patienten machen meist einen sehr kranken Eindruck. In der Regel stellt sich nach kurzer Zeit Husten ein. Anfänglich ist er noch trocken. Nach einer Weile wird Schleim abgehustet, der grün, gelb, braun oder rostfarben ist. Auffällig ist bei den Patienten eine meist oberflächliche, angestrengte und schnelle Atmung. Häufig klagen die Patienten über Brustschmerzen vor allem beim Einatmen, die durch eine Begleitentzündung des Lungenfells entstehen. Aufgrund der oberflächlichen und schnellen Atmung ist die Sauerstoffversorgung nicht mehr optimal gewährleistet. Gelegentlich kann man den daraus resultierenden Sauerstoffmangel an Lippen, Nase, Zehen- oder Fingernägeln sehen, die dann bläulich bis violett erscheinen (Zyanose). Die Infektion kann aber auch ganz untypisch mit langsamer Verschlechterung des Allgemeinzustandes verlaufen [35]. Es gibt weitere Definitionen für atypische Lungenentzündungen. Diesen klinischen Definitionen ist gleich, dass es primär die Symptome des Patienten sowie der klinische Befund sind, die auf eine Lungenentzündung hinweisen.

4.2. Falldefinition der nosokomialen Lungenentzündung

Über die Häufigkeit von Infektionen, die im Rahmen eines Krankenhausaufenthaltes beobachtet werden (nosokomiale Infektionen), hat man inzwischen ein recht klares Bild. Die Erfassung dieser Infektionen erfolgt auf Basis von Falldefinitionen, die vom RKI veröffentlicht wurden. Infektionen der unteren Atemwege sind hier in vier Kategorien eingeteilt, die jeweils sehr genau definiert sind. All diesen Definitionen ist gleich, dass es Symptome geben muss. Beispielhaft ist hier die Falldefinition für die klinisch definierte Pneumonie beschrieben [36].

Falldefinition der nosokomial erworbenen Pneumonie

Mindestens eines der folgenden Zeichen lässt sich wiederholt bei Röntgenuntersuchungen des Thorax nachweisen (bei Patienten ohne pulmonale oder kardiale Grundkrankheit reicht ein aussagekräftiger Röntgen-Thorax Befund mit einem der nachfolgenden Zeichen):

• Neues oder progressives und persistierendes Infiltrat

• Verdichtung

• Kavernenbildung

• Pneumatozele bei Kindern unter einem Jahr

und mindestens eines der folgenden:

• Fieber > 38 °C

• Leukozytose (> 12 000 pro mm³) oder Leukopenie (< 4 000 pro mm³)

• Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Patienten > 70 Jahre

und mindestens zwei der folgenden:

• Neues Auftreten von eitrigem Sputum / Trachealsekret oder Veränderung des Sputums / Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen

• Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe

• Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch

• Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit)

Anhand dieser differenzierten Beschreibung lässt sich erkennen, dass letztlich aus einer Vielzahl typischer Symptome und Befunde ein Patient als „Fall mit einer nosokomial erworbenen Pneumonie" gewertet wird. Der einfache Nachweis eines typischen Bakteriums aus den Atemwegen wie beispielsweise Pseudomonas aeruginosa, das häufig eine nosokomiale Pneumonie auslöst, wäre hier ohne die Symptome einer Lungenentzündung als epidemiologische Falldefinition völlig unzureichend.

4.3. COVID-19-Falldefinitionen

Falldefinitionen der WHO

Als bestätigter Fall gilt jede Person, bei der die Diagnose COVID-19 durch den Nachweis im Labor bestätigt wurde, unabhängig davon, ob diese Person klinische Zeichen einer Infektion oder Symptome aufweist. Eine Person gilt als wahrscheinlicher Fall, wenn bei einem Verdachtsfall entweder die Laborergebnisse auf SARS-CoV-2 nicht eindeutig sind oder bislang keine Laboruntersuchung durchgeführt wurde, aus welchen Gründen auch immer. Ein Verdachtsfall liegt vor, wenn der Patient eine Atemweginfektion hat und sich entweder in den 14 Tagen vor Beginn der Symptome in einem COVID-19-Endemiegebiet aufhielt, oder wenn in den 14 Tagen vor Beginn der Symptome Kontakt zu einem bestätigten oder wahrscheinlichen Fall bestand, oder wenn der Patient wegen der Infektion stationär behandelt werden muss und keine andere Diagnose in Betracht kommt, die das klinische Bild der Infektion vollständig erklärt.

Falldefinitionen des ECDC

Die europäische Seuchenbehörde ECDC betrachtet jede Person mit einem positiven Laborbefund (RNA-Nachweis durch PCR) als bestätigten Fall. Als wahrscheinlicher Fall gilt jede Person, die bei vorhandener epidemiologischer Verbindung die klinischen Kriterien erfüllt (mindestens eines der vier Symptome: Husten, Fieber, Kurzatmigkeit bzw. plötzlicher Verlust oder Veränderung des Riechens oder Schmeckens) oder jede Person, bei der die diagnostischen Kriterien erfüllt sind (radiologischer Beleg von COVID-19). Als möglicher Fall gilt jede Person, bei der die oben beschriebenen klinischen Kriterien erfüllt sind [37].

Falldefinitionen des RKI

Laut RKI werden die folgenden Fälle als COVID-19 gewertet und sind über die zuständige Landesbehörde an das RKI zu übermitteln [38] :

• wenn SARS-CoV-2 im Labor von Personen ohne Symptome, ohne Angabe zu Symptomen sowie mit spezifischen oder unspezifischen Symptomen nachgewiesen wurde.

• wenn das spezifische klinische Bild einer Lungenentzündung ohne Labornachweis von SARS-CoV-2 nachgewiesen wurde und eine epidemiologische Bestätigung vorhanden ist. Diese kann das Auftreten von zwei oder mehr Lungenentzündungen in einer medizinischen Einrichtung, einem Pflege- oder Altenheim sein oder der Kontakt zu einem bestätigten Fall.

Kontakt zu einem bestätigten Fall

Dieser wird vom RKI als Vorliegen von mindestens einem der beiden folgenden Kriterien innerhalb der letzten 14 Tage vor Erkrankungsbeginn definiert [38]:

• Versorgung bzw. Pflege einer Person mit COVID-19, insbesondere durch medizinisches Personal oder Familienmitglieder

• Aufenthalt am selben Ort wie eine COVID-19 Person, während diese symptomatisch war; z. B. Klassenzimmer, Arbeitsplatz, Wohnung bzw. Haushalt, erweiterter Familienkreis, Krankenhaus, andere Wohn-Einrichtung, Kaserne oder Ferienlager.

Nach SARS-CoV-2 wird im Labor mit verschiedenen Methoden gesucht (Kapitel 5): mit der PCR (Nachweis von Nukleinsäure), einem Schnelltest (Nachweis von Nukleoproteinen) oder dem Kulturverfahren (Nachweis von infektiösem Virus).

4.4. COVID-19-Todesfalldefinitionen

Todesfalldefinitionen der WHO

Als COVID-19-assoziierter Todesfall gilt jeder verstorbene Patient, der zuvor als bestätigter oder wahrscheinlicher Fall eingestuft wurde, es sei denn, dass nachweislich eine andere Todesursache vorliegt [39].

Wahrscheinlichkeit der Todesursache COVID-19

In Hamburg wurden