Moderne Kognitive Verhaltenstherapie bei schweren psychischen Störungen: Lösungswege für die Psychotherapie schwieriger Patienten

Von Thomas Schnell

Verlieren Sie im Dickicht der verschiedenen störungsorientierten psychotherapeutischen Weiterentwicklungen auch teilweise den Überblick? Fallen Ihnen bei der näheren Durchsicht der verschiedenen Therapien immer wieder Redundanzen und Gemeinsamkeiten auf? Oder haben Sie teilweise den Eindruck, dass Ihnen ausgerechnet für die Behandlung der schweren psychiatrischen Problemfälle, die Sie häufig sehen, konkretes praxisorientiertes Wissen fehlt? Dann halten Sie das richtige Buch in der Hand. Es integriert die Interventionen verschiedener evidenzbasierter Weiterentwicklungen der modernen KVT explizit für die schweren psychiatrischen Störungen. Die Techniken werden Ihnen auf eine derart praxisnahe und fallbezogene Weise vermittelt, dass Sie schnell ein Gefühl von Handlungskompetenz erlangen. So werden Sie sich zukünftig auch die Behandlung schwerster Problemfälle zutrauen. Das Wichtigste ist jedoch, dass Sie mit Hilfe des Werkes wieder einen Eindruck dessen haben, was moderne KVT eigentlich ist.

• Sprache: Deutsch
• Herausgeber: Springer
• Erscheinungsdatum: 14. Aug. 2014
• ISBN: 9783642550768

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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

Thomas SchnellModerne Kognitive Verhaltenstherapie bei schweren psychischen Störungen10.1007/978-3-642-55076-8_1

1. Definitionen und Konzeptklärung

Thomas Schnell¹  

(1)

Klinische Psychologie, Medical School Hamburg, Hamburg, Deutschland

Thomas Schnell

Email: [e-mail]

1.1 Sogenannte „schwierige Patienten "

1.2 Therapiekonzept: modular und integrativ

1.2.1 Perspektive störungsorientierter manualisierter Verfahren

1.2.2 Perspektive individueller und bedürfnisorientierter Fallkonzeptionen

1.2.3 Modulare Drei-Phasen-Therapie (DrePT) als moderne KVT

Das erste Kapitel klärt die Fragen, warum Patienten mit Schizophrenien, komplexen Traumafolgestörungen, Essstörungen und Persönlichkeitsstörungen häufig als „schwierige Patienten" bezeichnet werden und wie sich das vorliegende Therapiekonzept als Konsequenz aus einem aktuellen Diskurs innerhalb der modernen Kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) ableitet.

1.1 Sogenannte „schwierige Patienten "

Die durchschnittliche Wartezeit auf einen Therapieplatz beträgt bundesweit etwa 3 Monate. Paradoxerweise müssen ausgerechnet Patienten mit besonders schweren Störungen am längsten warten. Einer eigenen Befragung niedergelassener Therapeuten zufolge fühlen sich viele Kollegen nicht ausreichend ausgebildet, um diese Störungsbilder zu behandeln (von Katte et al. in Vorbereitung). Dabei ist es vor allem die ambulante Therapie, von der Betroffene langfristig profitieren. Wenn sie da nicht angenommen werden, müssen nach wie vor die psychiatrischen Stationen einspringen, um Patienten in akuten Krisen aufzufangen, was jedoch eine langfristige Therapie nicht ersetzen kann. Doch auch wenn Patienten mit schweren Störungen offensichtlich auf den hinteren Plätzen der Wartelisten landen, signalisiert der Wunsch nach intensiverer Ausbildung im Hinblick auf schwere Fälle durchaus ein gewisses Interesse ambulant tätiger Therapeuten an solchen Behandlungen (Peper 2013; Analyse der Hamburger Psychotherapeutenkammer). Schweiger (2013) betont aus einer berufspolitischen Perspektive zudem, dass „das Prestige eines Faches entscheidend von seiner Kompetenz in der Behandlung schwerkranker Patienten geprägt" wird.

Das vorliegende Buchs ist an Therapeuten adressiert, die mit diesen schwierigen Patienten arbeiten (möchten), und orientiert sich inhaltlich sowohl an den vielen neueren störungsorientierten Therapien als auch an störungsübergreifenden Konzepten wie dem Ansatz von Klaus Grawe (1998, 2004).

Doch was versteht man eigentlich unter „schwierigen Patienten"?

Typischerweise werden Patienten mit Persönlichkeitsstörungen (PKS) als schwierig wahrgenommen. Denn aufgrund ihres weitgehenden ich-syntonen Erlebens bezüglich ihrer Symptomatik formulieren Betroffene selten den in der klassischen KVT geforderten Arbeitsauftrag („Mein Problem ist … und ich möchte erreichen, dass …"). Zudem sind PKS tiefgreifende Störungen der sozialen Interaktion, die sich mit größter Wahrscheinlichkeit auch in der therapeutischen Interaktion manifestieren. Dies verhindert einen reibungslosen Therapieprozess, weshalb sich die Psychotherapie von PKS durch ständige Wechsel der Bearbeitungsebenen (Inhalts- versus Beziehungsebene) auszeichnet. Ohne eine spezifische und planvolle Ausgestaltung der Interaktion im therapeutischen Kontext, also der therapeutischen Beziehung, lässt sich diese Problematik nur schwer behandeln. Die klassische KVT war jedoch sehr auf symptombezogene Techniken fokussiert und vernachlässigte lange Zeit den Aspekt der Beziehungsgestaltung. Im Rahmen unterschiedlichster Weiterentwicklungen wurde dieses Defizit kompensiert, so dass mittlerweile eine ganze Reihe diesbezüglich ausgefeilter Konzepte existiert. Nichtsdestotrotz bleiben Therapien von PKS anspruchsvoll und bedürfen einer besonderen Expertise seitens der Behandler (Sachse et al. 2011a).

Eine weitere Gruppe schwieriger Patienten leidet unter schizophrenen Psychosen . Betroffenen fehlt zumeist die Krankheitseinsicht , was mit geringer oder gar fehlender Therapiemotivation einhergeht. Aber Krankheitseinsicht ist kein starres Phänomen, sondern variiert in Abhängigkeit der Erkrankungsphase teils beträchtlich. Und so kann mit manchen Patienten in manchen Phasen der Erkrankung auf relativ hohem Niveau psychotherapeutisch gearbeitet werden. Stationäre Interventionen in den akuten Phasen sollten mit ambulanten und langfristigen Angeboten intensiv verschränkt werden.

Patienten mit Essstörungen, insbesondere im Falle einer Anorexie, haben häufig ebenfalls eine ambivalente Einstellung im Hinblick auf den Therapieauftrag. Diese Ambivalenz macht intensive motivationale Interventionen sowie eine physische Stabilisierung notwendig. Letzteres erfolgt häufig mittels wiederholter stationärer Aufnahmen, wodurch aber gleichzeitig die Reaktanz Betroffener bezüglich Psychotherapie im Allgemeinen gefördert wird.

Patienten mit einer sogenannten komplexen Posttraumatischen Belastungsstörung (kPTBS) haben in der Regel ausgesprochen hohen Leidensdruck und eine hohe Therapiebereitschaft. Ihre Symptomatik ist jedoch derart komplex und schwerwiegend, von schweren dissoziativen Zuständen, Selbstverletzung, pseudopsychotischen Symptomen bis hin zu massiven Störungen der Affektregulation und der Impulskontrolle, dass sich viele ambulante Behandler die Therapie nicht zutrauen. Folge davon ist, dass diese große Patientengruppe zu Dauerpatienten in psychiatrischen Kliniken avanciert, die den Bedarf an primär psychotherapeutischen Interventionen dieser Klientel nicht adäquat bedienen können.

Schließlich geht es um die Gruppe von Patienten, bei denen neben der primären Störung komorbide Störungen vorhanden sind, also um Patienten mit zwei oder mehreren Diagnosen. Würde man ihnen eine einheitliche Störungskategorie zuordnen, machten sie mit Abstand die größte Gruppe in therapeutischen Einrichtungen aus. Die Vielzahl möglicher Störungskombination macht es nahezu unmöglich, für jede Kombination eine spezifische Vorgehensweise zu konzipieren, was vorstrukturierte Behandlungsansätze bis auf einige wenige für besonders häufige Komorbiditäten im Keim erstickt. Daher sollte überlegt werden, inwieweit sich aus beispielhaften Kombinationen generalisierbare Heuristiken ableiten lassen. Zwei besonders typische Komorbiditäten (Psychose und Sucht sowie Depression und Narzissmus) werden im vorliegenden Buch exemplarisch vorgestellt.

1.2 Therapiekonzept: modular und integrativ

Die vielen modernen Weiterentwicklungen innerhalb der Psychotherapie gehen mit einem Verlust an klarer Kontur der Therapieschulen einher. Eine weitere Folge dieser Diversifizierung ist, dass sich moderne Verhaltenstherapeuten mittlerweile weniger mit psychodynamisch als mit verhaltenstherapeutisch ausgebildeten Kollegen auseinandersetzen. Aktuell werden zwei Positionen kontrovers diskutiert, die sich mit der Frage nach der störungsorientierten Ausrichtung der KVT befassen. Es gibt einmal die Vertreter individueller Fallkonzeptionen, die das Individuum und nicht die diagnostische Zuordnung in den Mittelpunkt der therapeutischen Konzeption stellen. Andere Verhaltenstherapeuten propagieren störungsorientierte Therapieprogramme, die manualisierte Konzepte für einzelne Diagnosegruppen formulieren.

Das hier vorgestellte therapeutische Vorgehen ist keine erneute Weiterentwicklung der KVT. Es beansprucht vielmehr, die bestehende Komplexität und Diversifikation zu reduzieren, indem Gemeinsamkeiten kompatibler Ansätze zusammengeführt werden. Insbesondere der o. g. Kontroverse wird Rechnung getragen, indem die beiden Ansätze nicht als konkurrierende, sondern als sich ergänzende Vorgehensweisen betrachtet werden. Das ist in besonderem Maße für die Bedürfnis se schwer gestörter Patienten bedeutsam, wie nach einer kurzen Erläuterung der beiden zugrunde liegenden Positionen im Folgenden ausgeführt wird.

1.2.1 Perspektive störungsorientierter manualisierter Verfahren

Manualisiert aufbereitete Therapiekonzepte entstammen der klassischen Tradition verhaltenstherapeutischen Denkens. Diese Vorgehensweise besticht durch Übersichtlichkeit, Struktur und Formalisierung und gibt beginnenden Therapeuten das Gefühl von Sicherheit. So entstanden diverse Therapiemanuale (KVT bei Depression, KVT bei Zwangsstörungen etc.), die allesamt relativ ähnlich aufgebaut sind. Nach einer Problemanalyse erfolgt die kognitive Umstrukturierung, die Konfrontation mit pathologischen Vermeidungsstrukturen und die Generalisierung im Hinblick auf den Alltag der Patienten inklusive Rückfallprophylaxe. Allerdings wurden schnell die Grenzen dieser Programme ersichtlich. Beispielsweise waren Therapeuten nach erfolgter Therapie teils glücklicher als ihre Patienten. „Verstanden habe ich es längst, aber ich fühle es nicht war eine typische Aussage von Patienten, die „erfolgreich kognitiv umstrukturiert wurden. Kognitive Interventionen führen also nicht per se zu einem „emotionalen Umdenken. Dieses Phänomen lässt sich mittels des allgemeinen therapeutischen Wirkfaktors „Problemaktualisierung nachvollziehen, den Klaus Grawe identifizierte und der mittlerweile mittels bildgebender Verfahren bestätigt wurde. Erst wenn das Gehirn neben präfrontalen Zentren (kognitive Kontrolle, rationales Umdenken) gleichzeitig mesolimbische Zentren aktiviert, können kognitive Prozesse emotional verankert werden. Diese Erkenntnis führte zur Integration diverser emotionsaktivierender Interventionen in das klassische verhaltenstherapeutische Vorgehen, eine Entwicklung, die vor etwa 20 Jahren begann und die auch als dritte oder emotionale Welle der KVT bezeichnet wird. Zudem orientiert sich die „dritte-Welle-KVT" weniger an Vorgaben der eigenen Therapieschule, sondern integriert Interventionen in Abhängigkeit des Bedarfs einzelner Störungen. Von daher wird auch von einer störungsorientierten Psychotherapie gesprochen. Diese Welle spülte neben der stärkeren Fokussierung auf eine emotionale Aktivierung der Patienten diverse therapeutische Revolutionen an Land: Menschen werden nicht nur als konditionierbare Wesen mit Kognitionen definiert, sondern als emotionale, bindungsgeprägte, sinnbedürftige Wesen. Die Arbeit an biografisch geprägten Schemata gewinnt an Bedeutung, ebenso wie die therapeutische Beziehung , die sogar als relevanter Wirkfaktor von Psychotherapie anerkannt wird (Näheres zu therapeutischen Wirkfaktoren in Abschn.​ 2.​2).

Neue Impulse lieferten dabei auch benachbarte Therapierichtungen, insbesondere die Gestalttherapie, die systemische Therapie, aber nicht zuletzt auch die Tiefenpsychologie und die Psychoanalyse. Ein mittlerweile aus diversen Therapien nicht mehr wegzudenkendes Element steuerte zu guter Letzt die fernöstliche Meditationslehre mit den Paradigmen der Achtsamkeit und Akzeptanz bei. Sie beschreiben ein Phänomen, welches nicht nur eine Methode darstellt, sondern ebenso eine innere Haltung von Therapeuten gegenüber der Störung ihrer Patienten. Akzeptanz konkurriert dabei nur scheinbar mit dem verhaltenstherapeutischen Paradigma der Handlungs- und Veränderungsorientierung. Aus einem Paradoxon wurde ein Kontinuum formuliert: Veränderung durch Akzeptanz. Und aus den zuvor relativ einheitlich aufgebauten Therapiemanualen wurden nach und nach recht unterschiedliche störungsorientierte Programme. Beibehalten wurde das manualisierte Vorgehen im Rahmen der einzelnen Konzeptionen. Da sich Autoren der modernen Weiterentwicklungen verstärkt auf Störungsbilder konzentrierten, die mittels herkömmlicher Interventionen nicht hinreichend verbessert werden konnten, beziehen sich die neuen Konzepte vorwiegend auf die eingangs vorgestellten schwierigen Patienten.

Die störungsorientierte Perspektive leitete zusammenfassend das Ende des „quadratisch-praktisch-gut-Image der KVT ein. Stattdessen resultierte daraus eine hohe methodische Diversifikation und Komplexität, die es zum Teil schwer macht, den Überblick zu behalten. Hinsichtlich der Frage, wie sich moderne KVT eigentlich definiert, finden Hoyer und Plag (2013) eine Formulierung, mit der unterschiedlichste Neuerungen unter der Bezeichnung KVT integriert werden. Sie bezeichnen KVT als „Anwendung des aktuellen empirischen Wissens über eine Störung und die sie aufrechterhaltenden Bedingungen. Das bedeutet: „KVT ist, was wirkt."

1.2.2 Perspektive individueller und bedürfnisorientierter Fallkonzeptionen

Einige Vertreter der KVT distanzieren sich vom programmatischen störungsorientierten Vorgehen in der Psychotherapie und präferieren die Orientierung am Individuum. Prominenter Vertreter dieses Ansatzes ist der verstorbene renommierte Psychotherapieforscher Klaus Grawe . Grawe (1998, 2004) fokussiert die individuelle Bedürfnis lage von Patienten anstelle ihrer nosologischen Kategorie in Form einer ICD-Diagnose. Bei den relevanten Bedürfnissen handelt es sich um vier empirisch abgesicherte Grundbedürfnisse :

1.

Kontrolle,

2.

Lustgewinn,

3.

Bindung,

4.

Selbstwerterhöhung.

Andere Autoren, die sich am Ansatz Grawes orientieren, wie z. B. der Gründer der Schematherapie, definieren teils weitere menschliche Bedürfnisse, was die generelle Konzeption jedoch nicht in Frage stellt (vgl. Young et al. 2008). Fiedler (2006) erwähnt als zusätzliche wichtige Perspektive bedürfnisfokussierender Therapie eine stärkere Orientierung an den Alltagsbedürfnissen der Patienten. Therapeuten sollten demnach mehr auf die „komplexen Lebenslagen, zwischenmenschlichen Konflikte, alltäglichen Stressoren sowie realen Sorgen und Befürchtungen" ihrer Patienten achten.

Allen Autoren gemeinsam ist aber die Haltung, dass psychische Störungen das Resultat von verletzten Bedürfnissen sein können. Grawe (2004) spricht von Inkonsistenz und bezeichnet damit die „Unvereinbarkeit gleichzeitig ablaufender psychischer Prozesse", die unterschiedlichste Formen annehmen kann. Ätiopathogenetisch betrachtet der Autor Inkongruenz als wichtigste Ursache psychischer Störungen. Inkongruenz ist in diesem Kontext definiert als Diskrepanz zwischen einem Bedürfnis und dem Ausmaß seiner realen Befriedigung.

Die Grundlage pathogen wirkender Inkongruenzerfahrungen liegt in der Kindheit, indem Kinder wiederholt die Erfahrung machen, dass sich primäre Bezugspersonen nicht um ihre Bedürfnisse kümmern, ganz gleich, was sie auch tun. Sind jegliche Versuche zur Herstellung von Kongruenz vergeblich, verbleibt ein Gefühl der Ohnmacht und des Kontrollverlusts. Daraus können dysfunktionale emotionale und kognitive Schemata entstehen, im Sinne von neuronal gebahnten und weitgehend automatisiert ablaufenden Netzwerkstrukturen, die durch Trigger aktiviert werden können und bestimmte schemaassoziierte Verhaltenskonsequenzen auslösen. Ein solches Schema kann z. B. beinhalten, dass die Welt ein gefährlicher Ort ist und man sich niemals öffnen darf, wenn man nicht verletzt werden möchte. Die mit der Schemaaktivierung einhergehenden emotionalen Reaktionen sowie Verhaltensmuster dienen dem Schutz der Person vor Verletzungen ihrer Bedürfnisse. Dabei ist die Bedeutung von Bedürfnissen, die in der Kindheit chronisch verletzt wurden, dauerhaft bis ins Erwachsenenalter hochreguliert. Das Positive an dieser Konzeption ist, dass die typischen und teils kindlich anmutenden Problemverhaltensweisen frühkindlich traumatisierter Patienten unterschiedlichster diagnostischer Zuordnungen (z. B. PKS, Essstörungen, rezidivierende Depressionen u. v. m.) aus einer Ressourcenperspektive als Ergebnis kindlicher Schemata aufgefasst werden können, die einst sinnvolle Überlebensstrategien darstellten. Prägende Inkongruenzerfahrungen verursachen parallel zur Schemagenese persistierende funktionelle Veränderungen im Gehirn, insbesondere der Amygdalaaktivität. Diese Hirnstruktur, auch als Angst- und Stresszentrum bezeichnet, leitet als Folge mangelnder Bedürfnisbefriedigung eine Stressreaktion in Form von gesteigerter Aktivierung ein (Berking und Znoj 2007). Zudem erfolgt eine dauerhafte Hochregulation des neurotoxischen Stresshormons Cortisol, welches in diversen Hirnarealen wie dem präfrontalen Cortex und dem Hippocampus schädliche Veränderungen verursacht. Da diese Regionen im Rahmen der Emotionsregulation auf komplexe Weise mit limbischen Strukturen interagieren, verbleibt eine dauerhafte Störung dieser Funktionsbereiche. Die oben erwähnte ressourcenorientierte Haltung in Bezug auf die Schemagenese kann es Therapeuten erleichtern, nicht genervt oder abweisend auf Betroffene zu reagieren, wie es der ersten Reaktionstendenz entspräche. Denn trotz ihrer ursprünglichen Funktionalität sind die Schemata bei Erwachsenen nicht adäquat. Schließlich handelte es sich um kindliche Verhaltensstrategien. Ein typisches Beispiel für solches Problemverhalten ist das Androhen eines Suizids in nichtsuizidaler Absicht zum Zwecke der Herstellung von Bindung. Die Klärung und Bearbeitung solcher problematischer kindlicher Schemata ist zentrales Ziel diverser Therapieformen wie der Schematherapie (Young et al. 2008), der Klärungsorientierten Psychotherapie (KOP; Sachse et al. 2011a) und der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT ; vgl. Linehan 1996a zur Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörung en). Eine wesentliche Aufgabe von Therapeuten ist es dabei, ihren Patienten möglichst nachhaltig korrigierende Konsistenzerfahrungen zu vermitteln, z. B. durch eine spezifisch gestaltete therapeutische Beziehung sowie durch eine bewusste Herstellung befriedigender Kontexte im Alltag der Patienten. Näheres dazu in den jeweiligen störungsspezifischen Kapiteln.

1.2.3 Modulare Drei-Phasen-Therapie (DrePT) als moderne KVT

Die beiden Perspektiven werden diskutiert, als wären sie nicht kompatibel. Die hier vorgestellte Konzeption einer modularen Drei-Phasen-Therapie (DrePT) sieht jedoch deren Kombination vor. Modular bedeutet, dass die Interventionen beider Perspektiven nicht strikt sequenziell zu erfolgen haben, sondern der jeweiligen symptomatischen Ausgestaltung und dem entsprechenden Bedarf des Patienten angepasst werden sollten (Abb. 1.1).

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Abb. 1.1

Konzeption der modularen Drei-Phasen-Therapie (DrePT)

Die drei Phasen dieser Konzeption beinhalten:

1.

Therapiebeginn: Er entspricht dem klassischen Anfang jeder Psychotherapie. Es geht um die Problemdefinition, eine genaue Diagnostik, die Ableitung eines individuellen Störungsmodells, die Vermittlung der Diagnose, Psychoedukation sowie die Formulierung von Therapiezielen.

2.

Störungsorientierte Phase: Hier steht die Behandlung störungsspezifischer Symptomatik mittels evidenzbasierter Interventionen im Vordergrund. Dies ist solange von Bedeutung, wie die Symptomatik die Patienten in ihrer Lebensführung einschränkt, d. h. eine befriedigende Gestaltung ihres individuellen Lebensentwurfs stört.

3.

Individuelle bedürfnisorientierte Phase: Hier geht es um die Identifizierung von Inkongruenzen, die Herstellung von Kongruenzerfahrungen sowie generell um die Erhöhung der subjektiven Lebensqualität. Damit ist u. a. auch die Krankheitsverarbeitung assoziiert, die mit einer Adaption und ggf. einer sozialen und beruflichen Neuorientierung einhergeht. Das ist insbesondere bei schweren psychischen Erkrankungen notwendig, wenn die prämorbide Rollenfunktionsfähigkeit nicht mehr aufrechterhalten werden kann und eine Anpassung von Lebenszielen erfordert.

Eine Kombination aus störungsorientierten und individualisierten Interventionen (Phase 2 und 3) erscheint gerade bei schweren psychischen Störungen ausgesprochen sinnvoll. Denn schwer gestörte Patienten erleben einen besonders hohen symptomatischen Leidensdruck. Diese Patienten sind dadurch charakterisiert, dass mit Zunahme der Störungsschwere eine umso geringere interindividuelle Diversifikation einhergeht. Patienten sind bei hoher Symptomlast also gänzlich von der Störung eingenommen und zeigen dadurch ein hohes Ausmaß an Gemeinsamkeiten. Dadurch sind sie sich zunächst relativ ähnlich. Die individuellen und potenziell sehr unterschiedlichen Persönlichkeitsmerkmale und die individuelle Bedürfnislage treten in dieser Krankheitsphase in den Hintergrund. Zwar können bestimmte Symptome, z. B. Verfolgungswahn, natürlich unterschiedliche individuelle Ausgestaltungen annehmen. Gemeinsam ist den Patenten dennoch ein bestimmtes aus den Symptomen resultierendes Verhalten. Menschen, die sich wahnhaft verfolgt fühlen, sei es von einer Gruppe von Agenten, sei es von ehemaligen Mitschülern oder von Gott gesandten überirdischen Wesen, ziehen sich zumeist zurück und können somit nicht mehr adäquat am Leben teilnehmen, oder sie beginnen, sich aktiv gegen die Verfolger zu wehren, was ebenfalls die gesunde Lebensplanung beeinträchtigt. Daher ist in der akuten Krankheitsphase eine bedürfnisorientierte Arbeit, wie sie in der Phase 3 der Therapie angestrebt wird, wenig sinnvoll. Häufig sind Betroffene derart von ihrer Symptomatik eingenommen, dass sie überhaupt keinen Bezug zu ihren Bedürfnissen finden, d. h., sie sind von ihrer Motivlage entfremdet.

Die relative Ähnlichkeit der Patienten in akuten Krankheitsphasen ermöglicht es, spezifische Symptome mittels evidenzbasierter Interventionen zu behandeln. Für die hier fokussierten schweren Störungen existieren mittlerweile eine Reihe an spezifischen Weiterentwicklungen innerhalb der KVT. Modular sollten diese Interventionen eingesetzt werden, da bei schweren und komplexen Störungen vielfältige Symptome auftreten können, die je nach ihrer individuellen Ausprägung von unterschiedlicher Relevanz für Betroffene sind. In den jeweiligen störungsspezifischen Kapiteln werden die typischen Symptome und entsprechend darauf ausgerichtete Interventionen vorgestellt.

Da die verschiedenen modernen Weiterentwicklungen innerhalb der KVT zur Behandlung bestimmter Störungen erhebliche Überschneidungen aufweisen, kann sich im Folgenden auf deren Schnittmengen bezogen werden. So werden mit teils verschiedenen Begrifflichkeiten zwar nicht identische, aber zumindest vergleichbare Gegebenheiten konzeptualisiert. Beispielsweise formuliert die Schematherapie (Young et al. 2008) sehr ähnlich wie Grawe (1998, 2004) in der frühen Biografie entstandene „kognitive und emotionale dysfunktionale Schemata, die in aktuellen Situationen durch Triggerreize aktiviert werden und biografisch entstandene Verhaltens- und Erlebensweisen produzieren. So kommt es, dass sich Patienten teils recht kindlich verhalten und dieses Verhalten der aktuellen Situation nicht angemessen erscheint. Mittels imaginativer Verfahren werden diese Schemata im Rahmen der Therapie aktiviert und modifiziert. Die Klärungsorientierte Therapie (KOP; Sachse et al. 2011a) sieht das ähnlich. Ihr Fokus liegt in der Klärung dieser Schemata, die dann ebenfalls bearbeitet werden, hier liegt der Fokus der Bearbeitung jedoch etwas stärker in der Gegenwart. Die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT ; nach Linehan 1996a, b) definiert „alte emotionale Netze, die letztendlich nichts anderes darstellen, als durch prägende Situationen biografisch entstandene Schemata. Diese Therapieform geht ebenfalls davon aus, dass aktuelle Situationen, welche vergangenen prägenden Situationen ähneln, als Triggerreiz e fungieren, die wiederum die alten Netze (Schemata) aktivieren. Dabei wird bildlich von einer „Brücke gesprochen, die nun zwischen der gegenwärtigen und der vergangenen Situation besteht. Der Bearbeitungsfokus liegt auf der Überprüfung des aktuellen Erlebens dahingehend, ob es der Situation angemessen ist oder ob die Patienten „über die Brücke in die Vergangenheit regrediert sind und quasi ein altes emotionales Muster ausagieren. Ist dies der Fall, so soll gelernt werden, die Emotion durch spezifische Interventionen zu modifizieren, bis ein situationsangemessenes Verhalten und Erleben daraus resultiert.

Insgesamt wird deutlich, dass alle drei Therapieformen die gleiche zentrale und grundlegende Problematik der Ätiologie psychischer Störungen erkannt haben. Sie fokussieren dabei schwere Persönlichkeitsstörungen, während Grawe (2004) den Fokus weg von einer spezifischen diagnostischen Kategorie hin zu einer eher allgemeinen Psychopathologie legt. Die jeweiligen Konzepte verwenden teils unterschiedliche Vokabeln und bearbeiten die Problematik mit geringfügig unterschiedlichem Schwerpunkt. Einig sind sie sich vermutlich alle darin, dass es darum geht, dysfunktionale Schemata zu bearbeiten und neue bedürfniskongruente Erfahrungen der Patienten zu implementieren.

Allerdings soll nicht der Eindruck entstehen, dass die Lektüre dieses Buchs eine störungsspezifische Weiterbildung ersetzen kann. Wer schwerpunktmäßig mit bestimmten Patienten arbeiten möchte, profitiert sicherlich in hohem Maße von solchen Weiterbildungen. Approbierte Therapeuten sollen sich aber auch ohne Weiterbildung befähigt sehen, schwierige Patienten zu therapieren. Ein solches Selbstbewusstsein aufzubauen ist der Anspruch dieses Buchs.

Der Übergang in die Phase 3 stellt die Auflösung des Konflikts der eingangs genannten Kontroverse zwischen einem manualisierten/störungsorientierten und dem bedürfnisorientierten/individualisierten Vorgehen dar. Das grundlegende Problem generalisierter störungsorientierter Interventionen ist, dass sie sich eines Konstrukts psychischer Störung bedienen, welches angesichts der komplexen individuellen Realitäten innerhalb einzelner diagnostischer Einheiten nur reduktionistisch sein kann. Und es ist sicherlich nicht die Aufgabe eines Therapeuten, alle Patienten einer bestimmten Diagnose mit einem allgemeingültigen Manual zu „begießen". Mit fortschreitender Symptomreduktion im Rahmen der Therapiephase 2 erhöht sich allmählich die interindividuelle Diversifikation der Patienten, indem Merkmale der Persönlichkeit und ihre jeweilige Bedürfnis- bzw. Motivlage in den Vordergrund treten. Es wird zunehmend schwerer, der Heterogenität und Komplexität der Patienten (trotz gleicher Diagnose) mit manualisierten Therapieprogrammen gerecht zu werden. Gerade die Therapiethemen der dritten Therapiephase sind entsprechend Vauth (2012) verstärkt mit dem Aspekt der subjektiven Lebensqualität von Patienten assoziiert, welche interessanterweise nur marginal mit der Reduktion störungsspezifischer Symptomlast korreliert zu sein scheint. Unter der Annahme, dass psychische Störungen in der Regel jedoch eine bestimmte Funktion erfüllen, wird es möglich, Patienten mit bestimmten Diagnosen typische Bedürfnislagen zu unterstellen. Zudem gibt es Erkenntnisse, die bestimmte Themen bei bestimmten Patienten als überzufällig häufig ausweisen, wie z. B. ein ausgeprägt hohes Kontrollbedürfnis bei Patienten mit Anorexia nervosa. Sogar Wahn bei Schizophrenien scheint häufig mit einer psychodynamischen Funktion assoziiert, indem jegliche Form des Wahns mit einer immensen Erhöhung des Selbstwerts einhergeht. Selbst mit großer Angst verbundener Verfolgungswahn stellt den Patienten auf eine radikale Weise in den Mittelpunkt der Welt, wenn Geheimdienste primär mit der Suche nach ihm beschäftigt sind. Es ist anzunehmen, dass die Psychose teilweise einen Ausweg aus einem tief verstörten Selbstwertgefühl darstellt. Dennoch handelt es sich bei den angesprochenen Themen der jeweiligen dritten Therapiephasen lediglich um Vorschläge, da trotz allem die individuelle Bedürfnislage auch innerhalb einer diagnostischen Gruppe sehr heterogen sein kann.

Zusammenfassend kann also festgehalten werden, dass bei schwerer Symptomlast zunächst die Symptome reduziert werden sollten (Phase 2), um danach individuelle Aspekte einer bedürfnisgerechten Lebensführung und Aspekte der subjektiven Lebensqualität zu fokussieren (Phase 3). Insbesondere schwere Störungsbilder bieten sich für ein solches Vorgehen an, da vor dem Hintergrund der schweren akuten Symptomatik die Individualität Betroffener in den Hintergrund gerät (was evidenzbasierte generalisierbare Interventionen erfordert), während nach Abklingen der akuten Symptomatik wieder die Individualität der Patienten deutlich wird, die dann entsprechend differenziert behandelt werden sollten. Um zu entscheiden, ab wann eine Symptomlast ausreichend gering für den Wechsel in Phase 3 ist, dient die folgende Checkliste:

Stellen Sie sich die folgenden Fragen bezüglich Ihres Patienten. Wenn alle Fragen verneint werden können, sollte der Fokus auf eine bedürfnisorientierte Therapie entsprechend der Phase 3 gelegt werden.

Leidet der Patient massiv unter seiner Symptomlast?

Ist die Symptomlast in einem angemessenen Zeitrahmen realistisch reduzierbar?

Verhindert die Symptomatik die Aufnahme und Aufrechterhaltung bestimmter Tätigkeiten (Beruf, Freizeit, soziale Kontakte herstellen und aufrechterhalten)?

Leidet der Patient unter indirekten Kosten durch die Symptomatik? Wird er z. B. durch die Umwelt stigmatisiert, da er selbstunsicher ist und sich in der Öffentlichkeit auffällig verkrampft verhält oder weil er traumatisiert ist und aufgrund ausgeprägten Misstrauens gegenüber seinen Mitmenschen nicht in der Lage ist, an einem befriedigenden Sozialleben teilzuhaben?

Verhindert die Symptomatik eine ausreichende Introspektionsfähigkeit zur Identifizierung von eigenen Bedürfnissen?

Stört die Symptomatik eine bedürfnisbefriedigende Arbeit, indem beispielsweise ausgeprägter Selbsthass im Rahmen einer Borderlinestörung nicht zulässt, dass der Patient wertschätzend mit sich umgeht, sondern sich stattdessen bestrafen muss?

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

Thomas SchnellModerne Kognitive Verhaltenstherapie bei schweren psychischen Störungen10.1007/978-3-642-55076-8_2

2. Therapeutische Beziehungsgestaltung

Thomas Schnell¹  

(1)

Klinische Psychologie, Medical School Hamburg, Hamburg, Deutschland

Thomas Schnell

Email: [e-mail]

2.1 Wirksamkeit von therapeutischer Beziehungsgestaltung

2.2 Konzepte therapeutischer Beziehungsgestaltung

2.3 Spezielle Herausforderungen: Beziehungstests und Beziehungskredit

In diesem Kapitel werden einige generelle Gedanken zur therapeutischen Beziehung diskutiert. In den störungsspezifischen Kapiteln werden dann jeweils auf das Störungsbild abgestimmte Vorschläge zur Beziehungsgestaltung vertieft vorgestellt.

Die therapeutische Beziehungsgestaltung hat in den letzten Jahren eine erhebliche Aufwertung innerhalb der KVT erfahren. Obwohl sie lange vernachlässigt wurde, wird sie inzwischen als ein zentraler therapeutischer Wirkfaktor verstanden, was insbesondere in der Therapie schwieriger Patienten von Bedeutung ist, da gerade hier die Grenzen der klassischen Therapiekonzepte schnell deutlich wurden. Insbesondere für Patienten mit Interaktionsstörungen, z. B. Persönlichkeitsstörungen , wurden diverse spezifische Konzepte zur Beziehungsgestaltung entwickelt. Denn wenn Interaktion das zentrale Problem darstellt, muss Interaktion (im Sinne des therapeutischen Kontaktes) auch explizit gestaltet werden. Beziehungsgestaltung kann also als Methode aufgefasst werden, die korrigierende Beziehungserfahrungen ermöglicht (Goldfried 1985).

2.1 Wirksamkeit von therapeutischer Beziehungsgestaltung

Grawe (1998) definierte empirisch gesicherte allgemeine therapeutische Wirkfaktoren:

Die sogenannte „Klärung bezieht sich auf den therapeutischen Prozess der gemeinsamen Entwicklung individueller ätiopathogenetischer Störungsmodelle der Problematik. Dazu gehört auch die Identifikation maladaptiver Schemata bzw. generell die Analyse zugrunde liegender psychodynamischer Prozesse. Auf die Bedeutung des Wirkfaktors „Problemaktualisierung als Voraussetzung für emotionales Umlernen wurde in Abschn.​ 1.​2.​1 hingewiesen. Dabei liegt es auf der Hand, dass eine ausschließliche Aktivierung noch nichts verändert. Somit begründet sich auch der dritte Wirkfaktor , nämlich die „Problembearbeitung. Als relevanten Gegenpol zur Problemperspektive identifizierte Grawe die „Ressourcenaktivierung , und schließlich konnte er