Medizinische Behandlungsfehler: Wann und wie Ärzte und Krankenhäuser haften

Von Horst Kuß

In Deutschland ereignen sich in ärztlichen Praxen und Krankenhäusern / Kliniken jährlich rd. 190.000 Behandlungsfehler. Hinzu kommen zehntausende vermutete medizinische Fehlleistungen.

Lange Zeit waren das Recht medizinischer Behandlungen und das Arzthaftungsrecht nicht gesetzlich geregelt. Die entsprechenden Grundsätze ergaben sich vielmehr aus der Rechtsprechung.

Durch das am 26.02.2013 in Kraft getretene "Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten", kurz: Patientenrechtegesetz (PatRG), sind mit einer Ergänzung des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) um die Paragrafen 630a bis 630h gesetzliche Regelungen für den beonderen Typ des medizinischen Behandlungsvertrages geschaffen worden.

Neben der ausführlichen Erläuterung der neuen BGB-Vorschriften gibt das Werk in allgemeinverständlicher Sprache (sämtliche unvermeidlichen Fachausdrücke werden erläutert) zunächst einen Überblick über die fachlichen Grundlagen des ärztlichen Handelns. Breiten Raum nehmen Beschreibungen der beiden Arten von Behandlungsfehlern (einfache und grobe) mit zahlreichen Beispielen aus der Rechtsprechung ein. Sodann werden die zivilrechtlichen Haftungsgrundlagen in Gestalt der beiden Haftungsordnungen "Vertragshaftung" und "Haftung aus unerlaubter Handlung" (Deliktshaftung) vorgestellt. Weiterhin werden die Ansprüche von Patienten nach festgestellten Behandlungsfehlern in Form von Schadensersatz und Schmerzensgeld detailliert beschrieben. Letztlich wird auf die Verjährung der Ansprüche von Patienten eingegangen.

Im Anhang werden die Behandlung durch Heilpraktiker und die Leistungen von Hebammen auch unter Haftungsgesichtspunkten dargestellt. Es folgt eine Zusammenfassung der wichtigsten zitierten Gesetzesvorschriften. Den Abschluss bildet ein ausführliches Stichwortverzeichnis.

• Sprache: Deutsch
• Herausgeber: tredition
• Erscheinungsdatum: 4. Aug. 2015
• ISBN: 9783732346592

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Kapitel 1: Vorwort

Nach einer im Januar 2014 veröffentlichten Studie des Bundesverbandes der Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) ereignen sich in Krankenhäusern und medizinischen Praxen in Deutschland Jahr für Jahr rund 190.000 Behandlungsfehler. Außerdem beschweren sich jährlich zehntausende Patienten wegen des Verdachts auf ärztliche oder andere medizinische Fehlleistungen.

Nach Mitteilung der Bundesärztekammer sind im Jahr 2014 bei den Ärztekammern 12.053 Patientenbeschwerden wegen vermuteter Behandlungsfehler eingegangen. In 2.252 Fällen wurde von den bei den Ärztekammern eingerichteten Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen (Kapitel 18 Ziffer 3.3) ein ärztlicher Fehler bestätigt. In 1.854 Fällen wurde Patienten ein Anspruch auf Entschädigung (Kapitel 21) zuerkannt. In 751 Fällen führten die Fehler zu einem Dauerschaden. 73 Patienten sind an den Folgen einer fehlerhaften Behandlung gestorben.

Im Jahr 2014 hat der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) (Kapitel 18 Ziffer 3.4) 14.663 Gutachten über vermutete Behandlungsfehler erstellt. Dabei kamen die Gutachterinnen und Gutachter in fast 3.800 Fällen zu dem Ergebnis, dass ein Behandlungsfehler vorliegt. 1.294 Patienten haben einen Dauerschaden erlitten. Außerdem sind 155 Patienten an direkten oder indirekten Folgen eines Behandlungsfehlers gestorben.

Vor dem Hintergrund dieser Zahlen wollen die nachfolgenden Ausführungen in allgemeinverständlicher Sprache einen Überblick über die wesentlichen Gesichtspunkte bei vermutetem fehlerhaftem ärztlichem Handeln geben.

Nichts ist vollkommen. Für Anregungen und konstruktive Kritik bin ich daher dankbar.

Kapitel 2: Abkürzungsverzeichnis

Kapitel 3: Einführung

Sucht eine natürliche Person eine Arztpraxis oder ein Krankenhaus zur Behandlung auf, wird sie dadurch zum Patienten. Grundlage für die dann folgenden medizinischen Maßnahmen ist ein Behandlungsvertrag, für den keine besondere Form vorgeschrieben ist. Schriftliche Vereinbarungen werden in der Regel nur bei stationären Krankenhausbehandlungen getroffen.

Lange Zeit waren Behandlungs- und Arzthaftungsrecht nicht gesetzlich geregelt. Die entsprechenden Grundsätze ergaben sich vielmehr aus dem Richterrecht. Nunmehr sind durch das am 26.02.2013 in Kraft getretene „Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten", kurz: Patientenrechtegesetz, u. a. mit einer Ergänzung des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) um die §§ 630a bis 630h, gesetzliche Regelungen für diesen besonderen Dienstvertragstyp geschaffen worden.

Die neuen Vorschriften legen Informations- und Aufklärungspflichten der Behandlungsseite gegenüber Patienten, die Verpflichtung zur Dokumentation der Behandlung, das Akteneinsichtsrecht der Patienten und die Grundzüge der Beweisverteilung bei Fehlern fest. Gleichzeitig werden Unklarheiten beseitigt, die sich aus der bisherigen Rechtsprechung ergeben haben.

Wesentliche Neuerungen sind

die in § 630c Abs. 2 Satz 3 BGB festgelegte strafprozessuale Beweismittelbeschränkung als Anreiz zur Erfüllung der Pflicht gemäß § 630c Abs. 2 Satz 2 BGB zur Offenbarung von dem Arzt selbst oder seinen nächsten Angehörigen unterlaufenen Behandlungsfehlern (Kapitel 17),

die Verpflichtung gem. § 630e Abs. 5 BGB zur stärkeren Einbeziehung von minderjährigen und einwilligungsunfähigen volljährigen Patienten in das Behandlungsgeschehen (Kapitel 11Ziffer 6.4) und

eine eindeutige Regelung in § 630g Abs. 1 BGB über das grundsätzlich uneingeschränkte Recht des Patienten auf Einsichtnahme in seine Patientenakte (Kapitel 15).

Ergänzend wird in Anhang 1 auf die Behandlung durch Heilpraktiker und in Anhang 2 auf die Leistungen von Hebammen eingegangen. In Anhang 3 sind die wichtigsten zitierten Gesetzesvorschriften zusammengefasst. Den Abschluss bildet ein ausführliches Stichwortverzeichnis.

Kapitel 4: Grundlagen für medizinische Behandlungen

1. Begriffsbestimmung

Unter einer medizinischen Behandlung ist grundsätzlich die Heilbehandlung zu verstehen. Diese umfasst jegliche heilberufliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist. Dabei muss die Art der Behandlung in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fallen und auf Heilung oder Linderung der Krankheit abzielen.

2. Allgemein anerkannte fachliche Behandlungsstandards

Gem. § 630a Abs. 2, 1. Halbsatz BGB sind medizinische Behandlungen nach den zu deren Zeitpunkt bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards durchzuführen.

Begriffsbestimmung:

Die allgemein anerkannten fachlichen Behandlungsstandards umfassen jeweils

die Erfüllung aller von einem Arzt auf seinem Fachgebiet zu erwartenden Anforderungen auf der Grundlage des jeweils maßgebenden Stands von medizinischer Wissenschaft und Forschung und

eine sich an der jeweiligen Behandlung ausrichtende, sich aus dem Vertrauensschutz ergebende objektivierte (von persönlichen und gefühlsmäßigen Einflüssen freie) sorgfältige Vorgehensweise des Arztes.

Innerhalb dieses Rahmens können Ärzte sowohl beim diagnostischen Verfahren (möglichst genaue Zuordnung von Befunden zu einem Krankheitsbild oder -begriff) als auch im Therapiebereich (medizinische Maßnahmen zur Behandlung oder Heilung von Krankheiten) ihren jeweils vorhandenen Beurteilungs- und Entscheidungsspielraum nutzen.

Die fachlichen Anforderungen an einen Arzt erstrecken sich auf die nachfolgend im Einzelnen aufgeführten Bereiche. Dabei gilt generell: Das medizinische Fachwissen verändert sich schnell, insbesondere im Diagnose- und Therapiebereich. Deshalb ist jeder Arzt verpflichtet, sich durch ständige Fortbildung mittels einschlägiger Fachzeitschriften und in fachspezifischen Veranstaltungen der Ärzteorganisationen, aber auch von Pharmaherstellern zum Wohl seiner Patienten auf dem neuesten Stand zu halten. Neue Erkenntnisse, die wissenschaftlich gesichert sind, muss er zeitnah im Berufsalltag umsetzen.

3. Allgemein anerkannter Standard der medizinischen Erkenntnisse

Medizinische Erkenntnisse können wegen des dazu erforderlichen fachlichen Wissens nur von der Medizin selbst gewonnen werden. Dabei werden nicht nur der diagnostische und therapeutische Nutzen, sondern auch die medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit von Behandlungsmethoden bewertet.

Allgemein anerkannt bedeutet, dass eine Behandlungsmethode von der weit überwiegenden Mehrheit der jeweiligen in- und ausländischen Fachleute und/oder Fachkreise als wirksam und sachgerecht eingestuft wird.

Standard ist, was zur Zeit der Behandlung auf dem betreffenden Fachgebiet dem gesicherten Stand der medizinischen Wissenschaft entspricht/entsprach und in der medizinischen Praxis zur Behandlung der jeweiligen gesundheitlichen Störung anerkannt ist/war.

Nach § 276 BGB schuldet ein Arzt einem Patienten vertraglich wie deliktisch (aus unerlaubter Handlung) die im Verkehr erforderliche Sorgfalt. Diese bestimmt sich weitgehend nach dem medizinischen Standard des jeweiligen Fachgebiets. Das bedeutet, dass ein Arzt diejenigen Maßnahmen ergreifen muss, die von einem gewissenhaften und aufmerksamen Mediziner aus berufsfachlicher Sicht seines Fachbereichs vorauszusetzen und zu erwarten sind. Er muss also – unabhängig von der Art der Krankenversicherung des Patienten – im konkreten Fall, d. h. unter Berücksichtigung der jeweiligen Umstände der Behandlung, unter Einsatz

der von ihm nach dem Standard zu fordernden sowie

seiner speziellen, darüber hinausgehenden persönlichen medizinischen Kenntnisse und Fähigkeiten

vertretbar über die diagnostisch und therapeutisch zu treffenden Maßnahmen entscheiden und diese sorgfältig durchführen. Ob ein Arzt seine berufsspezifische Sorgfaltspflicht verletzt hat, ist deshalb in erster Linie eine Frage, die sich nach medizinischen Maßstäben richtet.

4. Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA)

Mit insgesamt sieben Urteilen in den 1990er Jahren hat das Bundessozialgericht (BSG) dem nach § 91 Abs. 1 SGB V (Gesetzliche Krankenversicherung) rechtsfähigen, aus den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen gebildeten Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) im Ergebnis ein Entscheidungsmonopol für Richtlinien sowohl zur Sicherung der medizinischen Versorgung als auch für die Einführung neuer medizinischer Verfahren und Außenseitermethoden überantwortet. Die jeweiligen Verfahren für diese Regelungen des Handelns und Unterlassens sind in den §§ 92 und 135 SGB V niedergelegt.

Richtlinien sind Handlungsregeln einer gesetzlich, berufsrechtlich, standesrechtlich oder satzungsrechtlich legitimierten Einrichtung, die für den Rechtsraum dieser Einrichtung maßgebend sind und deren Nichtbeachtung bestimmte Sanktionen nach sich ziehen kann. Die Richtlinien des G-BA als Mindeststandard gelten für die gesetzlichen Krankenkassen, deren Versicherte und die behandelnden Ärzte sowie andere Leistungserbringer und sind nach § 91 Abs. 6 SGB V für diese verbindlich. Sie dürfen daher bei einer Behandlung beziehungsweise Betreuung nicht unterschritten, müssen – ohne Anlass – aber auch nicht überschritten werden.

Richtlinien werden gemäß § 94 Abs. 2 SGB V im Bundesanzeiger und deren tragende Gründe im Internet bekannt gemacht. Die Fundstelle der tragenden Gründe wird in der Bekanntmachung der Richtlinien jeweils angegeben.

5. Leitlinien ärztlicher Fachgremien und Verbände

Für den medizinischen Bereich werden von ärztlichen Fachgremien und Verbänden Leitlinien erstellt und fortgeschrieben. Dabei handelt es sich um systematisch entwickelte, wissenschaftlich begründete und praxisorientierte Entscheidungshilfen für die angemessene ärztliche Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen. Derartige Leitlinien können jedoch kein Sachverständigengutachten ersetzen.

Leitlinien fassen das aktuelle Wissen zusammen und geben auf dieser Grundlage Handlungsempfehlungen. Dabei sollten sie sowohl den erwarteten gesundheitlichen Nutzen als auch mögliche Nebenwirkungen und Risiken der Empfehlungen so berücksichtigen, dass ein abwägender Vergleich der empfohlenen mit alternativ zur Verfügung stehenden Verfahren ermöglicht wird. Darüber hinaus muss das enthaltene Wissen fortlaufend auf Gültigkeit überprüft und ggf. auch kurzfristig aktualisiert werden. Schließlich sollte in einer Leitlinie nach Möglichkeit auch eine Frist angegeben sein, nach deren Ablauf die Leitlinie nicht mehr zuverlässig angewendet werden kann.

Im Unterschied zu den Richtlinien des G-BA sind vor der Veröffentlichung begutachtete Leitlinien wegen ihres Empfehlungscharakters rechtlich nicht verbindlich und haben deshalb weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Kapitel 5: Abweichende Behandlungen

Nach § 630a Abs. 2, 2. Halbsatz BGB kann eine von den allgemein anerkannten fachlichen Behandlungsstandards abweichende Behandlung vereinbart werden. Dies setzt stets voraus, dass der Arzt den Patienten zusätzlich zur normalen Risikoaufklärung (Kapitel 10 Ziffer 4.) über die mit der Abweichung vom Behandlungsstandard verbundene Risikoerhöhung aufklärt. Außerdem ist erforderlich, dass die Standardabweichung sinnvoll und hinreichend begründet ist.

Ist eine vom allgemein anerkannten fachlichen Behandlungsstandard abweichende Behandlung vereinbart worden, ist grundsätzlich die getroffene Abrede maßgebend. Eine solche Vereinbarung findet ihre Grenze aber dort, wo die Gesundheit des Patienten absehbar unnötig gefährdet wird; diese Beurteilung obliegt aufgrund seines Fachwissens dem Arzt. Stets unzulässig ist jedoch eine vom jeweiligen allgemein anerkannten fachlichen Standard völlig losgelöste Art der Behandlung.

Kapitel 6: Zur medizinischen Behandlung befähigte Ärzte

1. Allgemeines

Zur ordnungsgemäßen Behandlung von Krankheiten und Verletzungen befähigt ist ein Arzt, wenn er über die dafür erforderliche fachliche Qualifikation verfügt. Er ist grundsätzlich verpflichtet, seine vertragliche Leistung persönlich zu erbringen; eine Ausführung durch Dritte kommt nur in Vertretungsfällen in Betracht.

Ein Arzt darf regelmäßig keine Tätigkeit auf einem Gebiet übernehmen, für das er nicht zugelassen ist. Dies ergibt sich aus den Heilberufsund Kammergesetzen der für diese Gesetzgebung zuständigen Bundesländer. Die entsprechenden Vorschriften legen fest, dass z. B. ein Arzt, der eine Gebietsbezeichnung führt, grundsätzlich nur in dem betreffenden Gebiet tätig werden darf. Er hat sich demzufolge auch in seiner Eigenschaft als Kassen- bzw. Vertragsarzt grundsätzlich auf das Gebiet zu beschränken, für das er zugelassen ist.

Für die körperliche (somatische) Krankheiten von Menschen behandelnden Ärzte gelten folgende Anforderungen:

2. Facharzt für Humanmedizin

Nach erfolgter Hochschulausbildung und bestandenen Prüfungen wird auf Antrag die Approbation (staatliche Zulassung zur Berufsausübung als Arzt) durch eine Urkunde erteilt. Danach arbeitet ein Arzt in der Regel als Assistenzarzt in einer von der für ihn zuständigen Landesärztekammer anerkannten Klinik oder Praxis, um praktische Erfahrungen zu sammeln und um sich auf einem oder mehreren Spezialgebieten der Medizin weiterzubilden.

Die erfolgreich abgeschlossene Weiterbildung zum Facharzt in einem Gebiet ist Voraussetzung, dass ein Arzt sich niederlassen, d. h. in einer Praxis selbständig arbeiten oder eine Tätigkeit im Anstellungsverhältnis in einem Krankenhaus selbstverantwortlich ausüben kann.

Jeder Arzt ist Pflichtmitglied der Landesärztekammer, in deren Bereich er in seinem Beruf tätig ist. Zur Behandlung von Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung (Kassenpatienten) benötigt der Arzt eine Zulassung (für die eigene Praxis) oder eine Ermächtigung (als Arzt in einem Krankenhaus oder einer Klinik). Durch die Zulassung oder Ermächtigung wird der Arzt Pflichtmitglied der für seinen Tätigkeitsort zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung.

3. Zahnarzt

Die wissenschaftliche und praktische Ausbildung des Zahnarztes umfasst ein Studium der Zahnheilkunde an einer wissenschaftlichen Hochschule. Nach Bestehen der staatlichen Prüfungen erhält der Kandidat ein Zeugnis und auf Antrag die Approbationsurkunde.

Das Studium der Zahnheilkunde weist zahlreiche Parallelen zum Studium der sonstigen Humanmedizin auf. Gleichwohl darf der Zahnarzt nur in seinem Fachbereich als Vertrags-, Privat- oder angestellter Zahnarzt tätig werden. Sein Arbeitsbereich erstreckt sich auf die Ausübung einer berufsmäßigen, auf zahnärztlich wissenschaftliche Erkenntnisse gegründete Feststellung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten. Dabei bilden die Lippen die äußere Grenze des Mundbereichs. Zu Allgemeinanästhesien/Narkosen ist der Zahnarzt in der Regel nicht berechtigt.

Entsprechend dem gegenüber einem Arzt der sonstigen Humanmedizin eingeschränkten Behandlungsbereich sind auch die Weiterbildungsmöglichkeiten begrenzt. Möglich sind nach einer mehrjährigen Vollzeit-Weiterbildung sowie anschließender Abschlussprüfung der Erwerb der Gebietsbezeichnungen „Zahnarzt Kieferorthopädie und „Zahn-Oralchirurgie. Der Titel „Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie" erfordert ein zusätzliches Studium der sonstigen Humanmedizin und eine ebenfalls mehrjährige Weiterbildung.

Für die Behandlung von Kassenpatienten benötigt der Zahnarzt wie der Facharzt der sonstigen Humanmedizin entweder als selbständiger Zahnarzt eine Zulassung der Kassenzahnärztlichen Vereinigung oder bei einer Anstellung in einer Klinik eine Ermächtigung. Durch die Zulassung oder Ermächtigung wird der Zahnarzt Pflichtmitglied der für seinen Tätigkeitsort zuständigen Kassenzahnärztlichen Vereinigung.

Kapitel 7: Mangelnde Befähigung des Behandelnden

An der erforderlichen Befähigung fehlt es dem Behandelnden, soweit er nicht über die notwendige fachliche Qualifikation verfügt. Dies kommt insbesondere bei Behandelnden in Betracht, die sich noch in der medizinischen Ausbildung befinden oder die als Berufsanfänger (im Folgenden summarisch: Neulinge) noch nicht die notwendige Erfahrung besitzen.

Ein Neuling darf erst nach Unterweisung und Einarbeitung sowie nach Feststellung seiner Zuverlässigkeit und dem Nachweis von praktischen Fortschritten selbst tätig werden. Insoweit lassen sich jedoch keine generellen Verhaltensregeln aufstellen. Ausbildende Fachärzte müssen aber, bevor sie dem Neuling die eigenverantwortliche Durchführung von medizinischen Maßnahmen übertragen, nach objektiven Kriterien prüfen und danach zu dem fachlich vertretbaren Ergebnis kommen können, dass für den Patienten dadurch kein zusätzliches Risiko entsteht. Der jeweils allgemein anerkannte fachliche Behandlungsstandard (Kapitel 4 Ziffer 2.) muss stets gewährleistet sein.

Solange irgendwelche Zweifel an dem notwendigen Ausbildungsstand eines Neulings bestehen, muss dessen (eigenständiges) Handeln von einem ohne Unterbrechung anwesenden Facharzt überwacht und angeleitet werden. Dazu reicht es nicht aus, dass der Facharzt lediglich anwesend ist. Vielmehr ist entscheidend, was dieser mit dem Neuling vorher besprochen, welche Hinweise er ihm hinsichtlich der praktischen Vorgehensweise gegeben und wie im Einzelnen der Facharzt das Handeln des Neulings kontrolliert hat. Kann die ständige Eingriffsbereitschaft und -fähigkeit des Aufsichtsführenden aus behandlungstechnischen Gründen nicht sichergestellt und dieser Mangel auch nicht auf andere Weise ausgeglichen werden, muss auf diese Art der medizinischen Behandlung verzichtet werden.

Nur ein Facharzt kann die Gewähr übernehmen, dass ein Neuling richtig angeleitet und überwacht wird; nur er hat die notwendige Autorität, um erforderlichenfalls eingreifen zu können. Es genügt deshalb unter keinen Umständen, einen Neuling lediglich unter der Aufsicht eines weiteren Neulings tätig werden zu lassen. Unerheblich wäre dabei, wie lange der Aufsichtführende sich bereits in Ausbildung befindet und über welche Erfahrungen er schon verfügt.

Andererseits ist ein Neuling nicht schon deshalb von jeder haftungsrechtlichen Verantwortung für einen Gesundheitsschaden des von ihm behandelten Patienten frei, weil ihn ein weisungsberechtigter Facharzt für die selbständig durchzuführende medizinische Maßnahme eingeteilt und ihn vielleicht auch über die praktische Vorgehensweise belehrt hat. Auch hat er, wenn er einen Patienten behandelt, diesem gegenüber dieselbe Pflicht wie jeder Facharzt, mit der gebotenen Sorgfalt vorzugehen und ihn im Rahmen der von ihm zu fordernden Kenntnisse und Fähigkeiten vor Gesundheitsschäden zu bewahren.

Erkennt der Neuling oder hätte er erkennen müssen, dass der Patient, der Anspruch auf den allgemein anerkannten fachlichen Behandlungsstandard hat, bei der von ihm eigenverantwortlich durchgeführten medizinischen Maßnahme einem höheren Gesundheitsrisiko ausgesetzt ist, darf er nicht gegen