Internistische Intensivmedizin für Einsteiger

Von Dietmar Reitgruber und Johann Auer

Das vorliegende Werk liefert das Basiswissen für die Versorgung des internistischen Intensivpatienten – systematisch dargestellt, verständlich erklärt und mit vielen konkreten Tipps. Es wendet sich an Assistenzärzte in der Inneren Medizin, die im Rahmen ihrer Facharztweiterbildung auf die Intensivstation rotieren müssen und eine erste Anleitung für die Arbeit auf der Intensivstation benötigen. Dargestellt werden allgemeinen Prinzipien, wie apparative Diagnostik, Ernährung und Gerinnungsmanagement über spezielle Interventionen, wie Gefäßpunktionen, Schrittmacheranlage und Analgosedierung bis hin zum konkreten Vorgehen bei häufigen intensivpflichtigen Krankheitsbildern und Akutsituationen, wie akutes Koronarsyndrom, Herzrhythmusstörungen, ARDS und Intoxikationen. Ein praxisnahes Werk, mit dem der Einstieg in die internistische Intensivmedizin gelingt.

• Sprache: Deutsch
• Herausgeber: Springer
• Erscheinungsdatum: 23. Feb. 2021
• ISBN: 9783662618233

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Dietmar Reitgruber und Johann Auer

Internistische Intensivmedizin für Einsteiger

1. Aufl. 2021

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Dietmar Reitgruber

Krankenhaus St. Josef Braunau GmbH, Braunau am Inn, Österreich

Johann Auer

Krankenhaus St. Josef Braunau GmbH, Braunau am Inn, Österreich

ISBN 978-3-662-61822-6e-ISBN 978-3-662-61823-3

https://doi.org/10.1007/978-3-662-61823-3

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Vorwort

Willkommen auf der internistischen Intensivstation!

Jeder Beginn in einem komplett neuen Arbeitsgebiet ist alles andere als einfach. Gerade das Arbeiten auf einer Intensivstation mit Notfällen und kritisch kranken Menschen stellt für viele mehr als „nur" eine neue Herausforderung, sondern auch eine starke physische und psychische Belastung dar. Es gilt, neben vielen neuen Routineabläufen, diese Materie nicht nur theoretisch zu lernen, wie es im Rahmen einer Prüfung an der Universität der Fall gewesen ist, sondern jetzt auch das Gelernte unter oft akuter Zeitnot praktisch umzusetzen. Mit Beginn der Arbeit auf einer Intensivstation schlüpft man in die Rolle eines (Mit-)Verantwortlichen und erlebt den Druck, erste, oft wichtige Entscheidungen schnell, nach Erhebung einiger weniger Informationen, sicher und korrekt treffen können zu müssen, hautnah mit. Bereits im Vorfeld bestehen bei vielen Anwärtern, genauso wie es bei jedem der Autoren der Fall gewesen ist, nicht nur ein gesunder Respekt vor diesem neuen Aufgabengebiet, sondern es schwingt auch eine gewisse Angst mit. Eine Angst, diesem teilweise enormen Druck und hohen Anforderungen nicht gewachsen zu sein.

Alle Intensivmediziner, mögen einige von ihnen heute noch so bekannte/berühmte Ärzte sein, haben einmal mit ähnlichen Ängsten, Sorgen, Zweifel und Gedanken angefangen.

Einerseits gilt es, jederzeit den akuten Anforderungen gerecht werden zu können und weder die Nerven noch den Überblick über die gesamte Situation zu verlieren. Unter diesen Bedingungen müssen fokussierte Diagnostik und Therapie betrieben, auf Änderungen der Situation sofort wieder reagiert und gezielte sichere Entscheidungen mit oft weitreichenden Konsequenzen (man könnte jetzt hier viele Akutfälle als Beispiele aufzählen, den meisten wird wohl, wie es auch bei medizinischen Laien der Fall ist, der Herzinfarkt als Erstes einfallen) getroffen werden.

Kein verantwortungsvoll ausbildender Arzt erwartet von einem Einsteiger, in wenigen Tagen ein Spezialist auf diesem sehr interessanten, aber auch schwierigen Gebiet zu werden. Am Anfang ist es wichtig, sich genug Zeit für die wichtigsten Routineabläufe und Basismaßnahmen (Reanimation, grundlegende Einstellung bei Beatmung, Dialyse, Kreislaufregulation, Säure-Basen-Haushalt, Anlage von zentralen Zugängen etc.) zu nehmen, diese gut und sicher zu erlernen, um sie dann jederzeit griffbereit zu haben. Wie auf einer Normalstation oder im niedergelassenen Bereich wiederholen sich viele Basismaßnahmen mit der Zeit ständig. Jeder, der interessiert und mit offenen Augen auf der Intensivstation (wie auch überall anders in der Medizin) arbeitet, sich von den erfahreneren Kollegen anleiten lässt und sich nicht scheut, Fragen in ruhigen, dafür geeigneten Momenten zu stellen, wird bald die häufigsten wichtigen und akuten Krankheitsbilder mit wenigen diagnostischen Schritten rasch und sicher erkennen, behandeln und die ersten Dienste mithilfe von erfahrenen Kolleginnen/Kollegen (im Hintergrund) meistern können. Die Angst wird nachlassen und die Freude an diesem sehr interessanten Teilgebiet der Medizin rasch zunehmen. Aber der Respekt vor dieser Arbeit sollte immer erhalten bleiben, sonst schleichen sich allzu leicht Unachtsamkeiten ein und unnötige, teils kritische Fehler entstehen mit schwerwiegenden gesundheitlichen Folgen für die Patienten.

Auf der anderen Seite stellt das Arbeiten auf einer Intensivstation sowie im Notarztwesen auch eine nicht zu unterschätzende psychische Belastung für uns Ärzte dar. Man findet sich immer wieder im Spannungsfeld zwischen Glauben vieler Patienten und Angehöriger, dass (wie medial oft suggeriert) medizinisch inzwischen alles machbar sei, und der bitteren Realität, dass trotz aller medizinischer Fortschritte und Ausschöpfung aller aktuellen Möglichkeiten viele, auch immer wieder relativ junge und bislang offensichtlich gesunde Menschen akut, ohne Vorwarnung, schwer krank werden und dann sehr wohl auch in jungen Jahren versterben können. Man wird aber auch mit dem zunehmenden Alter und der begleitenden Polymorbidität der Menschen immer häufiger mit Grenzentscheidungen, palliatives oder kuratives Therapieziel, konfrontiert. Mit den psychischen Ausnahmesituationen der Patienten und vor allem auch der Angehörigen mit plötzlichem Schicksalsschlag umzugehen, ist nie leicht, und der Umgang mit solchen Situationen benötigt viel Erfahrung und Fingerspitzengefühl. Beides zu erlernen ist nur durch ein Begleiten von erfahreneren Kolleginnen und Kollegen in solch heiklen Situationen, durch Seminare für das Überbringen von schlechten Nachrichten und durch Umgang mit schwierigen Situationen sowie mit der eigenen Erfahrung und einem gesunden Einfühlungsvermögen möglich.

Dieses Buch soll jeden Leser in der Vorbereitung auf die medizinische Karriere in der Intensivmedizin mit detaillierten, teilweise unvermeidlich theorielastigen, aber doch möglichst praxisnahen Beschreibungen der wichtigsten Basismaßnahmen vertraut machen und bei einen besseren Start in die neuen Aufgaben helfen. Des Weiteren stellt es ein Nachschlagewerk für viele Interventionen, Behandlungen häufiger intensivmedizinischer Krankheitsbilder und Maßnahmen in akuten Situationen der Intensivstation dar. Wir haben versucht, möglichst einfach detaillierte Anleitungen für häufige intensivmedizinische Interventionen und konkreten Angaben zu situationsabhängigen Anwendungs- und Dosierungsempfehlungen von diversen Medikamenten niederzuschreiben. Wir gehen natürlich auch auf die zu bedenkenden Konsequenzen dieser Maßnahmen, wie Nebenwirkungen und Komplikationen, Problemerhebung und deren Lösungsmöglichkeiten, als auch auf immer häufiger auftretende ethische Fragen bzw. Bedenken, soweit es dieser kurze Rahmen erlaubt, ein.

Einige Therapien und Interventionen werden bewusst nur bis zu einem gewissen Grad beschrieben. Als noch nicht so erfahrene/r Arzt/Ärztin auf einer Intensivstation sollte rechtzeitig für die Weiterführung der Behandlung und Entscheidungen eine erfahrene Hintergrundärztin bzw. einen erfahrenen Hintergrundarzt mit eingebunden und die vor allem anfangs noch zu große Verantwortung, sowohl im Sinne des Patienten als auch im eigenen Interesse mit gutem Gewissen geteilt bzw. abgegeben werden.

Dieses Buch kann und will nicht ein die ganze Materie der allgemeinen Intensivmedizin, inklusive aller (extrem) seltenen Sondersituationen, umfassendes theoretisches Lehrbuch sein. Es kann auch die praktische Anleitung für die ersten Interventionen durch eine/n versiertere/Ärztin/Arzt vor Ort oder einen guten praktischen „Hands-on"-Workshop nicht (komplett) ersetzen. Viele praktische Tätigkeiten, wie sie im Kapitel zu den Interventionen (ZVK, Bronchoskopie etc.) detailliert beschrieben werden, muss jeder zuvor mindestens einmal gesehen und ein paar Mal selbst unter Aufsicht vorgenommen haben, um sie besser zu verstehen und die einzelnen Schritte beim nächsten Mal wieder rasch ins Gedächtnis rufen und die Intervention selbständig(er) machen zu können.

Aber nun genug der vielen einleitenden Worte zu diesem Buch. Wir hoffen, eine gute Stütze für die erste Zeit und die ersten Dienste auf einer Intensivstation in die Hand gegeben zu haben und wünschen allen einen guten Start in diesem spannenden Gebiet der Medizin.

Das ganze Wissen in der Medizin wird stets durch neu hinzukommende Erkenntnisse und Aktualisierung der Empfehlungen verändert. Wir haben uns bemüht, in diesem Buch alle Informationen und Empfehlungen möglichst auf den aktuellen Stand des Wissens zu präsentieren und mit größter Sorgfalt bei der Zusammenstellung abzubilden.

Trotz aller auch wiederholter Kontrolle bezüglich der Aktualität der Informationen und eventueller Fehler bei der Angabe zu konkreten Diagnostiken, Handlungsweisen, Applikationsformen, Nebenwirkungen, Wechselwirkungen, Kontraindikationen und Dosierungsempfehlungen kann für die Richtigkeit dieser Angaben von uns keine Garantie übernommen. Es bleibt in der Verantwortung eines jeden Arztes bzw. einer jeden Ärztin, die Informationen vor der Umsetzung auf ihre Korrektheit zu überprüfen und vor allem in speziellen Situationen (Schwangerschaft, Stillzeit, Organinsuffizienzen, Alter etc.) entsprechende Anpassungen vorzunehmen. Jede Anwendung und jede Umsetzung erfolgen ausschließlich auf eigene Gefahr. Wir übernehmen keine Haftung für die präsentierten oder verlinkten Inhalte aus diesem Buch.

Aus den angegebenen Bezeichnungen/Waren und den für sie eingetragenen Markenzeichen kann nicht rückgeschlossen werden, dass dies ein freier Warenname ist, auch wenn der Vermerk hierzu nicht angebracht worden ist.

Wir waren bemüht, spezielle Warennamen möglichst zu vermeiden und bei Medikamenten, vor allem bei vorhandenen Generika, ausschließlich den chemischen Namen zu verwenden.

OA. Dr.Dietmar Reitgruber

Prim. Prof. Dr.Johann Auer

Danksagung

Vielen Dank an alle Mitarbeiter unseres Krankenhauses sowie unseren Familien für die tatkräftige Unterstützung bei diesem Buch.

Inhaltsverzeichnis

IAllgemeine Prinzipien auf der Intensivstation

1 Was bedeutet Arbeiten auf der Intensivstation?​ 3

1.​1 Fokussierte problemorientier​te Diagnostik 4

1.​2 Monitoring und Kontrollen 6

1.​3 Psychische und physische Belastungen des Patienten auf der Intensivstation 8

1.​4 Aufklärungspflic​ht 9

1.​5 Umgang mit Patienten und Angehörigen 11

1.​6 Arbeiten im Team 12

2 Apparative Diagnostik auf der Intensivstation 15

2.​1 Sonografie und Echokardiografie​ 16

2.​2 Röntgenuntersuch​ung 17

2.​3 Computer- und Magnetresonanzso​nografie 18

2.​4 Labordiagnostik 18

3 Hygienemaßnahmen​ 21

3.​1 Allgemeine Hygieneempfehlun​gen 22

3.​2 Schutzisolation 23

3.​3 Präventive Hygienemaßnahmen​ bei Interventionen 24

3.​3.​1 Händedesinfektio​n und steriles Anziehen 24

3.​3.​2 Desinfektion und steriles Abdecken des Interventionsgeb​ietes 27

3.​3.​3 Sterile Ultraschallsonde​ 28

3.​3.​4 Sicheres und steriles Arbeiten 30

3.​3.​5 Entsorgung gefährlicher Gegenstände 31

Weiterführende Literatur 32

4 Mikrobiologische​ Diagnostik und Antiinfektiva 33

4.​1 Diagnostische Maßnahmen bei Infektionskrankh​eiten 34

4.​1.​1 Anamnese 34

4.​1.​2 Körperliche Untersuchung 34

4.​1.​3 Apparative Untersuchungen 35

4.​1.​4 Konsiliarische Untersuchungen und Fragestellungen 38

4.​1.​5 Labor – Biomarker 39

4.​1.​6 Mikrobiologische​ Diagnostik 42

4.​2 Ausgewählte Pilzinfektionen 51

4.​2.​1 Allgemeines 51

4.​2.​2 Therapieformen invasiver Mykosen 52

4.​2.​3 Candidaspezies 52

4.​2.​4 Aspergillusspezi​es 54

4.​2.​5 Cryptococcusspez​ies 55

4.​2.​6 Pneumocystispneu​monie 56

4.​3 Ausgewählte virale Infektionen 56

4.​3.​1 Influenza 56

4.​3.​2 Cytomegalievirus​ 58

4.​3.​3 Varizellen und Herpes zoster 59

4.​4 Allgemeine Empfehlungen für eine antiinfektive Therapie 60

4.​4.​1 Neue Befundinterpreta​tion nach EUCAST-Empfehlungen 2019 60

4.​4.​2 Wirkungsweise der Antibiotika 61

4.​4.​3 Empirische Antibiose 62

4.​4.​4 Allgemeine Hinweise zur Therapie nach Antibiogramm 64

4.​4.​5 Korrekte Einstellung und Umstellung bei relevantem Erreger 65

Weiterführende Literatur 68

5 Enterale und parenterale Ernährung 69

5.​1 Allgemeines 70

5.​1.​1 Phasen einer akuten kritischen Erkrankung 70

5.​1.​2 Möglichkeiten der Ernährung 71

5.​2 Ursachen für und Hinweise auf ein Ernährungsproble​m 71

5.​3 Beginn der medizinischen Ernährung 73

5.​3.​1 Allgemeines 73

5.​3.​2 Festlegung des Bedarfes und angepasste Zufuhr 73

5.​3.​3 Praktische Durchführung 74

5.​4 Zusammensetzung der medizinischen Ernährung 76

5.​4.​1 Makronährstoffe 77

5.​4.​2 Mikronährstoffe 79

5.​5 Kontrollen unter laufender medizinischer Ernährung 80

5.​6 Enterale Ernährung über eine Sonde 82

5.​6.​1 Allgemeines 82

5.​6.​2 Kostaufbau 83

5.​6.​3 Umstellung von parenteraler auf eine enterale Ernährung 84

5.​6.​4 Optimierung der Zufuhr bei enteraler und transkutaner Ernährung 84

5.​7 Medikamentöse Therapieoptionen​ zur Verbesserung der enteralen Ernährung 87

5.​7.​1 Prokinetika 87

5.​7.​2 Laxantien 88

5.​7.​3 Klysmen 90

5.​7.​4 Cholinesterasehe​mmer – Neostigmin 91

5.​7.​5 Opioidantagonist​ – Naloxon 91

5.​7.​6 Weitere Therapieoptionen​ 91

5.​8 Parenterale supplementäre Ernährung 91

5.​9 Parenterale Ernährung 92

5.​9.​1 Periphere venöse Gabe einer parenteralen Ernährung 93

5.​10 Medizinische Ernährung kritisch kranker Menschen mit Adipositas 94

5.​11 Sondersituation Proteinmangel 95

5.​11.​1 Allgemeines 95

5.​11.​2 Hydrostatische/​onkotische Ödeme 96

5.​11.​3 Proteinzufuhr und Therapie des Proteinmangels 96

5.​12 Komplikation:​ Refeeding-Syndrom 98

5.​12.​1 Allgemeines 98

5.​12.​2 Klinik und Komplikationen 99

5.​12.​3 Diagnostik 99

5.​12.​4 Therapie und Prophylaxe 100

5.​13 Komplikation:​ Overfeeding 100

5.​13.​1 Allgemeines 100

5.​13.​2 Klinik und Komplikationen 100

5.​13.​3 Diagnostische Kontrollen 101

5.​13.​4 Therapie und Prophylaxe 101

5.​14 Ernährung bei akuter Pankreatitis 101

5.​14.​1 Allgemeines 101

5.​14.​2 Empfehlungen bei milder/​moderater Pankreatitis 102

5.​14.​3 Empfehlungen bei schwerer/​nekrotisierender​ Pankreatitis 102

Weiterführende Literatur 103

6 Hämodynamik und Kreislaufunterst​ützung 105

6.​1 Volumenmanagemen​t und Kreislaufbeurtei​lung 106

6.​1.​1 Parameter für die Feststellung des Volumenstatus und der Perfusion 106

6.​1.​2 Initiales Vorgehen zur Erhebung des Volumenbedarfs 115

6.​1.​3 Therapeutisches Vorgehen 116

6.​2 Vasopressoren und Inotropika 116

6.​2.​1 Allgemeines zur Anwendung 116

6.​2.​2 Häufig eingesetzte Medikamente zur Kreislaufunterst​ützung 119

Weiterführende Literatur 122

7 Bluttransfusione​n 125

7.​1 Ursachen und Basisdiagnostik einer Anämie 126

7.​2 Vermeidung und Indikationen zur Bluttransfusion 126

7.​3 Nichttransfusion​spflichtige Anämie 128

7.​4 Praktische Hinweise zur Bluttransfusion 129

7.​5 Bedside-Test 129

7.​5.​1 Probleme und Komplikationen 133

7.​6 Hämolytische Transfusionsreak​tion 133

7.​6.​1 Auslösende Ursache 133

7.​6.​2 Formen der hämolytischen Transfusionsreak​tion 134

7.​6.​3 Symptome 134

7.​6.​4 Diagnostik 134

7.​6.​5 Therapie 135

7.​7 Transfusion related lung injury (TRALI) 135

7.​7.​1 Auslösende Ursache 135

7.​7.​2 Symptome 136

7.​7.​3 Therapie 136

Weiterführende Literatur 136

8 Gerinnungsmanage​ment 137

8.​1 Diagnostik von Gerinnungsstörun​gen 138

8.​1.​1 Klinische Diagnostik 138

8.​1.​2 Labordiagnostik 138

8.​2 Thrombozyten 150

8.​2.​1 Allgemeines 150

8.​2.​2 Thrombozytentran​sfusion 150

8.​2.​3 Einschätzung des Blutungsrisikos bei Thrombopenie 153

8.​2.​4 Transfusionsindi​kationen für Thrombozyten 154

8.​2.​5 Sonderfall:​ Immunthrombozyto​penie (ITP) 155

8.​3 Medikamente zur Hemmung der Blutgerinnung 156

8.​3.​1 Vitamin-K-Antagonisten 156

8.​3.​2 Direkte orale Antikoagulanzien​ (DOAK) 157

8.​3.​3 Unfraktioniertes​ Heparin 158

8.​3.​4 Niedermolekulare​ Heparine und verwandte Präparate 158

8.​3.​5 Acetylsalicylsäu​re (ASS) 159

8.​3.​6 P2Y12-Hemmer – Thienopyridine und Ticagrelor 159

8.​3.​7 Faktor-XI-Hemmer 160

8.​4 Gerinnungsaktive​ Präparate 160

8.​4.​1 Vitamin K1 (Phytomenadion) 160

8.​4.​2 Prothrombinkonze​ntrate (PPSB) 161

8.​4.​3 Fresh Frozen Plasma (FFP) 162

8.​4.​4 Protamin 163

8.​4.​5 DOAK-Antagonisten 163

8.​4.​6 Rekombinanter Faktor VIIa – Eptacog alfa 164

8.​4.​7 Tranexamsäure 165

8.​4.​8 Fibrinogen 165

8.​5 Thromboseprophyl​axe 166

8.​6 Spezielle Krankheitsbilder​ 167

8.​6.​1 Systemische Fibrinolyse – Indikationen und Kontraindikation​en 167

8.​6.​2 Systemische Fibrinolyse beim ischämischen Insult 168

8.​6.​3 Systemische Fibrinolyse bei Pulmonalembolie 170

8.​6.​4 Systemische Fibrinolyse bei Myokardinfarkt 171

8.​6.​5 Hyperfibrinolyse​ 172

8.​6.​6 Disseminierte intravasale Koagulopathie (DIC) 173

Weiterführende Literatur 175

9 Blutgasanalyse und Säure-Basen-Haushalt 177

9.​1 Allgemeines 178

9.​2 Einzelne Parameter einer BGA im Detail 179

9.​2.​1 pH-Wert 179

9.2.2 PaCO2 (arterieller Kohlendioxidpartialdruck) 179

9.2.3 PaO2 (arterieller Sauerstoffpartialdruck) 180

9.2.4 HCO3 − (Bikarbonat, Dihydrogenkarbonat) 180

9.​2.​5 Base Excess (BE) 180

9.2.6 SaO2 (arterielle Sauerstoffsättigung) 181

9.2.7 FiO2 (inspiratorische Sauerstoffkonzentration) 182

9.​2.​8 Laktat (Salz der Milchsäure) 182

9.​2.​9 Hämoglobinwerte und Hämatokrit 183

9.​2.​10 Blutglukose 184

9.​2.​11 Elektrolyte 185

9.​2.​12 Temperatur 186

9.​2.​13 Anionenlücke (Anionen-Gap) 186

9.​3 Grundlegende respiratorische und/​oder metabolische Störungen 187

9.​3.​1 Respiratorische Störungen 187

9.​3.​2 Metabolische Störungen 188

9.​3.​3 Kombinierte Störungen 188

9.​4 Strukturierte Feststellung einer Störung des Säure-Basen-Haushalts 188

9.​4.​1 Strukturierter Ablauf der Analyse 189

9.​5 Übungsbeispiele zur Beurteilung des Säure-Basen-Haushalts 192

Weiterführende Literatur 198

10 Einzelne Prophylaxemaßnah​men 199

10.​1 Delirprophylaxe 200

10.​2 Thromboseprophyl​axe 200

10.​3 Stressulkusproph​ylaxe 200

10.​4 Pneumonieprophyl​axe bei intubierten Patienten 201

Weiterführende Literatur 201

11 Delirmanagement 203

11.​1 Definition 204

11.​2 Formen des Delirs 204

11.​3 Einteilung nach Verlauf 204

11.​4 Delirfördernde Faktoren 204

11.​5 Symptome und Folgen eines Delirs 205

11.​6 Diagnostik eines Delirs 205

11.​7 Allgemeinmaßnahm​en zur Prävention eines Delirs 206

11.​8 Nichtmedikamentö​se medizinische Intervention bei Delir 207

11.​9 Medikamentöse Therapieoptionen​ 207

11.​9.​1 Starke Unruhe und Erregungszuständ​e mit Eigen-/​Fremdgefährdung 207

11.​9.​2 Überstimulation des Sympathikus 208

11.​9.​3 Halluzinationen, Wahn und Denkstörung – Neuroleptika 210

11.​9.​4 Vorherrschende Unruhe und Schlafstörung sowie Epilepsie und zerebrale Krampfneigung 211

11.​9.​5 Parkinson-Symptomatik oder Lewy-Body-Demenz 212

Weiterführende Literatur 212

12 Reanimation und Postreanimations​phase 213

12.​1 Allgemeines zur Reanimation 214

12.​2 Advanced Life Support (ALS) 215

12.​2.​1 Allgemeines 215

12.​2.​2 ALS – Reanimationsalgo​rithmus für Erwachsene 217

12.​2.​3 Hilfsmittel bei der Reanimation 231

12.​2.​4 Dauer der Reanimation und Reanimationsabbr​uch 234

12.​2.​5 Sondersituation bei der Reanimation 235

12.​3 Nach Reanimation – Post Cardiac Arrest Syndrome 236

12.​3.​1 Allgemeine Grundmaßnahmen 236

12.​3.​2 Diagnostische Maßnahmen 239

12.​3.​3 Therapeutische Maßnahmen 241

12.​3.​4 Neurologischer Status und neurologische Komplikationen 247

Weiterführende Literatur 252

13 Hirntod und Organtransplanta​tion 253

13.​1 Allgemeines zur Organtransplanta​tion 254

13.​2 Feststellung des Hirntods 255

13.​3 Einzelne Maßnahmen zur Erhaltung der Organfunktion bei und nach Eintreten des Hirntods 256

13.​3.​1 Kreislaufregulat​ion 256

13.​3.​2 Ausfall der Hypophysenfunkti​on 257

13.​3.​3 Beatmung auf der Intensivstation nach Hirntod 257

Weiterführende Literatur 258

IIIntensivmedizinische Interventionen

14 Punktionen in Seldinger-Technik 261

14.​1 Allgemeines zur Seldinger-Technik 262

14.​2 Vorbereitungen 263

14.​2.​1 Vorgehen bei einer Punktion in Seldinger-Technik 264

Weiterführende Literatur 269

15 Punktion von Gefäßen in Seldinger-Technik 271

15.​1 Anlage eines zentralen Venenkatheters 272

15.​1.​1 Auswahl des ZVK 273

15.​1.​2 Auswahl einer zentralen Vene 273

15.​1.​3 Gefäßpunktion mit dem Ultraschall 275

15.​1.​4 Allgemeine Probleme und Komplikationen bei der ZVK-Anlage 278

15.​1.​5 Offenhalten der Lumina 282

15.​2 Punktion der Vena jugularis interna 282

15.​2.​1 Durchführung 283

15.​2.​2 Spezielle Probleme bei Anlage in die Vena jugularis interna 284

15.​3 Punktion der Vena subclavia 284

15.​3.​1 Durchführung 285

15.​3.​2 Probleme und Komplikationen 286

15.​4 Sicherheitshinwe​is zur Punktion der Vena subclavia oder Vena jugularis interna sinistra 286

15.​5 Punktion der Vena femoralis 287

15.​5.​1 Durchführung 287

15.​5.​2 Probleme und Komplikationen 288

15.​6 Selten genutzte Venen 288

15.​7 Anlage eines Dialysekatheters​ 288

15.​7.​1 Auswahl des Dialysekatheters​ 289

15.​7.​2 Grundlegende Eigenschaften 290

15.​7.​3 Unterschiede im Vorgehen bei der Anlage des akuten Dialysekatheters​ zu einem ZVK 291

15.​7.​4 Spezielle Probleme und Komplikationen 291

15.​8 Anlage arterieller Verweilkatheter 292

15.​8.​1 Allgemeines zu arteriellen Verweilkathetern​ 292

15.​8.​2 Sonderfall:​ Dialyseshunt 293

15.​8.​3 Punktionsorte und Komplikationen bei arterieller Punktion 293

15.​8.​4 Arteria radialis oder Arteria ulnaris 294

15.​8.​5 Arteria brachialis und axillaris 295

15.​8.​6 Arteria femoralis 296

15.​8.​7 Arteria dorsalis pedis 297

15.​8.​8 Punktion einer peripheren Arterie mittels arterieller Verweilkanüle 297

15.​8.​9 Punktion einer (zentralen) Arterie in Seldinger-Technik 303

Weiterführende Literatur 306

16 Punktion von Pleura, Peritoneum und Perikard 307

16.​1 Punktionstechnik​en für seröse Höhlen 308

16.​1.​1 Dicke Hohlnadel oder dicke venöse Kanüle 308

16.​1.​2 Drainageanlagen in Seldinger-Technik 309

16.​2 Thorakozentese und Pleurapunktion 312

16.​2.​1 Indikationen für eine diagnostische und therapeutische Pleurapunktion 313

16.​2.​2 Ursachen für einen Pleuraerguss 313

16.​2.​3 Kontraindikation​en für eine Pleurapunktion 314

16.​2.​4 Spezielle Verfahren 314

16.​2.​5 Durchführung einer Thorakozentese in Seldinger-Technik 316

16.​2.​6 Durchführung einer Minithorakotomie​ 321

16.​2.​7 Probleme und Komplikationen bei der Thorakozentese 326

16.​2.​8 Pleuraerguss – Diagnostik und Befundinterpreta​tion 330

16.​3 Aszitespunktion und Peritonealpunkti​on 331

16.​3.​1 Allgemeines zur Aszitespunktion 331

16.​3.​2 Durchführung einer Aszitespunktion 334

16.​3.​3 Volumen der Punktion und Substitutionsmaß​nahmen 338

16.​3.​4 Probleme und Komplikationen 339

16.​3.​5 Aszites – Diagnostik und Befundinterpreta​tion 340

16.​4 Perikardpunktion​ und Perikardiozentes​e 341

16.​4.​1 Allgemeines 341

16.​4.​2 Darstellung des Perikardergusses​ und Abschätzung des Ausmaßes 342

16.​4.​3 Punktionstechnik​en 343

16.​4.​4 Vorbereitungen für die Punktion 343

16.​4.​5 Subxiphoidale Durchführung in Seldinger-Technik 345

16.​4.​6 Probleme und Komplikationen 348

16.​4.​7 Perikarderguss – Diagnostik und Befundinterpreta​tion 349

Weiterführende Literatur 350

17 Passagerer Schrittmacher 353

17.​1 Allgemeines 354

17.​2 Schrittmacherson​den 354

17.​3 Vorbereitungen 355

17.​3.​1 Festlegung der zu punktierenden zentralen Vene mittels Ultraschall 355

17.​3.​2 Lagerung 355

17.​3.​3 Räumlichkeit 356

17.​3.​4 Venöser Zugang und Materialien 356

17.​4 Durchführung unter Durchleuchtung 357

17.​5 Anlage ohne Durchleuchtung 362

17.​6 Austestung und Einstellungen des Schrittmachers 363

17.​6.​1 Reizschwelle 363

17.​6.​2 Sensing 364

17.​6.​3 Herzfrequenz 364

17.​7 Probleme und Komplikationen 365

Weiterführende Literatur 366

18 Elektrokardiover​sion 367

18.​1 Allgemeines 368

18.​2 Notfall- und elektive Kardioversion 368

18.​2.​1 Notfallelektroka​rdioversion 368

18.​2.​2 Elektive Kardioversion 369

18.​3 Vorbereitungen zur Kardioversion 369

18.​4 Korrekte Anlage der Pads 372

18.​5 Konkrete Durchführung 372

18.​6 Probleme und Komplikationen 374

Weiterführende Literatur 375

19 Bronchoskopie 377

19.​1 Allgemeines 378

19.​2 Wahl des Bronchoskops 378

19.​2.​1 Starres Bronchoskope 378

19.​2.​2 Flexible Bronchoskope 379

19.​3 Vorbereitungen 380

19.​4 Durchführung der flexiblen Bronchoskopie in Narkose 382

19.​5 Durchführung der flexiblen Bronchoskopie ohne Intubation 384

19.​6 Probleme und Komplikationen 385

Weiterführende Literatur 385

20 Lumbalpunktion zur Liquordiagnostik​ 387

20.​1 Allgemeines 388

20.​2 Vorbereitungen 389

20.​2.​1 Festlegen der Lagerung und der Punktionsstelle 390

20.​3 Allgemeine Durchführung 391

20.​3.​1 Durchführung im Sitzen 391

20.​3.​2 Hinweise zur Durchführung im Liegen 392

20.​4 Problem und Komplikationen 393

20.​5 Liquor – Diagnostik und Befundinterpreta​tion 394

Weiterführende Literatur 395

21 Epidural- und Periduralanästhe​sie 397

21.​1 Allgemeines 398

21.​2 Vorbereitungen 399

21.​3 Lagerung des Patienten 399

21.​4 Durchführung der Epiduralanästhes​ie 400

21.​5 Probleme und Komplikationen 401

Weiterführende Literatur 402

22 Anlage einer Nährsonde 403

22.​1 Allgemeines 404

22.​2 Wahl der Sonde 404

22.​3 Vorbereitung 406

22.​4 Durchführung 406

22.​5 Sonderfall:​ Intubierter Patient 408

22.​6 Probleme und Komplikationen 409

Weiterführende Literatur 411

23 Analgesie, Sedierung und Narkose 413

23.​1 Analgesie auf der Intensivstation 414

23.​1.​1 Allgemeines 414

23.​1.​2 Feststellung von Schmerzen und deren Ausmaß – Scores 414

23.​1.​3 Möglichkeiten der Applikation von Analgetika 416

23.​1.​4 Gedanken zur Wahl des optimalen Analgetikums 417

23.​1.​5 Stufe 1:​ Nicht-Opioid-Analgetika 417

23.​1.​6 Opioide – Nebenwirkungen, Antagonisation und opioide Potenz 419

23.​1.​7 Stufe 2:​ Weniger potente Opioidanalgetika​ 420

23.​1.​8 Stufe 3:​ Potente Opioidanalgetika​ 422

23.​2 Sedierung auf der Intensivstation 433

23.​2.​1 Intravenöse Sedativa 433

23.​2.​2 Inhalationsnarko​tika 440

23.​3 Neuromuskuläre Blockade – Muskelrelaxation​ 445

23.​3.​1 Allgemeines 445

23.​3.​2 Überwachung der Tiefe der Narkose bei Muskelrelaxation​ 447

23.​3.​3 Nichtdepolarisie​rende Muskelrelaxanzie​n 447

23.​3.​4 Depolarisierende​ Muskelrelaxanzie​n 450

23.​3.​5 Maligne Hyperthermie 452

23.​4 Sedoanalgesie auf der Intensivstation 454

23.​4.​1 Substanzen bzw.​ Substanzgruppen zur Erreichung des Sedierungsziels 454

23.​4.​2 Blitzintubation – Rapid Sequence Induction (RSI) 457

23.​4.​3 Typische Sedoanalgesiesch​emata auf Intensivstatione​n 458

23.​4.​4 Inhalative Narkose auf der Intensivstation (AnaConDa®) 459

Weiterführende Literatur 460

24 Atemwegsmanageme​nt und Intubation 461

24.​1 Spezielle Handgriffe für das Atemwegsmanageme​nt 462

24.​1.​1 Kopf-Kiefer-Handgriff (Esmarch-Handgriff) 462

24.​1.​2 Kreuzgriff 463

24.​2 Nasopharyngealer​ Tubus (Wendel-Tubus) 463

24.​2.​1 Allgemeines 463

24.​2.​2 Vorbereitung 464

24.​2.​3 Durchführung 464

24.​2.​4 Probleme und Komplikationen 465

24.​2.​5 Vor- und Nachteile 466

24.​3 Oropharyngealer Tubus (Guedel-Tubus) 467

24.​3.​1 Allgemeines 467

24.​3.​2 Vorbereitung 467

24.​3.​3 Durchführung 468

24.​3.​4 Probleme und Komplikationen 468

24.​3.​5 Vor- und Nachteile 469

24.​4 Maskenbeatmung und C-Griff 469

24.​4.​1 Allgemeines 469

24.​4.​2 Vorbereitung 470

24.​4.​3 Durchführung 471

24.​4.​4 Probleme und Komplikationen 473

24.​5 Combitubus 475

24.​5.​1 Allgemeines 475

24.​5.​2 Vorbereitung 476

24.​5.​3 Durchführung 476

24.​5.​4 Probleme und Komplikationen 477

24.​5.​5 Vor- und Nachteile des Combitubus 478

24.​6 Larynxmaske 478

24.​6.​1 Allgemeines 478

24.​6.​2 Vorbereitung 480

24.​6.​3 Durchführung 480

24.​6.​4 Probleme und Komplikationen 482

24.​6.​5 Vor- und Nachteile der Larynxmaske 483

24.​7 Larynxtubus 484

24.​7.​1 Allgemeines 484

24.​7.​2 Vorbereitung 485

24.​7.​3 Durchführung 485

24.​7.​4 Probleme und Komplikationen 487

24.​7.​5 Vor- und Nachteile des Larynxtubus 487

24.​8 Endotracheale Intubation 488

24.​8.​1 Allgemeines 488

24.​8.​2 Schwierigkeitsgr​ad der Intubation – modifizierte Mallampati-Klassifikation 489

24.​8.​3 Modelle der Tuben, Spatel für das Laryngoskop 490

24.​8.​4 Auswahl des Laryngoskops und Spatels 491

24.​8.​5 Vorbereitung 492

24.​8.​6 Durchführung 494

24.​8.​7 Sonderfall:​ Nasotracheale Intubation 499

24.​8.​8 Probleme und Komplikationen 501

24.​9 Notfallkoniotomi​e 505

24.​9.​1 Allgemeines 505

24.​9.​2 Vorbereitung 505

24.​9.​3 Durchführung 507

24.​9.​4 Probleme und Komplikationen 510

24.​10 Anlage eines dilatativen Tracheostomas 510

24.​10.​1 Allgemeines 510

24.​10.​2 Vorbereitungen einer Dilatationstrach​eotomie 511

24.​10.​3 Durchführung 512

24.​10.​4 Probleme, Komplikationen, Prozedere 514

Weiterführende Literatur 516

25 Grundlagen der Beatmung 517

25.​1 Anatomie, Physiologie und Pathophysiologie​ 518

25.​1.​1 Atemwege 518

25.​1.​2 Pleura 518

25.​1.​3 Inspiration und Exspiration 519

25.​1.​4 Totraum 520

25.​2 Einige Begriffe aus der Spirometrie 521

25.​3 Respiratorische Mechanik 522

25.​3.​1 Compliance oder Volumendehnbarke​it 522

25.​3.​2 Elastance, der elastische (Lungen-)Widerstand 523

25.​3.​3 Resistance oder Strömungswiderst​and 524

25.​3.​4 Atemruhelage bzw.​ Atemmittelstellu​ng 525

25.3.5 Transpulmonaler Druck (Ptp) 525

25.​3.​6 Driving Pressure 526

25.​3.​7 Tidalvolumen (Vt) 526

25.​3.​8 Atemminutenvolum​en (AMV) 527

25.​3.​9 Inspiratorisches​ und exspiratorisches​ Tidal-/​Atemzugsvolumen 527

25.​3.​10 PEEP (positive end-expiratory pressure) 528

25.​3.​11 Atelektasen 537

25.​3.​12 Recruitmentmanöv​er 538

25.​4 Formen der respiratorischen​ Insuffizienz 541

25.​4.​1 Oxygenierungsstö​rung (Parenchymversage​n) 541

25.​4.​2 Ventilationsstör​ung (hyperkapnisches Versagen, Versagen der Atempumpe) 542

25.​5 Atemunterstützun​gen im Detail 543

25.​5.​1 Indikationen für eine Beatmung – orientierende Werte 543

25.​5.​2 Sauerstoffmaske und Sauerstoffbrille​ 543

25.​5.​3 Nasale High-Flow-Sauerstofftherap​ie (HFOT) 546

25.​5.​4 Nichtinvasive Ventilation (NIV) 548

25.​6 Invasive Beatmung 570

25.​6.​1 Allgemeines 570

25.​6.​2 Probleme der längeren Intubation 571

25.​6.​3 Kontrollierte Beatmung 574

25.​6.​4 Assistierte Beatmung 584

25.​6.​5 Adaptive Verfahren 594

25.​6.​6 Hybridverfahren 598

25.​6.​7 HFOV (high-frequency oscillation ventilation) 598

25.​7 Weaning 598

25.​7.​1 Definitionen 599

25.​7.​2 Einteilung des Weanings 599

25.​7.​3 Allgemeines zum Weaning 599

25.​7.​4 Einfaches und schwieriges Weaning 601

25.​7.​5 Begleitende Maßnahmen zur Verbesserung des Weaningerfolgs 613

25.​7.​6 Beatmungsmodalit​äten im Weaning 615

25.​7.​7 Betrachtungen speziell zum prolongierten Weaning 616

Weiterführende Literatur 619

26 Organersatzverfa​hren 621

26.​1 Indikationen für Organersatzverfa​hren 622

26.​2 Dialyse 622

26.​2.​1 Allgemeines zur Dialyse 622

26.​2.​2 Formen der Dialyse 623

26.​2.​3 Durchführung – Blutfluss 625

26.​2.​4 Dialysezeitpunkt​ und Auswahl des Verfahrens 625

26.​2.​5 Zitratdialyse 626

26.​2.​6 Heparindialyse 632

26.​2.​7 Allgemeine Probleme und Komplikationen bei der Dialyse 634

26.​2.​8 Weitere Maßnahmen 636

26.​3 Lungenersatzverf​ahren 637

26.​3.​1 Allgemeines 637

26.3.2 ECCO2-R-Systeme 637

26.​3.​3 ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) 640

26.​4 Weitere Organersatzverfa​hren 643

26.​4.​1 Möglichkeiten zur artifiziellen Kreislaufunterst​ützung 643

26.​4.​2 Möglichkeiten für Leberersatzverfa​hren 644

Weiterführende Literatur 645

IIIVorgehen bei intensivpflichtigen Krankheitsbildern

27 Akutes Koronarsyndrom (ACS) 649

27.​1 Symptomatik 650

27.​2 Akute Diagnostik 650

27.​3 Häufigere Differenzialdiag​nosen 651

27.​4 Allgemeinmaßnahm​en bei jedem ACS 652

27.​5 Akutes Koronarsyndrom:​ STEMI 653

27.​5.​1 Allgemeines 653

27.​5.​2 Vorgehen bei STEMI ohne Fibrinolyse 654

27.​5.​3 Vorgehen bei Fibrinolyse 655

27.​6 Akutes Koronarsyndrom:​ NSTEMI 657

27.​6.​1 Therapie 657

27.​7 Sonderfälle 660

Weiterführende Literatur 660

28 Herzrhythmusstör​ungen 663

28.​1 Schwere Bradykardien 664

28.​1.​1 Allgemeines 664

28.​1.​2 Symptome 664

28.​1.​3 Diagnostik 664

28.​1.​4 Therapie 664

28.​2 Schwere Tachykardien 667

28.​2.​1 Allgemeines 667

28.​2.​2 Basisdiagnostik 667

28.​2.​3 Notfalltherapie bei hämodynamischer Instabilität 669

28.​2.​4 Bedarfstachykard​ie 669

28.​2.​5 Sinustachykardie​ 670

28.​2.​6 Fokale atriale Tachykardie 672

28.​2.​7 Vorhofflimmern und Vorhofflattern 672

28.​2.​8 AV-Reentrytachykard​ie und AV-nodale Reentrytachykard​ie 676

28.​2.​9 Ventrikuläre Tachykardien (VT) 682

Weiterführende Literatur 687

29 Kardiale Dekompensation und Lungenödem 689

29.​1 Allgemeines 690

29.​2 Diagnostik 690

29.​3 Therapie 690

29.​3.​1 Symptomatische Maßnahmen bei Hyperhydratation​ 691

29.​3.​2 Therapie bei Rechtsherzinsuff​izienz 692

29.​4 Therapie bei Lungenödem 693

29.​4.​1 Behandlung einer Hyperhydratation​ bzw.​ eines Lungenödems durch eine akute Linksherzinsuffi​zienz 693

29.​4.​2 Levosimendan 694

29.​4.​3 Therapie anderer Formen des Lungenödems 695

Weiterführende Literatur 696

30 Schwere Pulmonalembolie 697

30.​1 Allgemeines 698

30.​2 Symptome 698

30.​3 Diagnostik 698

30.​4 Risikostratifizi​erung 700

30.​5 Therapie 701

30.​5.​1 Allgemeine Therapieempfehlu​ngen 701

30.​5.​2 Spezielle Therapie auf der Intensivstation 703

Weiterführende Literatur 703

31 Akut exazerbierte COPD 705

31.​1 Allgemeines 706

31.​2 Symptome 706

31.​3 Diagnostik 706

31.​3.​1 Kriterien für eine intensivere Betreuung 707

31.​4 Therapie 708

31.​4.​1 Wahl der Atemunterstützun​g 708

31.​4.​2 Indikation und Wahl einer Antibiose 708

31.​4.​3 Inhalationsthera​pie 709

31.​4.​4 Glukokortikoide 709

31.​4.​5 Weitere optionale Therapiemaßnahme​n 709

Weiterführende Literatur 710

32 Acute respiratory distress syndrome (ARDS) 711

32.​1 Berlin-Definition (2011) 712

32.​2 Potenzielle Auslöser 712

32.​3 Symptome 712

32.​4 Diagnostik 713

32.​5 Therapie 713

32.​5.​1 Kausale Therapie 714

32.​5.​2 Allgemeine Maßnahmen 714

32.​5.​3 Beatmungsstrateg​ie 714

32.​5.​4 Bauchlagerung 715

32.​5.​5 Glukokortikoide 716

Weiterführende Literatur 716

33 Aortendissektion​ 717

33.​1 Allgemeines 718

33.​2 Symptome 718

33.​3 Diagnostik 719

33.​4 Therapie 719

Weiterführende Literatur 720

34 Hypertensive Blutdruckdysregu​lationen 723

34.​1 Allgemeines 724

34.​2 Hypertensive Krise 724

34.​2.​1 Empfohlenes therapeutisches Vorgehen 724

34.​3 Hypertensiver Notfall 725

34.​3.​1 Allgemeines 725

34.​3.​2 Sofortmaßnahmen 726

34.​3.​3 Folgemaßnahmen 726

Weiterführende Literatur 727

35 Sepsis – hämodynamische Instabilität 729

35.​1 Allgemeines 730

35.​2 Diagnostik 730

35.​2.​1 Scores 730

35.​2.​2 Notwendige Diagnostik 730

35.​3 Therapie 730

35.​3.​1 Allgemeines 730

35.​3.​2 Volumentherapie und Kreislaufunterst​ützung 733

35.​3.​3 Antibiose 734

35.​3.​4 Weitere Therapieoptionen​ 734

Weiterführende Literatur 735

36 Intoxikationen 737

36.​1 Allgemeines 738

36.​2 Akute Alkohol-/​Ethanolintoxikat​ion 739

36.​2.​1 Allgemeines 739

36.​2.​2 Therapie 739

36.​3 Paracetamolvergi​ftung 740

36.​3.​1 Allgemeines 740

36.​3.​2 Klinik 740

36.​3.​3 Diagnostik 740

36.​3.​4 Therapie 741

36.​4 Knollenblätterpi​lzvergiftung 741

36.​4.​1 Allgemeines 741

36.​4.​2 Symptome 741

36.​4.​3 Diagnostik 741

36.​4.​4 Therapie 742

36.​5 Kohlenmonoxidver​giftung 743

36.​5.​1 Allgemeines 743

36.​5.​2 Symptome und Diagnostik 743

36.​5.​3 Therapie 743

36.​6 Antidota 745

Weiterführende Literatur 745

37 Elektrolytstörun​gen 747

37.​1 Schwere Hyponatriämie 748

37.​1.​1 Allgemeines 748

37.​1.​2 Symptome 748

37.​1.​3 Diagnostik 749

37.​1.​4 Therapie 749

37.​2 Schwere Hyperkaliämie 751

37.​2.​1 Allgemeines 751

37.​2.​2 Symptome 751

37.​2.​3 Diagnostik 751

37.​2.​4 Therapie 752

37.​3 Schwere Hyperkalziämie 753

37.​3.​1 Allgemeines 753

37.​3.​2 Symptome 754

37.​3.​3 Diagnostik 754

37.​3.​4 Therapie 754

Weiterführende Literatur 755

38 Schwere allergische Reaktion und anaphylaktischer​ Schock 757

38.​1 Allgemeines 758

38.​2 Symptome 758

38.​3 Diagnostik 759

38.​4 Therapie 759

38.​4.​1 Sofortmaßnahmen 759

38.​4.​2 Verlaufskontroll​en 760

Weiterführende Literatur 760

39 Schwere Blutzuckerentgle​isungen 761

39.​1 Allgemeines 762

39.​2 Ketoazidotisches​ Koma 762

39.​2.​1 Risikofaktoren und Vorkommen 762

39.​2.​2 Symptome 762

39.​2.​3 Diagnostik 763

39.​2.​4 Therapie 763

39.​3 Hyperosmolares hyperglykämische​s Koma 766

39.​3.​1 Allgemeines 766

39.​3.​2 Symptome 766

39.​3.​3 Diagnostik 766

39.​3.​4 Therapie 766

39.​4 Euglykämische Ketoazidose 767

39.​4.​1 Allgemeines 767

39.​4.​2 Symptome 767

39.​4.​3 Diagnostik 767

39.​4.​4 Therapie 767

Weiterführende Literatur 767

40 Laktatazidose 769

40.​1 Allgemeines 770

40.​2 Symptome 770

40.​3 Diagnostik 770

40.​4 Therapie 770

Weiterführende Literatur 771

41 Epileptischer Anfall 773

41.​1 Allgemeines 774

41.​2 Symptome und Diagnostik 774

41.​3 Therapie 776

41.​3.​1 Allgemeine Therapieoptionen​ 776

41.​3.​2 Status epilepticus 777

Weiterführende Literatur 778

42 Akutes Abdomen 779

42.​1 Allgemeines 780

42.​2 Symptome 780

42.​3 Differenzialdiag​nostische Abklärung 781

42.​4 Allgemeine therapeutische Maßnahmen auf einer Intensivstation 782

42.​4.​1 Maßnahmen zur Sicherung der Vitalfunktionen 785

42.​4.​2 Schmerztherapie und weitere allgemeine Maßnahmen 787

Weiterführende Literatur 789

43 Gastrointestinal​e Blutung 791

43.​1 Allgemeines 792

43.​2 Symptome 792

43.​3 Diagnostik 793

43.​4 Therapie und Überwachung 793

43.​4.​1 Allgemeine Maßnahmen 793

43.​4.​2 Medikamentöse Therapie 794

43.​4.​3 Reduktion der Blutung und spezifische weitere Therapiemaßnahme​n 794

43.​4.​4 Verlaufskontroll​en 794

Weiterführende Literatur 794

44 Akute Pankreatitis 795

44.​1 Allgemeines 796

44.​2 Symptome und Komplikationen 796

44.​3 Diagnostik 797

44.​3.​1 Diagnostische Empfehlungen 797

44.​3.​2 Atlanta-Klassifikation 800

44.​3.​3 Abschätzung der Prognose – Ranson-Score 800

44.​4 Therapie und Überwachung 800

44.​4.​1 Überwachungspfli​chtigkeit und Maßnahmen 800

44.​4.​2 Hydrierung 801

44.​4.​3 Analgesie 801

44.​4.​4 Thromboseprophyl​axe 801

44.​4.​5 Ernährung 801

44.​4.​6 Antibiose 802

44.​4.​7 Weitere therapeutische Empfehlungen auf der Intensivstation 802

44.​4.​8 ERCP, chirurgische Eingriffe, radiologische Interventionen 803

Weiterführende Literatur 803

Anhang 806

Stichwortverzeic​hnis 811

Teil IAllgemeine Prinzipien auf der Intensivstation

Inhaltsverzeichnis

Kapitel 1 Was bedeutet Arbeiten auf der Intensivstation?​3

Kapitel 2 Apparative Diagnostik auf der Intensivstation15

Kapitel 3 Hygienemaßnahmen​21

Kapitel 4 Mikrobiologische​ Diagnostik und Antiinfektiva33

Kapitel 5 Enterale und parenterale Ernährung69

Kapitel 6 Hämodynamik und Kreislaufunterst​ützung105

Kapitel 7 Bluttransfusione​n125

Kapitel 8 Gerinnungsmanage​ment137

Kapitel 9 Blutgasanalyse und Säure-Basen-Haushalt177

Kapitel 10 Einzelne Prophylaxemaßnah​men199

Kapitel 11 Delirmanagement203

Kapitel 12 Reanimation und Postreanimations​phase213

Kapitel 13 Hirntod und Organtransplanta​tion253

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2021

D. Reitgruber, J. AuerInternistische Intensivmedizin für Einsteigerhttps://doi.org/10.1007/978-3-662-61823-3_1

1. Was bedeutet Arbeiten auf der Intensivstation?

Dietmar Reitgruber¹   und Johann Auer¹  

(1)

Krankenhaus St. Josef Braunau GmbH, Braunau am Inn, Österreich

Dietmar Reitgruber (Korrespondenzautor)

Email: [e-mail]

Johann Auer

Email: [e-mail]

Das Arbeiten auf einer Intensivstation unterscheidet sich nicht nur durch die viel höhere Verantwortung und den meist auch höheren Zeitdruck bei der Arbeit, sondern auch durch die vielen zusätzlichen Möglichkeiten für eine Überwachung und sofortige Intervention. Diese Optionen müssen aber verantwortungsvoll eingesetzt und gesteuert werden, denn nur, weil etwas prinzipiell möglich ist, heißt es noch lange nicht, dass der Einsatz auch (noch) sinnvoll ist. Des Weiteren muss mit dem Stress im Team und den Sorgen der Patienten und Angehörigen richtig umgegangen werden können.

1.1 Fokussierte problemorientierte Diagnostik

Auf einer Intensivstation hat man den Luxus, fast alle Untersuchungen mit Vorrang zu jeder Tages- und Nachtzeit zu bekommen, ohne dass bezüglich Indikation, Dringlichkeit und Konsequenzen von den entsprechenden unterstützenden Disziplinen nachgefragt wird. Diese ständige bevorzugte Verfügbarkeit verführt leicht zu einer sehr großzügigen und breiten Diagnostik, die gerade in der Akutsituation aber völlig unangebracht ist. Nur weil man mehr Untersuchungen gemacht hat, heißt dies keineswegs, umsichtiger und besser gehandelt zu haben, es ist sogar das Gegenteil der Fall!

Merke: Nur eine an die Leitsymptome angelehnte zielgerichtete Diagnostik führt zu einem guten Management mit fokussierter Therapie.

Jede Diagnostik, beginnend bei der körperlichen Untersuchung, über Blutabnahmen und Sonografien bis hin zu computertomografische (CT-)Untersuchungen mit Kontrastmittel oder Magnetresonanztomografie (MRT), kosten Zeit zur Vorbereitung, Zeit zur Durchführung, Zeit für die Befundung sowie Zeit zur Beurteilung der Relevanz des Befundes und Festlegung der daraus folgenden therapeutischen Maßnahmen. In der Akutsituation kann auf diese Weise eine unnötige Verzögerung entstehen, bis die richtigen Maßnahmen, wie zum Beispiel die rasche Gabe von viel Volumen und einer kalkulierten empirischen Antibiose bei Sepsis oder die Einleitung von Reperfusionsmaßnahmen bei Ischämien, gesetzt werden. Dieser Zeitverlust kann auch in anderen als oben genannten Fällen fatale Folgen für den Patienten haben und zu einem deutlichen Anstieg der Mortalität, Morbidität, Verlust an Lebensqualität und Pflegebedürftigkeit führen.

Auch wenn man sich auf die wichtigen Untersuchungen beschränkt, müssen diese in einigen Fällen speziell an die aktuelle Akutsituation angepasst und durchgeführt werden. Dies bedeutet am Beispiel der Sonografie, dass oft nur eine verkürzte bzw. orientierende Untersuchung durchgeführt werden sollte. Bei einem akuten Myokardinfarkt zum Beispiel macht es nicht nur keinen Sinn, jede Herzhöhle, jede Muskelwand, jede Klappenöffnungsfläche, jede Flussgeschwindigkeit etc. sofort genau und vielleicht zur Optimierung mehrfach zu vermessen. Ganz im Gegenteil, viele dieser Ergebnisse sind in der akuten Situation irrelevant, es wird nur kostbare Zeit vergeudet und die notwendige Therapie verzögert. Diese Untersuchungen sollten orientierend erfolgen, und nur relevanten Auffälligkeiten wird genauer nachgegangen. Detaillierte Gesamtuntersuchungen inklusive genauer Vermessungen sollten später in Ruhe mit ausreichend Zeit durchgeführt werden, sie sind im Notfall einfach nicht erforderlich. Im Falle eines Myokardinfarkts geht es darum, die richtige Diagnose schnell zu stellen, die Lokalisation und die Ausmaße der akuten pathologischen Veränderungen abzugrenzen sowie wichtige, für die Therapie relevante Komplikationen, wie beispielsweise bedeutsame Klappenvitien, Perikardtamponade oder Rechtsherzbeteiligung/-versagen, zu erkennen, damit möglichst rasch die korrekten notwendigen Schritte eingeleitet werden können.

Jede Röntgenuntersuchung, Durchleuchtung, CT, Szintigrafie etc. ist eine Strahlenbelastung. Auch wenn das einzelne Thoraxröntgen für sich keine große Belastung darstellt, kann sich alleine durch die Summe der Untersuchungen im Rahmen eines potenziell längeren Aufenthalts oder wiederholter intensivmedizinischer Behandlungen im Laufe der Jahre eine beträchtliche Strahlendosis ergeben, die durch weitere Untersuchungen oder Behandlungen, vor allem bei jüngeren Personen, dann sehr wohl mit entsprechender Latenz gesundheitliche Konsequenzen haben kann.  Früher übliche standardisierte tägliche „Routine"-Thoraxröntgenuntersuchungen bei allen Intensivpatienten ohne spezielle Indikation sollten allein aus Gründen der Strahlenhygiene längst obsolet sein.

Mehrere Untersuchungen benötigen Kontrastmittel. Diese können zu einer potenziellen Schädigung der meist bei langen schweren Erkrankungen ohnehin gefährdeten Nieren führen. Die Schädlichkeit der neuen CT-Kontrastmittel für die Niere befindet sich gerade in Diskussion, dürfte aber wesentlich geringer sein als bisher angenommen und gelegentlich auch Ablagerungen im Körper mit bislang noch unbekannten Konsequenzen zur Folge haben. Eine mögliche, aber sehr wichtige Komplikation stellt hierbei die retroperitoneale Fibrose bei der Verwendung von gadoliniumhaltigen MRT-Kontrastmitteln bei Niereninsuffizienz dar.

Durch den iatrogenen Blutverlust im Rahmen von regelmäßigen Blutabnahmen, venös oder arteriell, aber auch Blutverluste bei Therapien und Interventionen treten bei jedem Patienten, der länger auf einer Intensivstation liegt, unabhängig von der eigentlichen Grunderkrankung, eine Anämie und ein Eiweißverlust auf. Für deren Reduktion sollten bei arteriellen Blutabnahmen geschlossene Systeme ohne Verwerfen von verdünntem Blut verwendet werden. Des Weiteren sollen die Blutabnahmen, genau wie alle anderen Untersuchungen auch, nicht zu großzügig angeordnet werden, um das Problem der Anämie und Hypoproteinämie zu verzögern bzw. zu verhindern.  In einigen Häusern werden zur Blutanalyse inzwischen Röhrchen mit reduzierten Füllmengen wie bei Kindern mit Erfolg verwendet, nur um Blut sparen zu können. Neue Geräte benötigen deutlich weniger Blut als noch vor vielen Jahren. Bei allen Interventionen sollte speziell auf möglichst geringen Blutverlust geachtet werden. So können auch die Zahl der Bluttransfusionen und die daraus folgenden Probleme reduziert werden.

Merke: Reduktion von Häufigkeit und Schwere einer Anämie bei Intensivpatienten durch sparsamen Umgang mit Blutanalysen und Blutungsreduktion bei Interventionen.

Eine weitere Gefahr der ausufernden breiten Diagnostik besteht in häufigen Zufallsbefunden, die Normvariationen sowie auch Nebenpathologien ohne Bedeutung in der Akutsituation darstellen, aber leicht anders/falsch interpretiert werden. Ein typisches Beispiel stellen in vielen Situationen nicht sinnvoll beurteilbare Laborwerte, wie die wahllose oder Routinebestimmung von D-Dimer dar, das bei korrektem Einsatz sehr hilfreich ist, aber bei grundloser Bestimmung oft mehr Verwirrung stiftet und unnütze „Absicherungsdiagnostik" zur Folge hat, als es bei der Diagnostik weiterhilft. Solche Ergebnisse können rasch zu weiteren, in der Akutsituation unnötigen Untersuchungen führen und vom vordringlichen Grundproblem ablenken. Neben der Zeitverzögerung wichtiger Maßnahmen stellt dies eine unnötige Belastung für den akut schwer kranken Patienten dar. Es bindet Ressourcen des Krankenhauses, die anderswo wichtiger benötigt würden und kostet nebenbei auch unnötig viel Geld. Nicht zuletzt kann eine meist gleichzeitige Behandlung dieser Nebenpathologien zusätzlich zu der akut benötigten, oft sehr breiten Medikation auf einer Intensivstation das Risiko für Nebenwirkungen, aber vor allem auch nicht vorhersehbaren Wechselwirkungen deutlich erhöhen und eine weitere gesundheitliche Belastung darstellen.

Untersuchungen außerhalb der Intensivstation stellen vor allem für kritisch kranke Patienten eine potenzielle Gefährdung dar. Auch wenn ein kleiner mobiler Monitor sowie ein kleineres Notfallequipment mitgenommen wird und ein Arzt den Patienten stets begleitet, stehen trotzdem nur eingeschränkte Überwachungs- und Interventionsmöglichkeiten zur Verfügung. Eine Verzögerung für das Anlaufen aller möglichen Notfallmaßnahmen ist unweigerlich die Folge.

Durch die Umlagerung auf spezielle Untersuchungsliegen, die für einige Untersuchungen, CT und MRT als Beispiele, unumgänglich ist, besteht vor allem wegen eines weniger optimal eingespielten Teams, des häufigen Zeitdrucks bei der Untersuchung, der engen Verhältnisse im Diagnostikraum und wegen der vielen Kabel, Drainagen, Sonden und Katheter ein erhöhtes Risiko, wichtige Zugänge und Überwachungsmöglichkeiten ungewollt zu verlieren. Dies kann eine Unterbrechung lebenswichtiger Therapien, wie Beatmung, Kreislaufunterstützung, Drainage eines Pneumothorax, Narkose etc., zur Folge haben, die abseits einer gut ausgerüsteten Intensivstation schlechter behoben werden und zu durchaus kritischen Situationen führen können.

Es sollte daher immer der Nutzen von Untersuchungen außerhalb der Intensivstation gegenüber den Risiken bei aktueller Krankheit und Einschränkungen berücksichtig werden. Für viele Untersuchungen muss der Patient vorher ausreichend stabilisiert worden sein, denn bei schwerer hämodynamischer und respiratorischer Instabilität kann allein eine Umlagerung im Bett oder vom Patientenbett auf eine Untersuchungsliege ohne oben genannten Komplikationen zu einer prompten Verschlechterung der Vitalparameter und Gefährdung des Patienten führen und dies bei oft begrenzter Möglichkeit der Gegensteuerung außerhalb von Intensiv- und Notfallräumlichkeiten.

Während einiger Untersuchungen muss das Personal den Raum aus Gründen der eigenen Sicherheit, wie dem Strahlenschutz, verlassen, und ein Eingreifen kann bei einem Notfall erst bei erfolgtem, zeitlich etwas verzögertem Akutabbruch erfolgen, wobei der Untersuchungsfortschritt oft bei vorzeitigen Notfallabbrüchen verlorengehen kann.

All das eben exemplarisch Angeführte soll zu genauen Überlegungen über die Notwendigkeit einer Untersuchung anregen und die Diagnostik in der akuten Situation auf das wirklich notwendige Ausmaß beschränken! Eine Untersuchung, aus der zumindest in der Notfallsituation keine unmittelbare therapeutische oder diagnostische Konsequenz gezogen wird, sollte auch nicht im Notfall durchgeführt werden. Weiterführende und ausführlichere Untersuchungen, können zu einem späteren Zeitpunkt, sei es noch auf der Intensivstation oder später in Ruhe beim stabilen Patienten, durchgeführt werden, sofern sich daraus auch therapeutische oder diagnostische Konsequenzen ergeben würden.

Merke: In Notfallsituationen werden auch nur jene Untersuchungen durchgeführt, aus deren Ergebnisse sich auch unmittelbar Konsequenzen für die weitere Behandlung ergeben.

Eine fokussierte und problemorientierte Diagnostik darf unter keinen Umständen dazu führen, dringende Untersuchungen oder Interventionen, unabhängig davon, ob sie belastend sind oder außerhalb einer Intensivstation durchgeführt werden müssen, zu unterlassen oder zur Schonung des Patienten nur unzureichend durchzuführen. Solange der zu erwartende Nutzen das einzugehende Risiko überwiegt, dürfen notwendige Maßnahmen Patienten nicht vorenthalten werden. Bei vor allem vitalen Konsequenzen aus der Untersuchung steht das Leben des Patienten über den zu erwartenden Komplikationen. Hier müssen dann auch teils erhebliche zu erwartende Nebenwirkungen bewusst in Kauf genommen und die Diagnostik ohne Verzögerung durchgeführt werden. Ein gutes Beispiel hierfür ist die Durchführung einer CT-Untersuchung mit Kontrastmittel bei schwerem Nierenversagen bzw. weit fortgeschrittener Niereninsuffizienz. Für das weitere Vorgehen notwendige Kontrollen, beispielsweise Kontrollen des Volumenstatus bei Sepsis und Exsikkose, und entscheidende diagnostische Maßnahmen, mögen sie auch belastend sein, müssen rasch und konsequent erfolgen.

1.2 Monitoring und Kontrollen

Patienten auf einer Intensivstation werden im Rahmen der Basismaßnahmen in der Regel mittels einer kontinuierlichen EKG- und Pulsoxymetrieableitung überwacht, um Herzrhythmusstörungen oder Abfälle der peripheren Sauerstoffsättigung rasch zu bemerken.

Die Überwachung des Blutdrucks ist ebenfalls eine Standardmaßnahme, die auf Intensivstationen sehr häufig kontinuierlich invasiv erfolgt. Die Anlage dieser Blutdrucküberwachung wird im Kap. „15.​8 Anlage arterieller Verweilkatheter" besprochen. Seltener erfolgt die Überwachung diskontinuierlich durch automatisierte Messungen mittels Blutdruckmanschette an einem Oberarm. Hier sollte dann je nach Bedarf die Häufigkeit festgelegt werden; vor allem während der Ruhephasen sollte diese nicht zu häufig erfolgen, da Schlafstörungen ein wichtiger Faktor für die Entwicklung von Problemen mit der Therapieadhärenz und der Ausbildung eines Delirs sein können.

Weitere kontinuierliche Überwachungsmethoden, vor allem der Hämodynamik als auch der Hirnströme, der Sedierungstiefe etc., sind speziellen Indikationen vorbehalten und bei fast allen Intensivpatienten keine Routinemaßnahmen.

Bezüglich der Feststellung und des Monitorings des Volumenstatus und der Hämodynamik wird auf das Kap. 6 verwiesen.

Aufgrund der kritischen Erkrankung des Patienten kann es notwendig sein, einige Untersuchungen innerhalb eines Tages auch mehrfach zu wiederholen und Zielvorgaben anhand dieser Ergebnisse und des klinischen Verlaufs zu reevaluieren. Trotz des auch vielfach bestehenden Zeitdrucks, vor allem in Diensten mit knapperen personellen Ressourcen, müssen diese Untersuchungen zu jedem Zeitpunkt gewissenhaft und angepasst an die aktuelle Situation des einzelnen Patienten durchgeführt werden. Sie erlauben es, nötige oder ineffektive Therapien früher/rechtzeitiger zu erkennen und Anpassungen zeitnah durchzuführen. Eine deutliche Verbesserung des Managements kritisch kranker Patienten, mit kürzeren Aufenthalten und Besserung der Prognose, sowie eine Belastungsreduktion für das gesamte Team durch Reduktion von Komplikationen und dem daraus folgenden unnötigen Arbeitsaufwand sind die Folge.

Klinische Untersuchung bezüglich Respiration, wie feuchte Rasselgeräusche, spastische Rasselgeräusche, Belüftung beider Lungen (korrekte Tubuslage, Atemwegsverlegung etc.), Bestimmung der peripheren Oxygenierung und des Volumenstatus, Bewertung der neurologischen, psychischen und kognitiven Situation sowie Beurteilung der Darmmotilität sind einige Beispiele für Untersuchungen, die häufig mehrmals täglich vorgenommen werden müssen.

Das wiederholte Erheben des Volumenstatus und die Festlegung des aktuellen Bilanzziels mehrmals pro Tag ist bei vielen Patienten unumgänglich (siehe Kap. 6 „Hämodynamik und Kreislaufunterstützung").

Laborkontrollen und Blutgasanalysen mit Oxygenierung, Partialdrücken, pH-Wert, Base Excess etc., aber auch venöse Laboruntersuchungen mit Blutbild, Entzündungsparametern, Nierenfunktion, Laktat, Herzenzymen, Troponinen, Parametern für Dialyse etc. müssen, trotz der dadurch bei längerem Aufenthalt folgenden Anämie, bei kritisch kranken Patienten bis zur Stabilisierung bzw. deutlichen Besserung immer wieder auch mehrmals täglich für die korrekte Steuerung der Therapie bei Citratdialyse, Heparintherapie (aPTT) etc. wiederholt werden.

Merke: Wichtig ist auch, gemessene, unklare, auffällige Werte rasch zu hinterfragen – Fehler in der Präanalytik und während der Auswertung können immer wieder auftreten.

Erhobene Werte können auch je nach Indikation der Bestimmung auch in die Irre führen, vor allem, wenn situationsabhängig falsche Schlussfolgerungen aus ihnen gezogen werden. Als Beispiel ist hier der Irrglaube zu nennen, dass ein gemessener hoher Blutdruck immer mit einer guten Kreislaufsituation gleichzusetzen ist und einen Schock oder eine Sepsis ausschließt. Ein weiteres Beispiel sind viele für das Volumenmanagement verwendete, vor allem invasiv apparativ bestimmte Messwerte, die sich als falsche Surrogatparameter entpuppt haben. Es dürfen gemessene Werte nicht allein ohne klinische Evaluation der Befunde am Patientenbett akzeptiert werden. Plötzlich auftretende, unerklärbare Werte müssen hinterfragt und dann, wenn ein Fehler in Betracht gezogen wird, auch auf Fehlerquellen kontrolliert werden (Beispiele siehe Übersicht).

Einige typische Fehlerquellen

Messung einer schlechten Sauerstoffsättigung in der Pulsoxymetrie bei schlechter Abnahmequalität, kalter Extremität bei Zentralisation oder Complianceproblem

Hypotone Messwerte bei schlecht sitzender/unpassender Blutdruckmanschette, falscher Lage der Extremität oder Knick/Verstopfung in der invasiven arterielle Kanüle

Falsche Blutanalysewerte, wie Blutzucker, Elektrolyte, Blutbild etc., durch eine laufende Infusion in der Nähe oder Verdünnung durch Flüssigkeit in einer Kanüle

Falsche Blutabnahme – venöse statt arterielle Punktion bei der arteriellen Blutgasanalyse

Falsch angelegtes EKG mit plötzlichen R-Verlusten, Lagetypänderungen etc.

Fehlendes Ansprechen auf Therapie durch eine abgeknickte oder abgeklemmte Perfusorleitung oder infolge eines Paravasats

Verwechslungen von Patientenbefunden (vor allem im Stress!)

Schlechte Werte der arteriellen Blutgasanalyse bei falscher Blutabnahme (venös), Verdünnung, inkooperativen Patienten mit Entfernung der Sauerstoffzufuhr

1.3 Psychische und physische Belastungen des Patienten auf der Intensivstation

Patienten auf einer Intensivstation befinden sich in einer sehr angespannten und belastenden Situation. Alle Untersuchungen stellen eine weitere sowohl physische als auch psychische Belastung für den kranken Menschen dar. Diese Tatsache darf nicht außer Acht gelassen werden. Ein sehr großer Anteil der Patienten auf einer Intensivstation hat zahlreiche Vorerkrankungen und besitzt nur mehr sehr eingeschränkte Möglichkeiten, mit den körperlichen Belastungssituationen und dem psychischen Stress fertig zu werden. Die Folge ist ein wesentlich häufigeres Auftreten von Delir und dies nicht nur bei älteren multimorbiden Menschen, wie man gerne glauben möchte.

Um diese physischen als auch psychischen Belastungen zu reduzieren, sollte man einige Punkte beachten:

Belastend sind nicht nur umfangreiche aufwendige Untersuchungen, sondern vielfach die Anzahl und Häufigkeit von Untersuchungen, die in einer sehr vulnerablen Phase mit nur geringen psychischen und psychischen Ressourcen durchgeführt werden.

Es ist nicht notwendig, den Patienten über jedes noch so unwichtige Detail eines Befundes auf ausführlichste Art und Weise zu informieren. Bei belastenden Situationen, wie sie ein Intensivstationsaufenthalt immer darstellt, ist die Aufnahmefähigkeit häufig sehr begrenzt, und eine Informationsflut, mit denen jeder nicht medizinisch versierte Mensch überfordert ist, sollte unbedingt unterlassen werden. Dies würde nur Missverständnisse, Verwechslungen und die Entwicklung von Ängste fördern. Die Ergebnisse sollten kurz und prägnant und bei nicht positiven Nachrichten unbedingt auch in einem passenden Umfeld mitgeteilt werden. Eine eventuelle Hilfestellung in Form einer psychologischen Unterstützung einerseits durch Angehörige, gute Bekannte oder andererseits durch Seelsorger bzw. Psychologen kann bei Zustimmung des Patienten bzw. dessen Akzeptanz erfolgen. Die rechtliche Informations-/Auskunftspflicht primär dem Patienten gegenüber muss aber immer gewahrt bleiben.

Jede Untersuchung, die mit Schmerzen verbunden ist, sollte möglichst schmerzarm oder wenn möglich unter lokalen oder allgemein anästhetischen Maßnahmen erfolgen. Vermeidbare Schmerzen sind eines der am häufigsten genannten Kritikpunkte von Patienten an Intensivstationen. Diese sind vielfach durch standardisierte Erhebungsverfahren und festgelegte Behandlungsalgorithmen vermeidbar (siehe Kap. 23 „Analgesie, Sedierung und Narkose").

Der längere Aufenthalt auf einer Intensivstation führt wesentlich häufiger zum Auftreten von Depressionen, zur Ausbildung eines akuten Delirs und Verschlechterung einer bislang kompensierten Demenz, als dies nicht ohnehin schon auf einer Normalstation der Fall wäre. Jedes Delir verschlechtert die Prognose, verlängert den Krankenhausaufenthalt und erhöht die Mortalität. Mehr zu diesem wichtigen Thema kann im Kap. 11 „Delirmanagement" nachgelesen werden.

Einige Patienten sind durch die Intensivstation psychisch so stark belastet, dass sie plötzlich, auch ohne Vorliegen eines Delirs oder einer Demenz, völlig irrational werden, Untersuchungen mehr und mehr verweigern und eine Verlegung auf die Normalstation verlangen oder sogar auf eine Entlassung insistieren. Diese Patienten sind dann nur sehr schwer mit rationalen Argumenten zu beeinflussen und selten, aber doch zu sehen, von einer Fortführung dringender oder gar lebensnotwendiger Behandlungen nicht mehr zu überzeugen. Mehr zum Thema Delir inklusive Delirprävention kann in dem Kap. 11 „Delirmanagement" nachgelesen werden.

Allein durch einen langen Krankenhausaufenthalt kann es zu psychischen Veränderungen mit negativ getönter Stimmungslage kommen. Dies wird natürlich durch die gestellte Diagnose, Rückschläge in der Behandlung als auch durch die individuellen Möglichkeiten, dies zu verarbeiten, gefördert. Diese negative Stimmungslag kann immer wieder auch in Depressionen umschlagen und die Kooperation eines Patienten negativ beeinflussen und auch die Aussichten auf Genesung verschlechtern. Besonders bei Patienten mit Notwendigkeit zu Isolationen bzw. mit häufig auf Intensivstationen zu findenden Zugangsbeschränkungen ist dies ein immer wieder auftretendes Problem. Es sollte immer nach Hinweisen auf psychische Veränderungen gesucht und Hilfe primär durch nicht medikamentöse Maßnahmen – wie rechtzeitige Aufhebung von Isolationen, Immobilisationen, Verlegungen auf Normalstationen, Kommunikation von Fortschritten und Aussichten, ohne ein zu positives oder negatives Bild zu zeichnen – als auch durch Unterstützung von Seelsorgern, Psychologen und zuletzt auch durch den rechtzeitigen Einsatz von medikamentösen Maßnahmen in Erwägung gezogen werden. Gerade Medikamente sollen aber sorgfältig ausgewählt werden, damit es nicht zu problematischen Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit häufig sehr potenten Medikamenten einer Intensivstation kommt oder eine Verarbeitung der Probleme durch die medikamentösen Maßnahmen verhindert wird, wie dies bei regelmäßiger Gabe von Benzodiazepinen oft zu sehen ist.

Merke: Für bessere Behandlungsergebnisse ist eine gute Kooperation des Patienten wichtig. Negative getönte Stimmungslagen bis hin zu Depressionen sind eine häufige Ursache für problematische und unkooperative Patienten.

1.4 Aufklärungspflicht

In Notfallsituationen kann auch die Aufklärungspflicht entsprechend der Situation kurz gefasst werden oder gar zur Gänze entfallen. Es sollten jedoch bei zu erwartenden schweren Nebenwirkungen als auch bei verkürzter/fehlender Aufklärung sowohl die Indikation für die Untersuchung als auch der Grund für das Vorgehen ausnahmslos gut dokumentiert werden, um eventuellen späteren juristischen Fragen bzw. Forderungen entgegentreten zu können.

Typische Situationen mit Aufklärungspflicht, die im Notfall aber nicht oder nur rudimentär durchgeführt werden können:

Bei Kontrastmittelexposition trotz sehr schlechter Nierenfunktion sollte die Indikation, wie ein akutes Abdomen, eine unklare Sepsis mit suspiziertem Fokus/Abszess, eine Pulmonalembolie, eine Sinusvenenthrombose, ein arterieller Verschluss, etc. mit dem Radiologen vor Ort, wenn möglich auch bezüglich möglicher Alternativen zur geplanten Untersuchung, besprochen werden. Eine notwendige Diagnostik darf auch bei möglicher Schädigung der Nieren durch das Kontrastmittel dem Patienten nicht vorenthalten werden (siehe beispielhaft ◉ Abb. 1.1). Es ist ein Irrglaube, mit einer sofort anschließenden Dialyse eine Beeinträchtigung der Nierenfunktion durch Kontrastmittel verhindern oder die Schäden relevant reduzieren zu können! Aber offensichtlich sind vor allem bei neuen Kontrastmitteln der negative Effekt auf die Nierenfunktion deutlich geringer als bisher angenommen und andere Faktoren, wie eine ausreichende Hydratation des Patienten bereits vor der Untersuchung, wesentlich wichtiger.

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Abb. 1.1

Gekammerter Abszess perirenal rechts in Kontrastmittel CT

Eine passagere Schrittmacherimplantation kann lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen auslösen. Des Weiteren besteht ein individuell unterschiedlich erhöhtes Risiko, mit der Schrittmachersonde eine Perforation einer Herzkammer mit folgendem Perikarderguss und möglicher hämodynamischer Beeinträchtigung bis hin zum Tod des Patienten bei Herzbeuteltamponade auszulösen. Auch unter Berücksichtigung dieser Risiken ist die Schrittmacheranlage bei hämodynamisch relevanten Bradykardien die beste und oft auch einzige Therapieoption, unabhängig davon, ob dies nur zur Überbrückung eines passageren Problems oder bis zu einer definitiven Schrittmacherimplantation erfolgt.

Eine Fibrinolyse hat viele absolute und relative Kontraindikationen, die sich leider auch je nach verwendeter Literatur mehr oder weniger deutlich unterscheiden. Diese Kontraindikationen relativieren/reduzieren sich aber überwiegend, wenn die Fibrinolyse die letzte potenzielle Möglichkeit für das Überleben des Patienten darstellt.

Eine transösophageale Echokardiografie kann zu Verletzungen in Mund, Rachen, Kehlkopfbereich, Speiseröhre oder Magen führen. Respiratorischen Beschwerden bis hin zu einem Erbrechen mit Aspiration sowie andere Komplikationen sind möglich. Durch sedierende Maßnahmen kann es zu einer Beeinträchtigungen der Kreislaufsituation und der Respiration kommen. Trotzdem muss diese Untersuchung bei entsprechendem Verdachtsdiagnose, wie beispielsweise auf eine Endokarditis (mit/ohne lokale Abszessbildung) für den Ausschluss bzw. einen Nachweis durchgeführt werden.

Die Durchführung einer Notfallendoskopie mit der Sicherung einer ausreichenden Sauerstoffzufuhr, den sedierenden Maßnahmen während der Intervention und dem potenziellen Verletzungsrisiko abhängig von der grundlegenden Problematik sollte nicht unterschätzt werden. Darauf zu hoffen, dass eine akute relevante gastrointestinale Blutung von allein aufhören und abheilen wird und so lange Blutkonserven zu verabreichen, bis die Blutung zum Stillstand gekommen ist, stellt allerdings nur in Ausnahmefällen eine gangbare Alternative dar; sie wird in den seltensten Fällen erfolgreich sein. Auch wenn die Blutung akut ohne Intervention sistiert, tritt sie mit hoher Wahrscheinlichkeit kurzfristig wieder auf. Es müssen die Risiken bei gegebener Indikation in Kauf genommen und gleich im Vorfeld entsprechende Gegenmaßnahmen, wie Kreislaufunterstützung, richtige Wahl der Sedierung, Intubationsbereitschaft etc., vorbereitet bzw. getroffen werden.

Das Legen zentraler venöser und/oder arterieller Zugänge, die Anwendung von Organersatzverfahren, wie Herzunterstützungssysteme, Lungenersatzverfahren, Leberersatzverfahren, und die Transfusion von Erythrozyten, Thrombozyten oder anderen Blutprodukten im Notfall ohne Kenntnis einer Ablehnung dieser Maßnahmen stellen häufige Notfallmaßnahmen dar. Außerhalb von Notfällen muss über diese Maßnahmen der zeitlichen Dringlichkeit der Maßnahme entsprechend aufgeklärt und eine ausreichende Bedenkzeit gewährt werden.

Diese Liste könnte beliebig erweitert werden, sie sollte einige häufigere Beispiel zur Risikoabwägung aufzeigen.

Merke: Die Aufklärung muss gerade auf einer Intensivstation mit Notfällen immer an die aktuelle Situation angepasst werden. Sollte eine Aufklärung nicht möglich sein, sollte dies gut dokumentiert sein.

1.5 Umgang mit Patienten und Angehörigen

„Intensivstation" ist für viele Patienten und auch Angehörige ein sehr bedrohliches Wort und weckt Ängste und Befürchtungen. Vor allem bei traurigen Anlässen und Erfahrungen in der Verwandtschaft und Bekanntschaft ist dann ein erschwerter Zugang zu diesen Menschen und auch ein erhöhter Bedarf an Arzt-Patienten-Angehörigen-Kontakten notwendig; dies kann für das gesamte medizinische Personal sehr fordernd werden und auch immer wieder zu einer Verzweiflung mit heftigen emotionalen Reaktionen und irrationalen Forderungen und nachdrücklichen Wünschen für Diagnostik und Therapie oder Verlegung in ein kompetenteres Zentrum führen. In Rahmen solcher Enttäuschungsreaktionen bzw. Überforderungen mit der aktuellen Situation kommt es auch immer wieder zu falschen Anschuldigungen, Ungerechtigkeiten gegenüber dem medizinischen Personal bis hin zu Verleumdungen und selten auch zu rechtlichen Schritten. Um solchen Problemen möglichst vorzubeugen, sollte man durch Erfahrung und eventuell auch mithilfe von speziellen Seminaren bzw. Kursen die Kommunikationsfähigkeiten in schwierigen Situationen verbessern. Die reine Kommunikation von medizinischen Fakten ohne entsprechende Vorbereitung des Patienten und der Angehörigen, ohne passendes Umfeld und ohne Gespür für die Aufnahmefähigkeit und das medizinische Verständnis des Gegenübers ist auf Intensivstationen mit lebensbedrohlichen Situationen absolut fehl am Platz. Je nach eigener Erfahrung und Tragweite einer primär negativen Nachricht sollte die Überbringung auch immer wieder nicht allein, sondern mithilfe von Mitgliedern des Teams, erfahreneren Kollegen als auch durch professionelle psychische Unterstützung, wie eines Seelsorgers oder eines Psychologen, erfolgen. So sinkt das Risiko eines Entgleitens des Gesprächs mit oben genannten negativen Konsequenzen.

Gerade wenn es um eine Begrenzung oder Änderung der Therapiestrategie weg von einer Maximalversorgung mit kurativem Therapieziel hin zu einer Therapiebeschränkung oder Beschreiten eines palliativen Weges geht, sollten ausführliche Gespräche mit dem Patienten und allen zugelassenen Angehörigen in ruhiger Atmosphäre ohne Unterbrechung durch Anrufe oder Fragen von anderem Personal erfolgen. Ziel dieser Gespräche ist es, allen Anwesenden zu vermitteln, dass der Patient nicht aufgegeben wird. Es muss kommuniziert werden, dass weiterhin die maximale Therapie durchgeführt wird, aber nun im Sinne der bestmöglichen Lebensqualität mit Vermeidung unnützer Belastungen durch Schmerzen; die diagnostischen und/oder therapeutischen Maßnahmen dienen dann nicht mehr der maximalen Verlängerung des Lebens. Häufig sind für solch heikle Fragen bzw. Themen mehrere Gespräche notwendig, und gerade bei Abänderung auf ein palliatives Therapieziel wäre es wünschenswert, palliativmedizinisch ausgebildetes Personal mit bei den Gesprächen zu haben und einen fließenden Übergang der Betreuung zu ermöglichen. Dies führt auch bei den meisten sehr fordernden und verzweifelten Angehörigen und Patienten zu einer Akzeptanz und Zufriedenheit mit dem Vorgehen. Es sollte möglichst vermieden werden, solche Maßnahmen ohne ausreichende Bedenkzeit und bei nicht mehr entscheidungsfähigen Patienten gegen den Willen der Angehörigen durchzuführen. Dies führt regelmäßig zu vermeidbaren Traumata der Angehörigen und immer wieder auch zu juristischen Folgen.

Juristisch ist der Arzt verpflichtet, den Patienten selbst zu allererst über alle Maßnahmen und Ergebnisse aufzuklären und nur auf Wunsch bzw. Zustimmung des Patienten, anderen Personen Auskunft über den Gesundheitszustand zu geben. Die primäre Aufklärung der Angehörigen bei mündigen und wachen Patienten ist juristisch nicht zulässig. Gerade auf einer Intensivstation ist der Patient selbst aber oft genug nicht ansprechbar, sodass dann, sofern vorhanden, mit einem gesetzlichen Vertreter oder den nächsten Angehörigen gesprochen werden muss. Wichtig ist, dass die nächsten Angehörigen ohne entsprechende juristische Bevollmächtigungen keine Entscheidungsgewalt haben und juristisch nicht stellvertretend für den Patienten Maßnahmen zustimmen oder ablehnen können. Dies sorgt regelmäßig für Unverständnis gerade bei Partnern und Kindern der zu betreuenden Person.

1.6 Arbeiten im Team

So gern auch mancher sich als einsamer Kämpfer gegen böse Mächte sieht, so falsch ist dieses Bild jedoch in jeglichen Gesundheitseinrichtungen. Die gesamte Medizin ist Teamwork nicht nur innerhalb eines Gesundheitsberufes, sondern auch zwischen den verschiedenen Professionen. Für ein optimales Behandlungsergebnis, nicht nur aber gerade in der Intensivmedizin, ist ein gut eingeschultes und harmonierendes Team sehr wichtig. Dies kann nur durch Respekt der einzelnen Berufe füreinander und vor allem zwischen Ärzten und Pflegenden durch regelmäßige gemeinsame Notfallübungen und Teambesprechungen nach Notfällen zur Analyse des Ablaufs, Erkennen von Optimierungsmöglichkeiten und Verarbeitung von psychisch belastenden Situationen erreicht werden.

In der täglichen Behandlung sollte jeder Arzt immer die Kommunikation mit den Pflegekräften, den Physiotherapeuten, den Ergotherapeuten, den Logopäden und anderen beteiligten medizinischen Berufsgruppen suchen, um ein optimales Bild vom Patienten zu erhalten. Viel kleine Fortschritte, aber auch die Rückschläge, mögliche Probleme oder Hürden können von den Angehörigen anderer medizinischer Berufe durch ihre spezielle Tätigkeit mit dem Patienten bzw. dem meist längeren täglichen Patientenkontakt von diesen besser wahrgenommen werden als von den Ärzten, die nicht stets beim Patienten im Zimmer sind. Durch die Berücksichtigung dieser Beobachtungen in der Therapieplanung kann der Behandlungserfolg aus praktischer Erfahrung wesentlich verbessert und mehrere Komplikationen vermieden werden. Trotz dieses wichtigen Teamworks ist der Arzt immer derjenige, der die medizinische Verantwortung für den Patienten und die durchgeführten als auch nicht erfolgten Maßnahmen trägt. Aus diesem Grund sollten die anderen medizinischen Berufe eine beratende, aber keinesfalls eine entscheidende Funktion für den Arzt darstellen.

Viele sehr heikle bzw. weitreichende Entscheidungen sollten auch nicht immer nur von einem Arzt allein getroffen werden. Besprechungen im ärztlichen Team können immer wieder neue zielführende Ideen und Therapieoptimierungen bewirken, sie helfen aber auch, psychisch belastende Situationen zu entschärfen und belastende Entscheidungen trotz aller medizinischen Erfahrung nicht allein tragen zu müssen.

Ein weiterer weniger beliebter Aspekt der Teamarbeit ist es, eine gute, möglichst lückenlose und jederzeit nachvollziehbare Dokumentation über durchgeführt bzw. nicht erfolgte Maßnahmen zu haben. Auch wenn die „Büroarbeit" vielfach als lästig wahrgenommen wird, so hilft sie den diensthabenden Ärzten, den Ärzten auf Normalstationen, die die Behandlung fortführen, und immer wieder auch einem selbst jederzeit die getroffenen Entscheidungen nachvollziehen zu können. Sie verhindert auch, dass aus Unkenntnis gegenläufige Konzepte verfolgt oder diagnostische und therapeutische Maßnahmen unnötigerweise wiederholt werden.

Eine gute Dokumentation, angefangen bei dem Aufnahmestatus und den Allergien bis hin zu komplexen medizinischen Maßnahmen, dient auch der eigenen Absicherung im Falle von juristischen Fragestellungen.

Merke: Jede Untersuchung oder therapeutische Maßnahme, die nicht dokumentiert wurde, ist forensisch gesehen nicht erfolgt!

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D. Reitgruber, J. AuerInternistische Intensivmedizin für Einsteigerhttps://doi.org/10.1007/978-3-662-61823-3_2

2. Apparative Diagnostik auf der Intensivstation

Dietmar Reitgruber¹   und Johann Auer¹  

(1)

Krankenhaus St. Josef Braunau GmbH, Braunau am Inn, Österreich

Dietmar Reitgruber (Korrespondenzautor)

Email: [e-mail]

Johann Auer

Email: [e-mail]

Bereits auf einer Intensivstation selbst gibt es viele apparative diagnostische Basismöglichkeiten, wie zum Beispiel Blutgasanalyse, Blutdrucküberwachung, Sonografien, hämodynamische Messungen, EKG und Röntgen, die sofort vor Ort durchgeführt werden können und bereits eine gute initiale Therapiesteuerung ermöglichen. Für eine erweiterte Diagnostik muss jedoch unter entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen die Intensivstation verlassen werden. Dies sollte nur unter Abwägung von Risiko und Nutzen erfolgen.

2.1 Sonografie und Echokardiografie

In Notfällen hat der Zeitfaktor eine übergeordnete Bedeutung, insofern ist es auf einer Intensivstation sehr wichtig, erste Befunde schnell und sicher selbst erheben zu können. Hierbei spiel die orientierende Ultraschalluntersuchung am Patienten eine übergeordnete Rolle. Jede vollwertige Intensivstation muss ein Sonografiegerät für eine Bedsidesonografie (siehe Beispiel in Abb. 2.1) und jeder Arzt, der auf einer Intensivstation Dienste macht, grundlegende Kenntnisse in der Sonografie besitzen, wobei spezielle Kurse zur Notfallsonografie als Zusatzausbildung wünschenswert wären.

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Abb. 2.1

Mobiles Sonografiegerät

Bei solchen Kursen wird das spezielle Wissen für kurze fokussierte sonografische Untersuchungen vermittelt. Ein Beispiel hierfür ist das FAST-(„focused assessment with sonography for trauma"-)Protokoll, bei dem nach freier Flüssigkeit im Abdomen, Perikard und Pleura bzw. bei der erweiterten Version E-FAST zusätzlich nach einem Pneumothorax gesucht wird.

Ein Beispiel aus der Echokardiografie ist der Beginn des Ultraschallganges von subxiphoidal. Die sollte vor allem bei hämodynamischen Problemen für den Ausschluss/Nachweis eines Perikardergusses erfolgen. Die Untersuchung wird dann apikal zur Beurteilung einer Rechtsherzbelastung, wie beispielsweise bei Pulmonalembolie, oder bei akuten Klappenvitien, wie unter anderem bei Thoraxtraumata und Myokardinfarkten, fortgesetzt und typischerweise mit den parasternalen Schnitten abgeschlossen.

Auch außerhalb von Notfallsituationen ist der Ultraschall ein sehr hilfreiches diagnostisches Mittel, das ohne viel Aufwand, ohne Belastung für den Patienten und in vielen Fällen mit gut reproduzierbaren Ergebnissen durchgeführt werden kann. Beispiele hierfür sind Myokardinfarktdiagnostik, Beurteilung der Herzfunktion bzw. der Hämodynamik, eventuell Klappenschädigungen (Abb. 2.2), Harnabflussstörungen, Ileus, Pleuraergüsse und Aszites.

Für viele Interventionen stellt der Ultraschall ebenso ein wichtiges Hilfsmittel, vor allem bei Punktionen von Körperhöhlen und zentralen Gefäßen, dar.

Genauere Informationen zu den Schalltechniken, Normbefunden, Variationen und Pathologien sowie erste praktische Erfahrungen müssen in speziellen Sonografiekursen sowie das theoretische Wissen mit spezieller Literatur gewonnen und vertieft werden.

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Abb. 2.2

Endokarditis der Trikuspidalklappe (Pfeil)

2.2 Röntgenuntersuchung

Die Röntgenuntersuchung des Thorax war lange Zeit, vor allem aufgrund der Angst vor einer unentdeckten Tuberkulose, eine fixe Aufnahmeuntersuchung bei jedem Patienten. Auf den meisten Intensivstationen wurde bei eigentlich jedem Patienten täglich eine Röntgenkontrolle durchgeführt. Diese Praktiken sind inzwischen nicht mehr zeitgemäß und aus Sicht der Strahlenhygiene auch zu unterlassen.

Merke: Jede Röntgenuntersuchung muss eine Indikation und eine genaue Angabe der Fragestellung aufweisen, sonst ist die Untersuchung nicht indiziert, und es können auch keine guten gezielten Befunde erstellt werden.

Die Anfertigung von Röntgenbildern sollte auf jeder Intensivstation mit einem mobilen Röntgengerät (Abb. 2.3) möglich sein. Dies wird hauptsächlich bei Fragestellungen im Bereich des Thorax (Infiltrat, Pneumothorax, Rippenfrakturen, Hinweise auf Überwässerung, Lage von Sonden und Kathetern im Thorax etc.) und seltener des Abdomens (Ileus, freie Luft etc.) und speziell in der Traumatologie auch bei Frakturen verwendet. Es muss jedoch klar sein, dass die Qualität der Bilder nicht mit jenen von großen stationären Röntgengeräten vergleichbar ist. Durch eine Einschränkung der Möglichkeit zur korrekten Lagerung und Kooperation wird die Aussagekraft, wie beispielsweise durch Thoraxröntgen in nur einer Ebene und durch die häufig schlechtere Beurteilbarkeit des Abdomens, noch weiter eingeschränkt bzw. ist die Diagnostik überhaupt nicht sinnvoll durchführbar (wie zum Beispiel die Suche nach feineren Frakturen).

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Abb. 2.3

Mobiles Röntgengerät

2.3 Computer- und Magnetresonanzsonografie

Beide Untersuchungen können nicht direkt auf der Intensivstation durchgeführt werden und benötigen daher einen Transport des Patienten zu den Untersuchungsräumlichkeiten.

Vor allem wegen der guten Aussagekraft, in vielen Fällen unter Verwendung von Kontrastmitteln, aber auch wegen der 24-h-Verfügbarkeit der Computertomografie (CT), was für die Magnetresonanztomografie (MRT) in vielen Krankenhäusern nicht der Fall ist, besitzt das CT (Abb. 2.4) eine sehr große Bedeutung in der Diagnostik bei Intensivpatienten. Wegen der bereits in Kap. 1 erwähnten Risiken und Belastungen (Kontrastmittel- und/oder Strahlenexposition, Transport und Umlagerungen) sollten beide Untersuchungen gut überlegt angeordnet werden. Im Notfall müssen auch keine (langen) Aufklärungen stattfinden oder Laborwerte abgewartet werden, sondern es wird die Untersuchung zügig durchgeführt. Bei instabilen