Pflegeeinrichtungen erfolgreich führen: Organisationskultur zwischen Marktorientierung und Berufsethik

Von Heinrich Bolz

Das Buch stellt den Erfolgsfaktor der marktorientierten Organisationskultur für Pflegeeinrichtung in den Mittelpunkt der Betrachtung. Die wesentlichen inhaltlichen und methodischen Grundlagen zur Organisationskultur und zum Changemanagement werden verständlich aufbereitet. Die Bearbeitung des Themas verknüpft wissenschaftlich fundierte Grundlagen und Erkenntnisse zur Organisationskultur mit praxisnahen Bezügen und Beispielen aus dem Pflegealltag. Es wird konkrete Hilfestellung für eine Selbstreflexion und Erfassung der bestehenden Organisationskultur gegeben.

• Sprache: Deutsch
• Herausgeber: Springer Gabler
• Erscheinungsdatum: 26. März 2015
• ISBN: 9783658056575

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© Springer Fachmedien Wiesbaden 2015

Heinrich BolzPflegeeinrichtungen erfolgreich führen10.1007/978-3-658-05657-5_1

1. Einleitung

Heinrich Bolz¹  

(1)

Stockach, Deutschland

Heinrich Bolz

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Die Pflege als Teilbereich des Gesundheitswesens hat in den vergangenen zwei Jahrzehnten erheblich an Bedeutung gewonnen. Ein wesentlicher Grund dafür liegt in der Zunahme pflegebedürftiger Menschen. Wenn in der Öffentlichkeit oder innerhalb der Berufsgruppe über zentrale Aufgaben, Herausforderungen oder Probleme in der Pflege diskutiert wird, stehen häufig die folgenden Themen im Vordergrund.

Verhältnis der Pflege zur Marktwirtschaft

Große Beachtung findet die Frage, inwieweit eine marktwirtschaftlich orientierte Betrachtung von Gesundheitsleistungen möglich oder wünschenswert ist. Die Anforderung einer an Patientenbedürfnissen orientierten Pflege geht heutzutage einher mit einem erhöhten wirtschaftlichen Druck sowie einer gewachsenen Anzahl konkurrierender Leistungsanbieter, die den Wettbewerbsdruck auf Pflegeeinrichtungen erhöhen. Führungskräfte sind gefordert, ihren Blick über die eigenen Bereichsgrenzen hinaus auf den Gesundheitsmarkt zu richten. Die Notwendigkeit der Profilierung und Differenzierung gegenüber der Konkurrenz erfordert eine stärkere Marktorientierung als in der Vergangenheit. In diesem Zusammenhang wird häufig erörtert, ob und inwieweit ökonomische Aspekte in der Pflegepraxis Vorrang haben sollten vor einer am Patientenwohl orientierten Pflege. Dieses Thema berührt im Wesentlichen die ethische Fragestellung, an welchen Moralprinzipien sich alle Handlungen in der Pflege orientieren sollen?

Daraus ergibt sich die weitere Problematik, ob eine Pflegeeinrichtung nach gleichen Grundsätzen geführt werden kann wie andere privatwirtschaftliche Unternehmen? Letzteres würde bedeuten, dass Führungskräfte und Pflegepersonal innerlich bereit und in der Lage sein müssten, im unternehmerischen Sinne zu denken und zu handeln.

Patientenorientierung im Rahmen Integrierter Versorgung

Die Zunahme des Stellenwertes der integrierten Versorgung mit dem Ziel der Steigerung des Patientenwohls rückt die Frage der Zusammenarbeit zwischen internen Abteilungen und externen Leistungsanbietern in den Vordergrund. Zusammenarbeit und Koordination mit anderen Organisationen setzt voraus, bisherige Prozesse zu überarbeiten und aktiv zu kommunizieren, um sicherzustellen, dass für die Patientenversorgung wichtige Informationen lückenlos weitergeleitet werden. Die Zielsetzung, Prozesse an Kriterien einer optimalen Patientenversorgung auszurichten, stellt die Patientenorientierung in den Vordergrund aller Bemühungen. Hier ist die Pflege ebenfalls in einem stärkeren Maß als bisher gefordert, über bisherige Bereichsgrenzen hinweg den Blick auf die Patienten, deren Angehörige sowie andere Leistungsanbieter im Gesundheitsmarkt zu richten.

Pflegequalität und Mitarbeitermotivation

Ein weiteres wichtiges Thema äußert sich in der Diskussion, unter welchen konkreten Arbeitsbedingungen Mitarbeiter/-innen und Führungskräfte ihren Dienst versehen, welche Herausforderungen sie zu meistern haben und auf welche Weise es zu erreichen ist, unter den gegebenen wirtschaftlichen Anforderungen eine gute Pflegequalität sicher zu stellen. In der öffentlichen Diskussion werden aufgetretene und bekannt gewordene Fehler in Pflegeeinrichtungen häufig ‚skandalisierend‘ vorgetragen. Dabei geht es weniger darum, die Ursachen und Hintergründe der vorhandenen Zustände und Arbeitssituationen im Pflegealltag sachlich zu erörtern. Stattdessen werden nicht selten generalisierende Aussagen über unhaltbare Zustände in Einrichtungen der Pflege getroffen. Häufiger Diskussionspunkt ist hier die Zumutbarkeit der Arbeitsbedingungen für Pflegekräfte und die Attraktivität des Pflegeberufes. Beachtung findet ebenfalls die Frage, wie eine bedarfsgerechte Anzahl qualifizierter und motivierter Pflegekräfte zur Verfügung gestellt werden kann. Von großer Bedeutung sind in diesem Zusammenhang die persönliche Wertschätzung und der respektvolle Umgang untereinander und zwischen den Berufsgruppen.

Zentrale Fragestellung des Buches

Die angesprochenen Themengebiete einer wachsenden Bedeutung von Pflegequalität und Patientenorientierung, eines zunehmenden Wettbewerbs, der Notwendigkeit aktiver Zusammenarbeit und Kommunikation mit externen Leistungsanbietern sowie des Vorhandenseins motivierter Mitarbeiter rücken die Frage einer Führung in den Vordergrund, die sowohl ethischen als auch marktorientierten Erfordernissen Rechnung trägt. Das vorliegende Buch soll aufzeigen und begründen, dass eine marktorientierte Organisationskultur dazu beitragen kann, eine Pflegeeinrichtung erfolgreich zu führen. Es will Anregungen geben und Hilfestellung leisten für die systematische Reflexion der Unternehmenskultur einer Pflegeeinrichtung mit dem Ziel einer erfolgreichen, marktorientierten und ethisch begründeten Führung. Die Ausführungen gelten grundsätzlich für ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen. Die meisten der vorgetragenen Überlegungen lassen sich sowohl auf Krankenhäuser, Pflegeheime oder ambulante Dienste übertragen. Bei der Fragestellung wird deshalb bewusst nicht zwischen verschiedenen Arten von Pflegeeinrichtungen unterschieden.¹

Aufbau des Buches

Will man die Führung von Pflegeeinrichtungen in Bezug auf ihre Marktorientierung sowie unter berufsethischen Aspekten näher betrachten, stellt sich die Frage, inwieweit eine marktwirtschaftliche Einordnung von Gesundheitsleistungen möglich bzw. sinnvoll ist. Die Zielsetzung von Kap.  2 besteht darin, den Gesundheitsmarkt als einen allgemeinen Handlungsrahmen darzustellen, um die Voraussetzungen für eine marktorientierte Beschäftigung mit Pflegeeinrichtungen zu schaffen. Es wird beschrieben, welche Leistungen und Akteure es im Gesundheitswesen gibt, welche Merkmale der Marktbegriff beinhaltet und welche unterschiedlichen Sichtweisen es bei der Beantwortung der Frage gibt, inwieweit der Marktbegriff auf das Gesundheitswesen übertragbar ist (Abschn. 2.​1). In diesem Zusammenhang wird ebenfalls darauf eingegangen, welche Bedeutung das Wirtschaftlichkeitsgebot für die Pflegepraxis hat. Dies berührt die Thematik, was unter Ethik und Moral zu verstehen ist und welche Bedeutung die Einbindung wirtschaftlicher Aspekte in ethische Fragestellungen hat. (Abschn. 2.​2). Von großer Bedeutung für die Führung einer Pflegeeinrichtung ist weiterhin die Beschäftigung mit den gesellschaftlichen, patientenbezogenen, mitarbeiterorientierten sowie arbeitsplatzbezogenen Bedingungen, unter denen eine qualitativ hochwertige Pflegeleistung heutzutage erbracht werden muss (Abschn. 2.​3). Ausgehend von diesen Betrachtungen werden in Abschn. 2.​4 Folgerungen gezogen, die für die Organisationskultur und Führung einer Pflegeeinrichtung im Verhältnis von Marktorientierung und Berufsethik bedeutsam sind. Dazu zählen die Fähigkeiten und die Bereitschaft von Führungskräften und Pflegepersonal, die dafür erforderlichen Veränderungen herbeizuführen und die Organisationskultur in Pflegepraxis und Pflegemanagement ethisch zu reflektieren. Die Ausführungen in Kap.  2 bilden die Grundlage für die folgenden Kapitel, in denen es um die Inhalte, die Bedeutung und die Gestaltung einer marktorientierten Unternehmenskultur und Führung von Pflegeeinrichtungen geht.

Für die Entwicklung eines marktorientierten Führungskonzeptes ist es wichtig, sich vorab mit einigen Grundüberlegungen vertraut zu machen, die in der Fachliteratur zum Thema Organisationskultur erarbeitet worden sind. Eine differenzierte Betrachtung von Organisationskultur macht es erforderlich, ihren Stellenwert in unterschiedlichen organisationstheoretischen Ansätzen zu beleuchten. Diesem Thema widmet sich Kap.  3 (Perspektiven der Organisationstheorie: Folgerungen für die Bedeutung von Organisationskultur für Pflegeeinrichtungen). Im ersten Schritt werden Begriffsinhalte sowie die Bedeutung von Organisationskultur näher erläutert (Abschn. 3.​1). Als wesentliche Ansätze, innerhalb derer das Thema Organisationskultur mit jeweils unterschiedlicher Bedeutung verortet werden kann, werden besonders die prozessuale, die bürokratische, die verhaltensorientierte, die systemtheoretische sowie die situative Perspektive herausgearbeitet (Abschn. 3.​2 bis 3.6). Im Kern geht es um die Vermittlung eines Bewusstseins, dass es je nach Organisationstyp oder vorherrschendem Organisations- und Führungsverständnis erforderlich sein kann, unterschiedliche Herangehensweisen für eine Veränderung der Organisationskultur auszuwählen. Verschiedene Beispiele aus dem Themengebiet der Pflege sollen dazu beitragen, die Relevanz der unterschiedlichen Organisationsansätze zu veranschaulichen. Dabei soll verdeutlicht werden, welchen Stellenwert Organisationskultur in Pflegeeinrichtungen einnehmen kann.

Eine wesentliche Voraussetzung für die Gestaltung und Veränderung von Organisationskultur besteht darin, ihre vorhandenen oder gewünschten Merkmale zu erfassen, zu beschreiben und zu diskutieren. Die Ausführungen in Kap.  4 sollen eine Hilfestellung geben, Ansätze für eine systematische Erfassung von Unternehmenskultur zu entwickeln und umzusetzen. Vorgestellt wird ein „Handwerkszeug", mit dessen Unterstützung kulturelle Merkmale (z. B. Werte oder Verhaltensweisen) erhoben oder reflektiert werden können. Eine kritische Selbstreflexion kann dazu beitragen, etwaige vorhandene Grundannahmen, Werte und Einstellungen im Unternehmen konkret zu thematisieren. Dadurch kann die Aufmerksamkeit auf wichtige kulturelle Merkmale des Unternehmens gelenkt werden (Abschn. 4.​1). Eine weitere Möglichkeit der Kulturerfassung besteht in der Durchführung einer systematischen Analyse ihrer sichtbaren Bestandteile. Dazu bieten sich z. B. Dokumentenanalysen oder die Methode der Beobachtung an (Abschn. 4.​2).

Führungskräfte werden täglich mit einer Fülle verschiedenartiger Denk- und Handlungsmuster konfrontiert. Zum Teil sind sie offenkundig, oftmals aber auch nicht sichtbar. Dabei kann es sein, dass selbst offenkundige Denk- und Handlungsmuster nicht bewusst wahrgenommen werden, weil sie zur Selbstverständlichkeit gehören oder die betreffenden Personen so stark im Tagesgeschehen eingebunden sind, dass sie sich selbst und das Verhalten ihrer Mitmenschen nicht mehr reflektieren. Im Rahmen der weiteren Operationalisierung von Organisationskultur werden in Kap.  5 (Marktorientierung von Pflegeeinrichtungen: Analyse der Organisationskultur durch Typologien) Typologien vorgestellt, die einen Ansatz und eine Orientierung bieten, um Grundannahmen, Einstellungen und Verhaltensweisen von Personen zu interpretieren und zuzuordnen. Entsprechend der Zielsetzung des Buches wird bei der Beschreibung der Kulturtypen darauf eingegangen, welche Auswirkungen sie auf die Marktorientierung einer Pflegeeinrichtung haben können.

Bei den Ausführungen in Kap. 5 ist zu berücksichtigen, dass eine Typologie lediglich eine grobe Vereinfachung der Wirklichkeit darstellt. Eine Analyse durch Typologien ist als Hilfsmittel zu verstehen, um unterschiedliche Erscheinungsweisen von Organisationskultur „greifbar" und kommunizierbar zu machen. Für die Gesamtbeurteilung einer Unternehmenskultur ist es erforderlich, sich auf eine möglichst breite Anzahl von Beobachtungen oder Einschätzungen zu stützen, wenn man nicht voreiligen Trugschlüssen unterliegen möchte. In Abschn. 5.​2 werden Begriffsinhalte und Merkmale einer marktorientierten Unternehmenskultur näher betrachtet. Sodann werden weitere Typologien vorgestellt, die in Forschung und Praxis teilweise bereits entwickelt worden sind, bevor Marktorientierung in der wissenschaftlichen Betrachtung einen besonderen Stellenwert einnahm (Abschn. 5.​3 bis 5.6). Dazu zählen z. B. Aspekte des Risikoverhaltens von Personen, ihre Lösungsorientierung, vorhandene Menschenbilder oder Kulturtypen, die in Anlehnung an Erkenntnisse aus der Verhaltenspsychologie als pathologisch bezeichnet werden können.

Mit den in Kap. 5 aufgezeigten Typisierungen wird eine Beobachtungs- und Analysehilfe für die Selbstreflexion gegeben. Die Typisierungen sollen helfen, Hinweise auf prägnante Merkmale der eigenen Organisationskultur zu erkennen. Dabei geht es primär um die Frage, mit welchen Typologien Unternehmenskulturen beschrieben werden können, an welchen Merkmalen man sie erkennt und welche möglichen Auswirkungen verschiedene kulturelle Charakteristika auf eine Organisation haben können. Anhand von Beispielen sowie inhaltlicher Bezüge zum Pflegealltag soll verdeutlicht werden, welche Auswirkungen kulturelle Eigenarten auf Pflegeeinrichtungen haben können. Die Ausführungen sollen Anregungen geben, um Folgerungen abzuleiten, die den Erfordernissen einer marktorientierten Führung von Pflegeeinrichtungen ebenso Rechnung tragen können wie denen einer qualitätsorientierten und ethisch verantwortbaren Pflege.

Jeweils im Nachgang zu den Beschreibungen einzelner Kulturtypen in Kap. 5 werden Aussagen formuliert, deren Diskussion oder Beantwortung Aufschluss über Verhaltensweisen innerhalb der Pflegeeinrichtung geben. Die Reflexionsaussagen beziehen sich auf Verhaltensweisen, die durch Beobachtung wahrgenommen werden können und Hinweise auf mögliche kulturelle Merkmale in der Pflegeeinrichtung liefern. Die Übungsaufgaben in Kap. 5 enthalten Vorschläge für Statements, die für eine kritische Selbstreflexion von Grundannahmen oder Einstellungen in der Pflegeeinrichtung genutzt werden können. Die Statements sind als Hilfestellung und Anleitung zu verstehen, sich konkret mit der eigenen Unternehmenskultur in der Pflegeeinrichtung zu beschäftigen, sie zu verstehen und entsprechende Folgerungen für ihre Beibehaltung, Stärkung oder Veränderung zu ziehen.

Anschließend wird der Frage nachgegangen, wie die bisher gewonnenen Erkenntnisse möglichst wirksam für eine Gestaltung oder Veränderung der Organisationskultur eingesetzt werden können. Kulturelle Eigenarten können unterschiedliche Auswirkungen auf die Motivation von Mitarbeitern, auf Führungsverhalten und Prozesse oder auf die Veränderungsbereitschaft eines Unternehmens haben. Aus diesem Grund wird in Kap.  6 (Gestaltung von Organisationskultur) zunächst die Bedeutung von Organisationskultur für den Erfolg von Veränderungen herausgearbeitet (Abschn. 6.​1). Neben allgemeinen Funktionen von Unternehmenskultur (Abschn. 6.​1.​1) wird besonders darauf eingegangen, welche positiven und negativen Auswirkungen von starken Kulturen auf den Erfolg von Veränderungsprozessen ausgehen können (Abschn. 6.​1.​2 und 6.​1.​3). Die Ausführungen dienen dem Ziel, die Bedeutung von Organisationskultur als erfolgskritischen Faktor bei organisationsbezogenen Veränderungsbestrebungen zu verstehen und erklären zu können.

Erfahrungen haben gezeigt, dass Unternehmenskultur nicht so problemlos gestaltet bzw. verändert werden kann, wie man es sich zu jener Zeit erhoffte, als das Thema aufkam. Dabei ist zu berücksichtigen, dass Unternehmenskultur sich nicht einfach ‚verordnen‘ lässt und ihre Gestaltung im Vergleich zu anderen Erfolgsfaktoren ungleich schwerer zu bewerkstelligen ist. So wie sich eine Unternehmenskultur langsam entwickelt hat, kann sich kultureller Wandel ebenfalls nur allmählich vollziehen. Abschn. 6.​2 stellt die wichtigsten Instrumente für eine Veränderung von Organisationskultur dar. Möglichkeiten und Grenzen der Beeinflussung von Organisationskulturen werden ebenso aufgezeigt wie die erforderlichen Teilschritte, die es ermöglichen, einen Veränderungsprozess systematisch zu planen und umzusetzen.

Im Anschluss einzelner Kapitel und Abschnitte werden Übungsaufgaben gestellt, mit denen sich der interessierte Leser beschäftigen kann, um die dargebotenen Inhalte zu wiederholen oder zu vertiefen.

Die Musterlösungen zu den Übungsaufgaben können direkt beim Autoren unter der E-Mail: ,[e-mail]‘ kostenlos angefordert werden.

Die Auseinandersetzung mit den Reflexionsaussagen in Kap.  5 und die Beschäftigung mit den Übungsaufgaben sollen dem interessierten Leser Erkenntnisse über mögliche Grundannahmen, Werte, Einstellungen oder Verhaltensweisen innerhalb der Organisation vermitteln, die geeignet sind, die Entwicklung einer marktorientierten Kultur zu fördern oder zu behindern.²

Fußnoten

1

An Stellen, an denen die Ausführungen sich speziell auf bestimmte Arten von Pflegeeinrichtungen beziehen, wird dies im Text oder anhand der zitierten Quelle ersichtlich.

2

Die zur kritischen Selbstreflexion und Selbsteinschätzung entwickelten Statements wurden zu einem überwiegenden Teil aus den zuvor dargestellten Kulturtypologien und -merkmalen inhaltlich abgeleitet. Dort, wo die Anregung für einzelne Formulierungen auch aus veröffentlichten Fragebögen resultiert, wird darauf verwiesen. Da die hier verwendeten Statements keiner Validitäts- und Reliabilitätsprüfung unterzogen wurden, sollten sie auch nur als Unterstützung für eine weitere Beschäftigung mit der eigenen Unternehmenskultur im Sinne einer kritischen Selbstreflexion betrachtet werden.

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Heinrich BolzPflegeeinrichtungen erfolgreich führen10.1007/978-3-658-05657-5_2

2. Der Gesundheitsmarkt als Handlungsrahmen für die erfolgreiche Führung von Pflegeeinrichtungen

Heinrich Bolz¹  

(1)

Stockach, Deutschland

Heinrich Bolz

Email: [e-mail]

2.1 Marktorientierte Betrachtung des Gesundheitswesens

2.1.1 Elemente des Gesundheitswesens in Deutschland

2.1.2 Übertragbarkeit des Marktbegriffs auf das Gesundheitswesen

2.2 Der latente Konflikt zwischen wirtschaftlichen Anforderungen und Berufsethik

2.2.1 Stellenwert von Ethik und Moral in der Pflege

2.2.2 Bedeutung des ökonomischen Prinzips in der Pflege

2.3 Pflegequalität unter veränderten und erschwerten Bedingungen

2.3.1 Qualitative Anforderungen durch Expertenstandards

2.3.2 Patientenerwartungen an Pflegeeinrichtungen

2.3.3 Gestiegene Patientensouveränität und kritische Öffentlichkeit

2.3.4 Behindernde Arbeitsfaktoren und Arbeitsbelastungen

2.3.5 Arbeitsplatzzufriedenheit und Fachkräftemangel

2.3.6 Integration und Zusammenarbeit

2.4 Folgerungen für die erfolgreiche Führung und Organisationskultur einer Pflegeeinrichtung

2.4.1 Wandlungsfähigkeit von Organisationen und Personal

2.4.2 Ethische Reflexion der Organisationskultur in Pflegepraxis und Pflegemanagement

2.4.3 Entwicklung einer marktorientierten Unternehmenskultur

2.4.4 Übungsaufgaben

Literatur

Will man die erfolgreiche Führung von Pflegeeinrichtungen unter marktorientierten Aspekten betrachten, stellt sich als erstes die Frage, inwieweit eine marktwirtschaftliche Einordnung von Gesundheitsleistungen möglich ist. Aus diesem Grund wird in diesem Kapitel der Gesundheitsmarkt als allgemeiner Handlungsrahmen vorgestellt. Es wird der Frage nachgegangen, inwieweit der Marktbegriff auf das Gesundheitswesen übertragbar ist, und welche Bedeutung das ‚ökonomische Prinzip‘ sowie die Reflexion wirtschaftlicher und ethischer Fragestellungen für die Pflegepraxis und das Pflegemanagement einnehmen. Nach einer Darstellung der gesellschaftlichen und organisatorischen Bedingungen, unter denen eine qualitativ hochwertige Pflegeleistung heutzutage erbracht wird, werden Folgerungen für die marktorientierte Führung und Organisationskultur einer Pflegeeinrichtung gezogen. Die Ausführungen dieses Kapitels bilden die Grundlage für die nachfolgenden Kapitel, in denen es um die Inhalte, die Bedeutung und die Gestaltung einer marktorientierten Unternehmenskultur von Pflegeeinrichtungen geht.

2.1 Marktorientierte Betrachtung des Gesundheitswesens

2.1.1 Elemente des Gesundheitswesens in Deutschland

Pflegeeinrichtungen in Deutschland agieren innerhalb eines gesellschaftlichen Umfeldes, von dem eine Vielzahl an Einflüssen und Anforderungen ausgeht. Für dieses Umfeld werden im Allgemeinen die Bezeichnungen ‚Gesundheitswesen‘ oder ‚Gesundheitssystem‘ verwendet. In der Gesundheitsökonomie als Teildisziplin der Volkswirtschaftslehre ist der Begriff des Gesundheitsmarktes gebräuchlich. Will man Pflegeeinrichtungen unter dem Aspekt einer möglichen Marktorientierung betrachten, dann ist es sinnvoll und hilfreich, die volkswirtschaftliche Marktperspektive weiter zu verfolgen (vgl. Busse und Schreyögg 2013, S. 6).

Aus institutioneller Sicht lässt sich das Gesundheitswesen in Deutschland unterteilen in die Bereiche der stationären, ambulanten und integrierten Versorgung. In diesen Bereichen werden sowohl ärztliche als auch pflegerische Leistungen erbracht. Die Produktion und Bereitstellung von Arzneimitteln und Medizinprodukten erfolgt durch Unternehmen der Arzneimittel- und Medizintechnikindustrie. Das Finanzierungssystem setzt sich zusammen aus den gesetzlichen- und privaten Krankenversicherungen, der gesetzlichen Renten-, Unfall- und Pflegeversicherung, den öffentlichen und privaten Haushalten sowie den Arbeitgebern.

Sonstige nicht-ärztliche Gesundheitsleistungen sind Dienste, die ambulant oder übergreifend angeboten werden, wie z. B. Krankengymnastik, Gutachterleistungen sowie präventive- oder Rettungsdienste (vgl. Busse und Schreyögg 2013, S. 2 f.). Die Gesetzgebung erstreckt sich über alle Bereiche und beinhaltet zahlreiche Regelungen und Vorschriften für die Qualitätssicherung (vgl. Keitel et al. 2010, S. 275–316), die Sicherheit und den Betrieb von Medizinprodukten (vgl. BMG¹ 2014b), die Zulassung von Arzneimitteln (vgl. BfArM² 2014), die Wahrung von Patientenrechten (vgl. BMG 2014a) oder die Finanzierung bzw. Vergütung von ärztlichen und pflegerischen Leistungen (vgl. Busse et al. 2013b, S. 57 ff.). Die aufgeführten Institutionen bzw. Unternehmen stellen Leistungen zur Verfügung, die auf die Versorgung von Patienten ausgerichtet sind (vgl. Abb. 2.1).

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Abb. 2.1

Gesundheitswesen in Deutschland

2.1.2 Übertragbarkeit des Marktbegriffs auf das Gesundheitswesen

Marktbegriff

Nach einem modellhaften Verständnis bezeichnet der Marktbegriff einen Ort, an dem die Nachfrage von Kunden und das Angebot von Unternehmen von bestimmten Leistungen oder Gütern aufeinander treffen (vgl. Engelhardt 1995, S. 1698). Angebot und Nachfrage führen dazu, dass sich für die Leistungen und Güter Preise herausbilden (vgl. Nieschlag et al. 2002, S. 81). Märkte können sich an realen oder virtuellen Orten, z. B. im Internet, bilden (vgl. Homburg und Krohmer 2003, S. 2.). Auch auf regionaler Ebene können Märkte entstehen:

Regionale Märkte im Gesundheitswesen

So gibt es z. B. in einer Stadt oder in einem Landkreis eine bestimmte Nachfrage an Pflegeleistungen, die von kranken oder älteren Menschen ausgeht. Stationäre Einrichtungen wie Krankenhäuser und Pflegeheime verursachen eine Nachfrage nach Pflegeleistungen, da sie Patienten beherbergen, die aufgrund eines Leidens oder als Folge einer Behinderung oder Behandlung (Operation) gepflegt werden müssen.

Als Anbieter von Pflegeleistungen treten die dort ansässigen berufstätigen Pflegekräfte, stationären Pflegeeinrichtungen (Krankenhauspflege, Behinderten- oder Wohnheime) oder ambulanten Pflegedienste auf. Anbieter von Gütern sind Unternehmen, die Hilfsmittel für die Pflege herstellen (z. B. Gehhilfen), oder Apotheken und Sanitätsfachhändler.

In Fortführung dieser Betrachtung können sowohl ein Krankenhaus, eine Arztpraxis oder eine Apotheke als Märkte betrachtet werden, weil dort Angebot und Nachfrage nach Gesundheitsleistungen zusammentreffen (vgl. Fleßa und Greiner 2013, S. 151).

Märkte kennzeichnen sich weiterhin dadurch, dass in der Regel mehrere Anbieter von Gütern oder Leistungen existieren, die in Wettbewerb zueinander stehen (vgl. Wöhe und Döring 2000, S. 514 f.). Deshalb sind viele Unternehmen bestrebt, Wettbewerbsvorteile aufzubauen, um ihren Erfolg langfristig zu sichern. Grundsätzlich lassen sich Wettbewerbsvorteile durch Differenzierung oder durch Konzentration auf Schwerpunkte ausbauen. Differenzierung zielt darauf ab, in bestimmten Leistungsbereichen aus Sicht der Kunden einmalig zu sein. Konzentration kann sich auf Leistungsbereiche beziehen, in denen ein Unternehmen besonders kostengünstig arbeitet oder sich auf besondere Weise vom Wettbewerb differenziert (vgl. Porter 2000, S. 40 ff.). Eine idealtypische Betrachtung unterscheidet zwischen vollkommenen und unvollkommenen Märkten.

Vollkommener Markt

Ein vollkommener Markt liegt vor, wenn alle Nachfrager und Anbieter jederzeit über alle Marktinformationen verfügen (vollständige Markttransparenz). Es wird angenommen, dass die angebotenen Leistungen und Güter weitestgehend vergleichbar sind, und dass die Marktteilnehmer über keine persönlichen, zeitlichen, räumlichen oder sachlichen Präferenzen verfügen. Aus Kundensicht würde dies bedeuten, dass es für sie keinen Unterschied macht, zu welchem Zeitpunkt, von welchem Unternehmen oder an welchem Ort sie ein Produkt erwerben (vgl. Nieschlag et al. 2002, S. 84). Weil Angebot und Nachfrage sich idealtypisch an einem Ort und zu einem Zeitpunkt treffen, wären demnach alle Marken eines Produktes überall erhältlich. Anbieter und Nachfrager handeln nach dem Maximumprinzip. Das heißt, dass Unternehmen nach Gewinnmaximierung und Kunden nach Nutzenmaximierung streben (vgl. Wöhe und Döring 2000, S. 515; vgl. Böcker und Helm 2003, S. 307). Ferner wird angenommen, dass sich alle Anpassungsprozesse im Markt unendlich schnell vollziehen. Im Falle einer Produktinnovation oder einer Preiserhöhung hätte dies zur Folge, dass alle Wettbewerber unmittelbar mit entsprechenden Gegenmaßnahmen reagieren. Weiterhin wird unterstellt, dass es keine Markteintrittsbarrieren gibt, was dazu führt, dass jeder ohne große Vorleistungen als Anbieter auftreten kann (vgl. Nieschlag et al. 2002, S. 84). Es besteht jedoch weitgehende Übereinstimmung, dass die Bedingungen des vollkommenen Marktes in der Realität kaum anzutreffen sind (vgl. Wöhe und Döring 2000, S. 516). Wenn die Bedingungen des vollkommenen Marktes nicht vorliegen, handelt es sich per Definition um einen unvollkommenen Markt.

Übertragbarkeit des Marktbegriffs auf das Gesundheitswesen

Hinsichtlich der Übertragbarkeit des Marktbegriffs auf das Gesundheitswesen lassen sich in der Literatur und der öffentlichen Diskussion zwei prinzipielle Sichtweisen charakterisieren, die im Folgenden zusammengefasst werden (vgl. Fleßa und Greiner 2013, S. 8, 154 f.).

Standpunkt 1: Eine Übertragung des Marktbegriffs ist nicht möglich

Eine Betrachtungsweise geht unter Zugrundelegung der Annahmen des vollkommenen Marktbegriffs davon aus, dass eine Übertragbarkeit auf das Gesundheitswesen nicht möglich ist. Für den Krankenhaussektor wird sogar von einem „Marktversagen" (Hilgers 2011, S. 10) gesprochen. Ausschlaggebend dafür ist die Annahme, dass Patienten nur unvollkommen informiert sind. Aufgrund ihres nicht vorhandenen medizinischen Wissens seien sie nicht in der Lage, die Wirkungsweise und Notwendigkeit medizinischer Maßnahmen zutreffend einzuschätzen. Demgegenüber verfügten Ärzte über einen Informationsvorsprung. Aus diesem Grund seien Ärzte in der Lage, Patienten zu beeinflussen und die Nachfrage nach medizinischer Behandlung zu beeinflussen bzw. auszuweiten. Unvollkommene Information von Patienten führe weiterhin dazu, dass Wettbewerb zwischen Leistungserbringern nur eingeschränkt stattfindet. So seien Patienten aufgrund der Unterschiedlichkeit und Komplexität medizinischer Leistungen nicht fähig, Preise und Qualität verschiedener Leistungsanbieter zu vergleichen. Eine weitere Wettbewerbseinschränkung wird darin gesehen, dass die regionale Verfügbarkeit medizinischer Leistungen die Auswahlmöglichkeit für Patienten faktisch reduziert. Lokalen Anbietern wie z. B. Krankenhäusern würde dadurch eine Monopolstellung zukommen. Eine Einschränkung des Marktmechanismus wird ferner darin gesehen, dass die Bezahlung medizinischer Leistungen von Krankenversicherungen übernommen werde, was dazu führen könne, dass auch ineffiziente Behandlungsleistungen durchgeführt werden. Da es auf Anbieterseite neben privaten auch öffentliche und gemeinnützige Einrichtungen gibt, ließe sich das Prinzip der Profitmaximierung und Effizienzsteigerung nicht uneingeschränkt auf den medizinischen Sektor übertragen. Die aufgeführten einschränkenden Bedingungen für die Anwendung des Marktbegriffes führten demzufolge zu einer staatlichen Regulierung, da ein freier Wettbewerb weder aus ökonomischen noch sozialen Aspekten erstrebenswert sei. Da die geschilderten Marktbedingungen im Gesundheitswesen außerdem eine effiziente Preisbildung verhinderten, werden die Vergütungen (Preise bzw. Honorare) in gesetzlich bestimmten Gebührenordnungen festgelegt (vgl. Hilgers 2011, S. 10 ff.).

Standpunkt 2: Eine Übertragung des Marktbegriffs ist möglich

Hinsichtlich der Übertragbarkeit des Marktbegriffs auf das Gesundheitswesen geht eine entgegengesetzte Betrachtungsweise davon aus, dass medizinische Versorgung zunehmend wie eine Dienstleistung anzusehen ist, die genauso wie andere Dienstleistungen kalkuliert, beworben und nach den Regeln eines freien Marktes gehandelt wird (vgl. Loffing und Geise 2010, S. 467). Innerhalb der Gesundheitsökonomie als Teildisziplin der Volkswirtschaftslehre werden Patienten, Leistungserbringer und Krankenversicherungen als Hauptakteure des Gesundheitsmarktes betrachtet. Dabei artikulieren die Patienten ihren Behandlungsbedarf und ihre Präferenzen und erzeugen somit eine Nachfrage nach Gesundheitsleistungen. Diese Nachfrage führt zu einem Angebot an persönlichen Leistungen durch Ärzte und andere Leistungsanbieter sowie an Produkten der Medizintechnik- und Arzneimittelindustrie. Die Finanzierung und Vergütung der Leistungen wird als eine Dienstleistung charakterisiert, die von Patienten nachgefragt und durch die Krankenversicherungen erbracht wird (vgl. Busse und Schreyögg 2013, S. 5 f.). Die marktbezogene Perspektive berücksichtigt ebenfalls den Aspekt der staatlichen Regulierung. Allerdings wird betont, dass der Staat in den letzten Jahren immer stärker dazu übergegangen ist, marktwirtschaftliche Prinzipien wie die Wirtschaftlichkeit oder den Wettbewerb zwischen Leistungserbringern, z. B. Krankenhäusern oder Krankenkassen, gezielt zu fördern (vgl. Preusker 2008, S. 2; vgl. Fürstenberg et al. 2013, S. VII). So seien trotz der vorhandenen „regulatorischen Spezifika (Fürstenberg et al. 2013, S. 83) Krankenhäuser den speziellen Marktentwicklungen ausgesetzt und könnten in einigen Teilbereichen wie andere Wirtschaftsunternehmen handeln. Einer sehr weiten Auslegung zufolge befindet sich der Gesundheitsmarkt „auf dem Weg zu einem nahezu vollkommenen Wettbewerb (Loffing und Geise 2010, S. 468, 471). Dieser Standpunkt wird anhand verschiedener Entwicklungen und Trends im Gesundheitsmarkt begründet: So würden sich die Patienten immer stärker aus ihrer ehemals passiven, unwissenden und orientierungslosen Rolle zu einem informierten und mündigen Kunden emanzipieren. Der emanzipierte Kunde sei heute motiviert und in der Lage, Gesundheitsleistungen und Preise aktiv zu vergleichen und sich bewusst für einen Leistungsanbieter zu entscheiden. Von Bedeutung sei auch der Aspekt, dass Patienten zunehmend verpflichtet werden und auch bereit dazu sind, finanzielle Eigenleistungen zu erbringen. Gesundheit würde in diesem Zusammenhang mehr und mehr unter dem Aspekt der Lebensqualität sowie unter Lifestyle-Aspekten betrachtet (vgl. Loffing und Geise 2010, S. 467–470). Auch sei die regionale Einschränkung heute nicht mehr so bedeutend, da die Grenzen zwischen Tourismus, Medizin und Pflege immer durchlässiger würden (vgl. Loffing und Geise 2010, S. 467 f.). Ein weiterer