Schizophrenie

Von Helmut Remschmidt und Frank Theisen

Wohl kaum eine psychische Störung wirft so viele Fragen auf wie die schizophrenen Störungen. Und wohl wenige Störungen können so entscheidend das gesamte Leben beeinflussen. Patienten tragen das Stigma einer Schizophrenie mitunter ein Leben lang mit sich herum. Eine zweifelsfreie Diagnostik und eine adäquate Therapie sind hierbei entscheidend.

Helmut Remschmidt und Frank Theisen setzen hier mit ihrem Werk Maßstäbe

-          Übersichtlich

-          Praxisrelevant

-          Handlungsorientiert

-          Leitlinienkonform

Für Kinder- und Jugendpsychiater, psychologische Psychotherapeuten für Kinder und Jugendliche, Pädiater, Pädagogen und alle, die mit jungen Patienten mit psychischen Störungen konfrontiert werden.

Die Reihe "Manuale psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter" verfolgt drei wesentliche Ziele:

Interdisziplinärer Ansatz:
Der Patient steht im Mittelpunkt - der Therapeut muss sein Bestes geben, die Störung zu diagnostizieren und adäquat zu behandeln. Psychiater und Psychologen sind hier gefordert, ihr Wissen beizutragen und über den Tellerrand zu blicken.

Praxisrelevanz:
Alle Theorie ist grau - diese Reihe gibt Ihnen die Tipps und Tricks an die Hand, mit denen Sie Ihren schwierigen Alltag ein bisschen besser meistern können.

Didaktik und Struktur:
Alle Bände sind gleich strukturiert und warten mit einer übersichtlichen Didaktik auf. Das Lesen soll Spaß machen und die entscheidenden Informationen müssen schnell erfasst werden können.

• Sprache: Deutsch
• Herausgeber: Springer
• Erscheinungsdatum: 21. Juni 2011
• ISBN: 9783540362739

Buchvorschau

Helmut Remschmidt und Frank M. TheisenManuale psychischer Störungen bei Kindern und JugendlichenSchizophrenie10.1007/978-3-540-36273-9_1© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

1. Ein Blick zurück: Zur Geschichte der Störung

Helmut Remschmidt¹ und Frank M. Theisen²

(1)

Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie Und -psychotherapie, Philipps-Universität, Schützenstr. 49, 35039 Marburg

(2)

Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, Herz-Jesu-Krankenhaus Fulda gGmbH, Buttlarstraße 74, 36039 Fulda

1.1 Von psychotischen Störungen zur Schizophrenie

Schizophrene Psychosen im Kindes- und Jugendalter stellen eine wichtige Gruppe von Erkrankungen innerhalb des breiteren Spektrums der Psychosen dar. Sie wurden erst gegen Ende der 1930er Jahre als eigenständige Krankheitsbilder von anderen Psychosen abgegrenzt. Deshalb erscheint es uns sinnvoll, zunächst einige allgemeine Gesichtspunkte abzuhandeln, die alle Psychosen im Kindes- und Jugendalter betreffen, um dann auf die schizophrenen Psychosen dieser Altersgruppe genauer einzugehen.

Unter psychotischen Störungen werden im Folgenden, unabhängig von der Ätiologie, psychopathologische Syndrome verstanden, die durch folgende Merkmale gekennzeichnet sind:

1.

Eine tiefgreifende Störung der Realitätsbeziehung,

2.

Auftreten produktiver Symptome wie Wahn und Halluzinationen (positive Symptomatik) oder Störungen der Affekte bzw. kognitive Einbußen (negative Symptomatik),

3.

zeitlich intermittierender Verlauf, der die Krankheit als Einbruch in die Kontinuität der Entwicklung, des Erlebens und des Verhaltens erscheinen lässt.

Diese Begriffsbestimmung enthält zweifellos gewisse Unschärfen. Andererseits ist es aber heute kaum möglich, den Psychosebegriff, der doch zahlreiche, sehr heterogene Krankheitsbilder umfasst, allgemeingültig zu definieren.

Historisch gesehen, wurden die Psychosen des Kindes- und Jugendalters zunächst gemäß den nosologischen Kategorien der Erwachsenenpsychiatrie dargestellt (Griesinger 1845; Maudsley 1867; Schule 1878; Guentz 1859). Umfassende historische Übersichten hierzu haben Howells (1991) sowie Berrios und Porter (1995) vorgelegt.

Im 19. Jahrhundert wurde eine Reihe von Kasuistiken beschrieben, die sich auf Krankheitsbilder bezogen, die später im Rückblick, nachdem der Terminus Schizophrenie 1911 eingeführt worden war, als schizophrene Erkrankungen betrachtet werden können. Mehrfach in der Literatur wird auf eine Fallbeschreibung von Haslam (1809) hingewiesen, die als eine der ersten Beschreibungen einer schizophrenen Erkrankung im Jugendalter angesehen werden kann. Sie trägt den Titel „Madness and Melancholy". Möglicherweise wird hier bereits die Beobachtung beschrieben, wonach schizohrene Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter häufig mit einer depressiven Episode beginnen (▶ Abschn. 4.4). Weitere Etappen in Abgrenzung psychotischer Krankheitsbilder im Kindes- und Jugendalter von anderen Erkrankungen im 19. Jahrhundert waren:

Es wurde über die Beobachtung berichtet, wonach „Zustände der Verrücktheit und der Verwirrung" vor der Pubertät sehr selten seien.

Der Entwicklungsgedanke erhielt Einzug in die Betrachtung. So wies Griesinger (1845, 1867) daraufhin, dass eine Monomanie im Kindesalter aufgrund der noch unzureichenden Ich-Entwicklung außerordentlich selten sei.

Die Lebensphase der Adoleszenz gerät stärker in den Blickpunkt der Diskussionen. Als für diese Entwicklungsphase spezifische Krankheitsbilder wird von Hecker (1871) die Hebephrenie und von Kahlbaum (1874) die Katatonie des Jugendalters beschrieben.

Schließlich fasste Emil Kraepelin (1898, 1913) eine ganze Gruppe von Syndromen unter dem Namen „Dementia praecox zusammen, denen er eine organische Ursache zuschrieb, die mit einer Niveausenkung der intellektuellen Funktionen einhergingen und die er in die Untergruppen katatoner Typ, hebephrener Typ, paranoider Typ und Simplex-Typ einteilte. Zugleich wies er daraufhin, dass diese überwiegend an erwachsenen Patienten gewonnen Untergruppen der Dementia praecox auch im Kindes- und Jugendalter beginnen können. In einem Vortrag, den Kraepelin am 27.11.1898 in Heidelberg hielt und der den Titel hatte „Zur Diagnose und Prognose der Dementia praecox hat Kraepelin zum ersten Mal auf die später als „Kraepelinsche Dichotomie" in die Literatur eingegangene Einteilung der Psychosen in die Dementia-praecox-Gruppe und das manisch-depressive Irresein hingewiesen (Kraepelin 1899; vgl. auch Kohl 1999).

Eine Differenzierung zwischen Schwachsinn und Dementia praecox wurde von Weygandt (1907, 1936) vorgenommen.

Diesen, an überwiegend Erwachsenen gewonnenen Erkenntnissen und Beschreibungen lag ein eher statisches Krankheitskonzept zugrunde, das überwiegend von einer organischen Ätiologie ausging und– mit gewissen Ausnahmen – phasenspezifische und entwicklungspsychopathologische Gesichtspunkte außer Acht ließ.

Jedoch bereits in den Lehrbüchern der Psychopathologie des Kindesalters von Emminghaus (1887), Strohmayer (1910), Ziehen (1926) und Homburger (1926) treten mehr dynamische als biologische und phasenspezifische Aspekte in den Vordergrund. Diese Sicht wird auch, unter stärkerer Einbeziehung polyätiologischer Gesichtspunkte in einer Reihe von Übersichten der 1950er bis 1970er Jahre vertreten (Bosch 1972; Eggers 1973; Kanner 1957, 1973 a; Kolvin et al. 1971 a, b, c, d; Stutte 1969 b; Werry 1979).

Die spezielle Literatur zu den Psychosen des Kindesalters bis 1954 wurde von Goldfarb und Dorsen (1956) in einer ausführlichen Bibliografie aufgelistet, eine weitere Bibliografie, die bis in die 1970er Jahre reicht, legten Bryson und Hintgen (1971) vor, gefolgt von der Monographie Kanners (1973 a) und der historischen Übersicht „Childhood psychosis in Schizophrenia" von Parry-Jones (2001).

Meilensteine zu einer differenzierten und den speziellen Besonderheiten des Kindesalters Rechnung tragenden Betrachtungsweise kindlicher Psychosen waren folgende Arbeiten: 1908 prägte de Sanctis den Begriff der Dementia praecocissima, die sowohl frühschizophrene als auch hirnorganisch bedingte Demenzprozesse umfasste. Im gleichen Jahr trennte Theodor Heller davon eine spezielle frühkindliche Demenz, die Dementia infantilis, ab. 1935 wies Kanner daraufhin, dass die Hellersche Demenz ein „Krankheitsbild sui generes sei und nichts mit der Schizophrenie zu tun habe. 1932 beschrieben Kramer u. Pollnow das „hyperkinetische Syndrom des Kindesalters, das zwar eine psychotische Störung darstellt, jedoch als ein Krankheitsbild beschrieben wurde, das die phasenspezifischen Eigentümlichkeiten des Kindesalters in den Mittelpunkt rückte. 1937/1938 grenzte Jakob Lutz die kindliche Schizophrenie erstmals als nosologische Einheit ab, wobei er auf dem Psychosenbegriff von Eugen Bleuler aufbaute. 1943 und 1944 beschrieben Kanner und Asperger den frühkindlichen Autismus bzw. die autistische Psychopathie, die in den auf die Erstbeschreibung folgenden 2 Jahrzehnten von manchen immer noch als Psychosen bezeichnet worden sind, die jedoch heute als eigenständige Krankheitsbilder innerhalb der Autismusspektrumstörungen angesehen werden.

Nach dem Zweiten Weltkrieg zeichneten sich 3 einflussreiche Entwicklungen ab (Kydd u. Werry 1982):

1.

Die Forschergruppe des Bellevue-Hospitals in New York (Bender 1947, 1955; Fish 1957; Fish u. Shapiro 1965) vertrat die Ansicht, dass es sich beim frühkindlichen Autismus und der kindlichen Schizophrenie um die gleiche Erkrankung handelt, nur der Manifestationszeitpunkt sei unterschiedlich. Diese Ansicht hat sich als falsch erwiesen, frühkindlicher Autismus und kindliche Schizophrenie haben zwar einige Symptome gemeinsam, sind jedoch im Hinblick auf Ätiologie, Schwerpunkt der klinischen Manifestation und Verlauf unterschiedliche Störungen.

2.

Eine Gruppe psychoanalytischer Autoren (Mahler 1952; Szurek 1956; Bettelheim 1967) entwickelte die These, dass kindliche Psychosen auf Störungen der Ich-Entwicklung zurückzuführen seien und unterschiedliche Stadien der Regression verkörpern. Zu dieser These ist aus heutiger Sicht zu sagen, dass zwar bei der kindlichen Schizophrenie Störungen der Ich-Entwicklung vorkommen und auch Phänomene der Regression, die im Übrigen auch bei Psychosen des Erwachsenenalters beschrieben wurden (Storch 1922, 1923), jedoch ist die Beschreibung von Störungen der Ich-Entwicklung und der Regression keineswegs ausreichend um Ätiologie, Symptomatik und Verlauf von Psychosen hinreichend zu erklären.

3.

Eine Gruppe britischer Forscher (Creak et al. 1961) ging von der Phänomenologie kindlicher Psychosen aus und postulierte, dass ganz unterschiedliche Ursachen für kindliche Psychosen zu einem sehr einheitlichen klinischen Bild führen können, das allgemein mit dem Begriff der kindlichen Schizophrenie umschrieben werden könne. Diese unitarische These fand schließlich auch Eingang in das Klassifikationssystem der WHO in der 8. Version (ICD-8, 1969), in dem alle Psychosen des Kindesalters unter einer einzigen Kategorie „Kindliche Psychosen" zusammengefasst wurden.

Im Zeitraum zwischen 1950 und 1960 kam es in den USA zu einer ausgeprägten Verbreiterung des Schizophrenie-Begriffs, der auch das Kindes- und Jugendalter nicht ausließ. Ein Großteil der Verhaltensauffälligkeiten von Kindern und Jugendlichen wurden unter der Diagnose Schizophrenie subsumiert. Dies veranlasste den Psychiatriehistoriker Harms (1952) zu der Bemerkung, dass der Versuch einer Beschreibung der Schizophrenie des Kindesalters auf der Grundlage der Publikationen der letzten 15 Jahre dazu führen müsste, dass jedes psychopathologische Symptom unter dem Begriff der Schizophrenie einzuordnen wäre. Ähnlich äußerte sich Rutter (1972), wenn er darauf hinwies, dass unter dem Begriff Schizophrenie eine „erstaunlich heterogene Mixtur von Störungen" subsumiert wird. In Europa hingegen hielt man an den strengen Kriterien von Kraepelin und an deren Weiterentwicklung von Kurt Schneider (1939) fest. Aber auch in den USA kam es Anfang der 1970er Jahre zur Erarbeitung von Konsensus-Kriterien (Feighner et al. 1972), deren Weiterenwicklung sich im Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) der American Psychiatric Association (APA) niederschlug und an deren 5. Version zurzeit gearbeitet wird.

In den 50er und 60er Jahren des letzten Jahrhunderts setzte sich, mehr oder weniger parallel zum inflationären Gebrauch der Schizophrenie-Diagnose, die Ansicht durch, dass Alter und Entwicklungsstand wichtige Kriterien zur Einordnung und Klassifikation kindlicher Psychosen seien (Group for the Advancement of Psychiatry 1966; Stutte 1969 b), was sich in einer Reihe empirischer Studien bestätigte (Rutter et al. 1967; Kolvin et al. 1971 a, b, c, d). Letztlich bestätigten diese Untersuchungen die Ansicht Kanners (1943, 1957), wonach unter den kindlichen Psychosen 3 Gruppen unterschieden werden können:

1.

Der frühkindliche Autismus

2.

die Schizophrenie des Kindesalters und

3.

die desintegrativen Psychosen des Kindesalters, zu denen auch die Hellersche Demenz gehört und die auf hirnorganische Störungen zurückzuführen sind.

Diese Gesichtspunkte haben auch Eingang in das multiaxiale Klassifikationssystem auf der Basis von ICD-9 nach Rutter, Shaffer und Sturge und ICD-10 (Remschmidt u. Schmidt 1986; Remschmidt et al. 2006) und in das diagnostische System der American Psychiatric Association, DSM-III bzw. DSM-IV (APA 1980, 1994) gefunden (Übersicht bei Remschmidt 2001).

Beide Klassifikationssysteme unterscheiden bis heute autistische Störungen (heute Autismusspektrumstörungen) von schizophrenen Störungen und kindlichen Demenzprozessen, wobei letztere, ebenso wie autistische Störungen, unter dem Begriff der tiefgreifenden Entwicklungsstörung zusammengefasst werden.

In ◉ Abb. 1.1 sind die wichtigsten Kriterien zur Klassifikation psychotischer Störungen im Kindes- und Jugendalter wiedergegeben. Die ◉ Abb. 1.1 zeigt, dass neben dem bereits erwähnten Alters- und Entwicklungsaspekt noch die Phänomenologie der Krankheitserscheinungen und die Ätiologie als Einteilungsgesichtspunkte verwendet werden können. Dies ist auch geschehen und hierüber existiert eine umfangreiche Literatur (Übersicht bei Remschmidt 1988; Parry-Jones 2001).

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Abb. 1.1

Kriterien zur Klassifikation psychotischer Störungen im Kindes- und Jugendalter

Es hat sich erwiesen, dass Alter und Entwicklungsstand wohl diejenigen Faktoren sind, die das klinische Bild kindlicher Psychosen am stärksten prägen (Anthony 1958, 1962; Bosch 1972; Stutte 1960, 1969 b; Kolvin et al. 1971 b; Werry 1979, Remschmidt et al. 1994). Unter Zugrundelegung dieser Gesichtspunkte wurde von Anthony (1958, 1962) der Versuch unternommen, eine Dreiteilung kindlicher Psychosen unter dem am Lebensalter orientierten Manifestationsgesichtspunkt vorzunehmen. Diese Einteilung ist in ◉ Tab. 1.1 wiedergegeben. In der letzten Spalte ist auch die vermutete Beziehung zur Schizophrenie wiedergegeben. Es wird ersichtlich, dass in der Gruppe I lediglich für die frühkindliche Kategorie (Leonhard 1986) eine Beziehung zur Schizophrenie wahrscheinlich gemacht werden kann. In der Gruppe II ist die Beziehung zur Schizophrenie im Allgemeinen als fraglich anzusehen, wieder mit Ausnahme der frühkindlichen Katatonie, die ja auch in dieser Altersgruppe auftreten kann. Lediglich in der Gruppe III ist ein Zusammenhang zur Schizophrenie gegeben, wobei aus heutiger Sicht der Begriff der pseudopsychopathischen Schizophrenie (Bender 1959) problematisch ist und auch der Begriff der präpuberalen Schizophrenie heute nicht mehr verwendet wird.

Tab. 1.1

Verschiedene psychotische Syndrome im Kindesalter und ihre Beziehung zur Schizophrenie

Gruppe I, frühkindliche Psychosen (Early Onset Psychoses): 1.–3. Lebensjahr

Es handelt sich um sehr früh einsetzende psychotische Störungen, die das Kind daran hindern, die normalen altersadäquaten Entwicklungsprozesse zu durchlaufen. Zu dieser Gruppe rechnete man lange Zeit auch den frühkindlichen Autismus, die pseudodefektive Psychose (Bender 1959) und den „No-onset type" von Despert (1938).

Für diese Störungen wurden von Kolvin et al. (1971 b) folgende Kriterien herausgearbeitet:

Einsetzen vor dem 3. Lebensjahr,

selbstisolierendes soziales Verhalten sowie

zumindest 2 der folgenden Kriterien:

panikartige Reaktionen bei Veränderungen in der Umgebung oder

bestimmte Formen der Stereotypien (Kopfschlagen, Rotationsbewegungen, Fingertremor sowie Selbststimulation; Gruppe I).

Man muss sich aus heutiger Sicht die Frage stellen, ob damit nicht auch autistische Störungen inbegriffen waren.

Gruppe II, Psychosen im mittleren Kindes- und Vorschulalter (3./4.–5./6. Lebensjahr)

Für diese Gruppe wurde als charakteristisch erachtet, dass es sich um akut einsetzende Krankheitsbilder handelte nach bis dahin weitgehend normaler Entwicklung, die zu einer Regression, einem Entwicklungsstillstand oder einer Demenz führen. Hierzu zählen die Dementia infantilis Heller (Heller 1908; Stutte 1969 b; Stutte u. Harbauer 1965), identisch mit der Demenz nach Weygandt, die Dementia praecocissima nach de Sanctis (1908), die pseudoneurotische Schizophrenie (Bender 1953), der „Acute-onset type" nach Despert (1938) und die symbiotische Psychose nach Mahler (1952; Mahler et al. 1949).

Gruppe III, Psychosen mit Manifestationen in der späten Kindheit bis zur Präpubertät

Hierzu gehören Psychosen, die meist einen subakuten fluktuierenden Verlauf zeigen. Ihre Symptomatik nähert sich der Schizophrenie des Erwachsenenalters an. In diese Gruppe rechnet man die hebephreniform und katatoniform verlaufenden Schizophrenien des Kindesalters (Bosch 1972). Sie manifestieren sich in der Regel zwischen dem 5. und 15. Lebensjahr und zeigen Symptome ersten Ranges nach Kurt Schneider sowie andere schizophrenietypische Symptome des Erwachsenenalters (Kolvin et al. 1971 b). Kolvin et al. bezeichneten sie als „late-onset psychoses". Die pseudopsychopathische Schizophrenie nach Bender (1959) gehört ebenfalls in diesen Zusammenhang.

Unter nosologischen Gesichtspunkten wurden die folgenden beiden Störungsgruppen immer wieder und teils auch kontrovers diskutiert:

Präpuberale schizophrene Psychosen(10.–14. Lebensjahr; Stutte 1969b): Sie zeigen bereits deutliche Beziehungen zur Schizophrenie des Erwachsenenalters und einen Manifestationsgipfel in der Präpubertät, weshalb ihre Abgrenzung unter damaligen Gesichtspunkten sinnvoll erschien (Eggers 1967, 1973). Später wurde das Kriterium der Pubertät und Präpubertät als Einteilungskriterium fallen gelassen, da der Beginn der Pubertät außerordentlich variabel ist und sich insofern schlecht als Einteilungskriterium eignet.

Psychosen in der Adoleszenz: Sie gehören zum Typus der in der Adoleszenz neu auftretenden Erkrankungen (Remschmidt 1975 a, b), zeigen aber bei sorgfältiger Analyse doch Vorläufersymptome im Kindesalter. Ihre Manifestation in der Adoleszenz wird darauf zurückgeführt, dass sich unter dem Einfluss der somatischen und psychischen Veränderungen in Pubertät und Adoleszenz eine vorhandene genetische Prädisposition manifestiert, wobei den Adoleszenten aufgrund ihrer fortgeschrittenen Entwicklung nunmehr die Ausdrucksmittel zur Verfügung stehen, um eine dem Erwachsenen ähnliche Symptomatik zu entwickeln und auch zu beschreiben.

Einteilung der Group for the Advancement of Psychiatry

Unter historischen Gesichtspunkten erwähnenswert ist noch ein Klassifikationsversuch psychotischer Störungen im Kindesalter, der von der Group for the Advancement of Pychiatry (GAP 1966) vorgenommen wurde. Diese Klassifikation unterscheidet 2 Gruppen von Psychosen, ohne jedoch eine scharfe Altersgrenze zu ziehen: frühkindliche Psychosen und Psychosen des späten Kindesalters.

Die frühkindlichen Psychosen werden unterteilt in:

Frühkindlichen Autismus (Kanner-Syndrom),

interaktionelle Psychosen, die auch die symbiotische Psychose von Mahler umfassen,

andere Psychosen, die eine Einbeziehung all jener Bilder erlauben, welche unter den beiden zuerst genannten Kategorien nicht unterzubringen sind.

DiePsychosen des späten Kindesalters werden unterteilt in:

Schizophreniforme Störungen und

andere Psychosen, die auch affektive Störungen (z. B. manisch-depressive Psychosen) einschließen, welche allerdings vor der Pubertät sehr selten sind.

Historisch gesehen brachte die GAP-Klassifikation, als sie eingeführt wurde, gewisse Vorteile insofern, als sie unscharfe Kategorien wie pseudoneurotische Psychose vermied und die Möglichkeit offen ließ, weniger gut definierte Krankheitsbilder unter einer „Sammelkategorie" zu rubrizieren.

1.2 Besondere Verlaufsformen psychotischer Störungen des Kindesalters und ihre Beziehung zur Schizophrenie

Im Folgenden werden 3 Typen psychotischer Störungen dargestellt, bei denen eine Beziehung zur Schizophrenie als sehr wahrscheinlich angesehen werden kann.

1.2.1 Schizophrenie des späten Kindesalters (Late Onset Psychosis)

Wie bereits aus ◉ Tab. 1.1 hervorgeht, treten diese Formen schizophrener Psychosen des Kindsalters in der späten Kindheit auf und können sich bis zur Pubertät manifestieren. Sie zeigen umso mehr Beziehungen zur Schizophrenie des Erwachsenenalters, je älter das Kind ist. Sie sind gekennzeichnet durch Denkstörungen, Halluzinationen (vorwiegend akustisch) und durch Wahnelemente, unter denen die sog. transitivistischen Depersonalisationserlebnisse hervorzuheben sind. Im Rahmen derselben identifizieren sich die Kinder mit Tieren oder Gegenständen der Umgebung, worin sich ihre Unfähigkeit zeigt, zwischen sich, also dem eigenen Ich, und der Umgebung zu trennen (sog. fragile Ich-Grenzen). Darüber hinaus zeigen die Patienten, allerdings weniger häufig als autistische Kinder und andere Kinder mit frühmanifest werdenden Psychosen, Zeichen einer Hirnfunktionsstörung.

In den Familien von Kindern mit Psychosen vom Late-onset-Typ findet man auch eine hohe familiäre Belastung mit schizophrenen Erkrankungen, was darauf hinweist, dass eine genetische Verwandtschaft zur Schizophrenie des Erwachsenenalters zu bestehen scheint (Kolvin et al. 1971 a, c).

Diese Form der Schizophrenie kann wohl als früheste Form einer schizophrenen Erkrankung angesehen werden, die weitgehend den Gesetzmäßigkeiten des Erwachsenenalters folgt, allerdings modifiziert durch Alter und Entwicklungsstand des Kindes.

1.2.2 Präpuberale Schizophrenie

Stutte (1969 b) hat darauf hingewiesen, dass man unter phasenbiologischen Aspekten weitere Differenzierungen der Schizophrenien des Kindesalters vornehmen kann. Er unterschied zwischen infantilen Schizophrenien (vor dem 10. Lebensjahr eintretend), präpuberalen Schizophrenien (10.–14. Lebensjahr), puberalen (14.–16. Lebensjahr) und adoleszenten Formen der Schizophrenie. Sein besonderes Augenmerk galt der Herausarbeitung der präpuberalen schizophrenen Psychosen. Infolge ihrer Nähe zur Pubertät dominieren in der Symptomatik häufig entwicklungsspezifische Inhalte, die dieser Lebensphase entsprechen: Onanieskrupel, sexuelle Beeinträchtigungserlebnisse und Identitätsprobleme. Diese finden Eingang in die produktive Symptomatik und äußern sich in Halluzinationen oder Wahnvorstellungen. So findet man häufig hypochondrische Körperhalluzinationen, auch Coenästhesien und Wahninhalte mit sexueller Thematik (sexueller Beeinträchtigungswahn, Schwangerschaftswahn).

Im Gegensatz zu den früher manifest werdenden kindlichen Schizophrenien zeigen die präpuberalen bereits häufig systematisierte Wahnideen, deren „Material" aus der phasenspezifischen Problematik entnommen wird. Im Affektbereich finden sich Änderungen der Grundstimmung, oft eine ausgeprägte Misstrauenshaltung, Affektlabilität oder gefühlsmäßige Abstumpfung, inadäquate Affekte, Parathymien und Regressionen auf infantile Verhaltensformen, die sich dann auch sprachlich äußern (Stutte 1969 b). Wie bereits erwähnt, ist man heute vom Begriff der präpuberalen Schizophrenie abgekommen.

1.2.3 Die frühkindliche Katatonie

Karl Leonhard (1986) hat in der 6. Aufl. seines bekannten Buches über die „Aufteilung der endogenen Psychosen" als Sondergruppe kindlicher Psychosen die frühkindliche Katatonie herausgestellt. Diese Abgrenzung geht zurück auf Kraepelin (1913), der die Meinung geäußert hatte, dass unter sog. idiotischen Kindern eine ganze Reihe schizophrener seien, deren Erkrankung in der frühen Kindheit begonnen hätte, wobei ihre weitere psychische Entwicklung stehengeblieben sei. Diese Feststellung wurde von Elfriede Albert (1980) bestätigt, wenn sie darauf hinwies, dass Kinder, die sehr früh schizophren erkranken, in ihrer weiteren intellektuellen und allgemeinen psychischen Entwicklung zurückbleiben (s. auch Leonhard 1984).

Leonhard (1986) hat nun in umfangreichen psychopathologischen Untersuchungen die frühkindliche Katatonie als eine Sonderform der kindlichen Schizophrenie herausgearbeitet, die sich am häufigsten in den ersten 6 Lebensjahren entwickelt. Er unterscheidet systematische Katatonien von periodischen Katatonien. Erstere verlaufen kontinuierlich oder progredient, letztere in Phasen mit zwischenzeitlicher Normalisierung.

Unter den 117 von ihm untersuchten frühkindlichen Katatonien hat Leonhard (1986) eine Reihe von Untertypen unterschieden: die sprechbereite Katatonie, die sprachträge Katatonie, die proskinetische Katatonie, die negativistische Katatonie, die parakinetische Katatonie und die manirierte Katatonie. Leonhard ist der Meinung, dass die von ihm beschriebenen Kinder nicht identisch sind mit Kindern, die autistische Störungen aufweisen. Unserem Wissen nach wurden bislang keine Untersuchungen durchgeführt, die geeignet wären, das Konzept der frühkindlichen Katatonie als früheste Manifestation einer schizophrenen Störung zu untermauern.

1.3 Positive und negative Schizophrenie

Wie Angst et al. (1989) herausgearbeitet haben, geht das Konzept „positiver und „negativer Symptome zurück auf den britischen Neurologen Jackson (1884), der diese Termini in Verbindung mit einem hierarchischen Modell der Hirnfunktion verwendete. Das Konzept wurde dann später von Strauss et al. (1974) aufgegriffen, der positive und negative Symptome als Verlaufsprädiktoren benutzte. Vor den genannten Autoren hat allerdings bereits Bleuler (1911) Defizitsyndrome im Rahmen der Schizophrenie beschrieben und diese als Kernsymptome dieser Erkrankung bezeichnet, was Huber (1957) veranlasste, von einer „schizophrenen Basisstörung" (▶ Abschn. 2.1, 3.3, 4.1) zu sprechen, die er durch umfangreiche empirische Untersuchungen nachgewiesen hat.

Das Konzept der positiven und negativen Symptome hat in der Psychiatrie inzwischen weite Verbreitung gefunden. Allerdings müssen dabei stets die folgenden beiden Gesichtspunkte im Auge behalten werden:

1.

Positive und negative Symptome sind keineswegs spezifisch für schizophrene Erkrankungen. Sie können auch bei anderen psychiatrischen Störungen vorkommen, z. B. bei der drogeninduzierten Depression, bei neurotischen und Persönlichkeitsstörungen und bei organischen Psychosyndromen (Angst et al. 1989).

2.

Aber auch innerhalb des Spektrums schizophrener Störungen können sie in unterschiedlichen Stadien der Erkrankung auftreten, z. B. bereits in der präpsychotischen Phase (Conrad 1958), während der produktiv-psychotischen Episode oder auch während der postpsychotischen Periode, z. B. in Form einer post-remissiven Erschöpfung (Heinrich 1967).

Diese Beobachtungen zeigen, dass positive und negative Symptome nicht stabile, sondern im Verlauf fluktuierende Merkmale einer schizophrenen Erkrankung sind.

Das Konzept der positiven und negativen Symptome ist auch auf schizophrene Störungen bei Kindern und Jugendlichen anwendbar (▶ Abschn. 2.1). So haben Bettes und Walker 1987 an einer Gruppe von 1084 psychotischen Kindern zeigen können, dass sowohl negative als auch positive Symptome auch im Kindesalter nachweisbar sind. Die Autoren fanden darüber hinaus einen starken Einfluss des Alters auf die Manifestation positiver und negativer Symptome. Positive Symptome stiegen in der Häufigkeit linear mit dem Alter an, während negative Symptome eher in der frühen Kindheit und der späten Adoleszenz prominent waren. Es ergab sich ferner ein Zusammenhang mit der Intelligenz dahingehend, dass Patienten mit höheren Intelligenzquotienten mehr positive Symptome und weniger negative Symptome aufwiesen als solche mit einer niedrigen Intelligenz.

Remschmidt et al. (1991, 1994) haben an 2 Stichproben von Kindern und Jugendlichen mit schizophrenen Erkrankungen positive und negative Symptome prämorbid und im Verlauf der Erkrankung untersucht. Es ließ sich zeigen, dass sowohl positive als auch negative Symptome der klinischen Manifestation der Erkrankung Monate bis Jahre vorausgingen, und dass im Verlauf der Erkrankung bei der Mehrzahl der Patienten ein Übergang von einer positiven zu einer negativen Symptomatik (nicht jedoch umgekehrt) festzustellen ist (▶ Abschn. 4.1).

1.4 Zusammenfassung

Nachdem psychotische Störungen des Kindes- und Jugendalters zunächst gemäß den nosologischen Kategorien der Erwachsenenpsychiatrie verstanden und dargestellt wurden, traten Ende des 19. bzw. Anfang des 20. Jahrhunderts entwicklungsdynamische und phasenspezifische Auffassungen in den Vordergrund, was sich in den Lehrbüchern von Emminghaus (1887), Strohmayer (1910) und Homburger (1926) widerspiegelt. 1937/1938 grenzte Jakob Lutz die kindliche Schizophrenie erstmals als nosologische Einheit von anderen psychotischen Zustandsbildern ab, wobei er auf dem Psychosebegriff von Eugen Bleuler aufbaute.

Der von Leo Kanner 1943 erstmals beschriebene frühkindliche Autismus wurde zeitweise auch zu den Psychosen gerechnet und es herrschte lange Zeit Unklarheit, ob der frühkindliche Autismus und die Schizophrenie des Kindesalters die gleiche Erkrankung darstellen oder zumindest ineinander übergehen könnten. Diese Ansicht hat sich als falsch erwiesen.

Auch die These, wonach die Schizophrenie des Kindesalters eine Störung der Ich-Entwicklung sei und ein Regressionsphänomen darstelle, stand lange Zeit im Mittelpunkt der Diskussionen, kann aber nicht einen hohen Erklärungswert für die Genese der Störung beanspruchen. Schließlich löste man sich mit der Einführung der ICD- und der DSM-Klassifikation von einseitigen theoretischen Konzepten und betrachtete die Schizophrenie des Kindes- und Jugendalters gegen Ende des 20. Jahrhunderts als eine multifaktoriell begründete Erkrankung mit deutlichem genetischen Hintergrund, dem aber als auslösende, verstärkende oder einen Rückfall provozierende Umwelteinflüsse gegenüberstehen. Das Vulnerabilitäts-Stress-Modell schizophrener Erkrankungen und seine Varianten repräsentieren diesen Ansatz.

Während weiter unklar bleibt, ob die von Karl Leonhard beschriebene frühkindliche Katatonie die früheste Manifestation einer schizophrenen Erkrankung ist, steht mittlerweile fest, dass die von Kolvin und seinen Mitarbeitern herausgearbeitete Psychose des späten Kindesalters (late-onset psychosis) eine schizophrene Erkrankung darstellt, die mit der Schizophrenie des Erwachsenenalters verwandt ist bzw. deren früheste Manifestation darstellt.

Auch das Konzept der positiven und negativen Schizophrenie konnte mit überzeugenden Argumenten auf das Kindes- und Jugendalter übertragen werden, wenngleich die Symptome in beiderlei Richtung weniger deutlich als bei Erwachsenen ausgeprägt sind.

Literatur

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American Psychiatrie Association (1980) Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-III). APA, Washington DC

American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th edn. APA, Washington DC

Angst J, Stassen HH, Woggon B (1989) Effects of neuroleptics on positive and negative symptoms and deficit state. Psychopharmacology (Berlin) 99: 41–46

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Asperger M (1944) Die „autistischen Psychopathen" im Kindesalter. Arch Psychiatr Nervenkr 117: 76–136

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