Energie für die Haut: Wirkungen und Nebenwirkungen von Lasern, Blitzlampen und weiteren Energieträgern

Dieses Buch stellt die aktuellen Energiesysteme von Lasern bis zu Kryolipolyse vor. Es wird auf die Wirkungen und erstmals in einem Lehrbuch, auch ausführlich auf die Nebenwirkungen eingegangen.

Energie auf der Haut hat in den letzten 50 Jahren die Medizin revolutioniert. Vor allem in den letzten 25 Jahren haben Laser- und IPL-Geräte ganz neue medizinische Behandlungskonzepte mit sehr großen therapeutischen Erfolgen ermöglicht. Dies hat zu der extrem hohen Anerkennung dieser Systeme beigetragen.

Die schnelle technische Weiter- und Neuentwicklung der Energiesysteme fordert vom behandelnden Arzt auch nach dem Studium eine ständige Weiterbildung. Nur so kann er dem Patienten die bestmögliche Therapie zukommen lassen. Dazu gehört auch, dass er eine klare Diagnostik mit der Erarbeitung aller Differentialdiagnosen beherrscht. So kann er dann die Auswahl der bestmöglichen und kostenadäquaten Therapie anbieten.

Die gesetzlichen Grundlagen von der Qualifikation des Behandlers bis zur Patientenaufklärung und zur Wartung der Geräte werden ausführlich besprochen.

Zudem werden Spezielle Energieanwendungen in der Dermatologie und Ästhetischen Medizin an einigen Erkrankungsbeispielen wie z.B. Hämangiomen, Hautkrebsvorstufen und Rosacea vorgestellt, die sehr erfolgreich behandelt werden können. Bei diesen Erkrankungen stellen die Laser- und IPL-Systeme aber nur einen Bestandteil im kompletten Behandlungsprozess dar. Das Buch zeigt wie man ausgehend von der Anamnese über die Fotodokumentation mit einer kompetent ausgeführten Therapie für den Patienten optimale Behandlungsergebnisse erzielt. Denn hochqualifizierte Fachärztinnen und Fachärzte sind eine wesentliche Voraussetzung für gute Behandlungsergebnisse in der Medizin. Die ausführliche Literaturrecherche im Buch zu den Nebenwirkungen bei Laser- und IPL-Anwendungen an der Haut bestätigt dies wissenschaftlich fundiert.

Die Mitarbeit der vielen, international renommierten Autoren garantiert zu den einzelnen Themenschwerpunkten eine weitumfassende und fundierte Darstellung der Thematik.

Das Buch ermöglicht dem ärztlichen Einsteiger einen Zugang zur Energietherapie an der Haut, aber auch die auf diesem Gebiet erfahrenen Ärzte erhalten ein wichtiges Update.

• Sprache: Deutsch
• Herausgeber: Springer
• Erscheinungsdatum: 1. Okt. 2018
• ISBN: 9783662564363

Buchvorschau

1

I Theoretischer Teil

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018

Gerd Kautz (Hrsg.)Energie für die Hauthttps://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_1

1. Die Geschichte des Lasers

S. Hammes¹ , C. Raulin² , G. Kautz³  und M. Kahl-Scholz⁴ 

(1)

Laserklinik Karlsruhe und Universität Greifswald, Karlsruhe, Deutschland

(2)

MVZ Karlsruhe, Karlsruhe, Deutschland

(3)

Haut- und Laserklinik, Konz, Deutschland

(4)

Heidelberg, Deutschland

1.1 Stimulierte Emission

1.2 MASER (Microwave Amplification by Stimulated Emission of Radiation)

1.3 LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation)

1.4 Laser in der Dermatologie und Ästhetischen Medizin

1.5 Historische Übersicht

Literatur

Dieses Kapitel beschäftigt sich mit der historischen Entwicklung der Lasertechnologie – von der durch Einstein beschriebenen stimulierten Emission, über den MASER bis hin zur Entwicklung des ersten LASERs. Ferner werden die wichtigsten historischen Eckdaten zusammengefasst wiedergegeben. Auch der erste Einsatz im medizinischen Kontext der unterschiedlichen Laservarianten und ihre heutige Verwendung werden exemplarisch vorgestellt.

1.1 Stimulierte Emission

Die theoretischen Grundlagen für die Entwicklung eines Lasers lieferte 1917 Albert Einstein, indem er in einer von ihm veröffentlichten Arbeit das Prinzip der stimulierten Emission vorstellte. Einstein ging davon aus, dass Licht aus einzelnen Energieteilchen (Lichtquanten, den später benannten Photonen) besteht, die kontinuierlich in eine Richtung fliegen. Mit welcher Energie dieser Flug bestückt ist, hängt von der Wellenlänge der Energieteilchen ab. Trifft ein Lichtteilchen auf ein Atom, nimmt dieses die Energie des Teilchens (Photons) auf und befindet sich in einem angeregten (aber auch labilen) Zustand, den es nicht lange halten kann. Es geht wieder in seinen (stabileren) Grundzustand über, indem es ein nicht-gerichtetes Lichtteilchen aussendet (spontane Emission). Trifft aber, während sich das Atom noch in einem angeregten Zustand befindet, ein weiteres Lichtteilchen auf, gibt das Atom ein weiteres, in seinen Eigenschaften identisches Photon ab. Die ausgesendeten Photonen sorgen beim Auftreffen auf weitere Atome für den gleichen Effekt, sodass eine Art Kettenreaktion entsteht, aus der lauter Lichtteilchen gleicher „Art" hervorgehen: der Lichtstrahl wird intensiver, das Licht wird verstärkt. Diesen Effekt nannte Einstein die stimulierte Emission. Der Unterschied zur spontanen Emission (s. o.) ist, dass hierbei kohärentes Licht (also Licht mit phasengleichen Elementarwellen) und damit die Voraussetzung für die Lasertechnologie entsteht.

1.2 MASER (Microwave Amplification by Stimulated Emission of Radiation)

Der Physiker Charles H. Townes war einer der ersten, der die Gedanken Einsteins zur stimulierten Emission praktisch umsetzen konnte. Allerdings experimentierte er nicht mit Lichtstrahlen, sondern mit Mikrowellen. Während des zweiten Weltkrieges war für viele Wissenschaftler die Radartechnik und damit auch der Bereich der Mikrowellen interessant geworden. 1951 baute Townes nun ein Gerät, das Mikrowellen erzeugen und verstärken konnte. Er nannte seine Konstruktion den MASER, in Anlehnung an Einsteins Theorie, für „Microwave Amplification by Stimulated Emission of Radiation" (Mikrowellenverstärkung durch stimulierte Emission von Strahlung).

Zeitgleich mit Townes Entdeckung entwickelten auch Alexander M. Prokhorov und Nikolai G. Basov vom Lebedev-Physik-Institut Moskau ihren ersten Maser [83]. Den Nobelpreis erhielten 1964 alle 3 Wissenschaftler für ihre Entdeckung [84].

1.3 LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation)

Genau das Gleiche, was Townes, Basov und Prokhorov für die Funktion von Mikrowellen entdeckt hatten, sollte nun auch für infrarotes und herkömmliches Licht möglich gemacht werden. Wie das aber möglich sein sollte, war nicht klar und sorgte für einen regelrechten Wettstreit. Eines aber stand fest, die Entdeckung sollte LASER für Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (Lichtverstärkung durch stimulierte Emission von Strahlung) genannt werden.

Die Weiterentwicklung vom Maser zur Konstruktion eines LASER wurde mitgeprägt durch die Veröffentlichung durch Charles Townes und Arthur Schawlow 1958 in der Physical Review mit dem Namen „Infrarote und optische Maser", die Vorschläge zur Erweiterung des Maser-Verfahrens enthielt [85].

Die Grundlagen und das Material waren somit vorhanden, aber erst 1960 sollte es einem Physiker, Theodore Maiman, gelingen, alle Puzzleteile zu einem großen Ganzen zusammenzufügen und den ersten Lichtstrahl zu bündeln. Dazu verwendete er Rubin, der schon damals industriell in sehr hoher Reinheit hergestellt werden konnte, und eine Blitzlampe. Spiegel lenkten den Lichtstrahl durch den Rubinkristall, Atome wurden nach dem Prinzip der stimulierten Emission angeregt, die ihrerseits Lichtstrahle aussendeten und andere Atome anregten. Dabei entstand ein so intensiver Lichtstrahl, wie er in der Natur nicht zu finden war: der erste Laser war entstanden.

1961 gelang es einem ehemaligen Schüler von Townes, Ali Javan, mit seinen Kollegen William Bennett und Donald Herriott, den ersten Gaslaser zu entwickeln [86].

Der Helium-Neonlaser wurde 1 Jahr später, nämlich 1962, durch Alan White und Dane Rigden gebaut [87] und im gleichen Jahr erfanden Johnson und Nassau den ersten Neodymiumlaser [87].

3 Jahre später erst stellten Geusic, Marcos und van Uitert den Neodym-Yttrium-Aluminium-Granat- (Nd:YAG-)Laser vor [88], es folgte 1964 der erste CO2-Lasers (von Kumar und Patel [89]) und der Argonlaser (durch William Bridges [90]).

1966 entwickelten Peter Sorokin und John Lankard den ersten Rubin-gepumpten Farbstofflaser [9], ein Jahr später mit Blitzlampen-gepumpter Technologie [91]. 1970 folgte dann der Argon-gepumpte Farbstofflaser (von Benjamin Snavely [92]).

So spektakulär all diese Entdeckungen waren, so wenig Interesse lösten sie am Anfang in der Fachwelt aus, kaum jemand nahm Notiz von der neuen Technologie. Es musste zunächst noch eine Einsatzmöglichkeit für diese letztlich mächtige Technik gefunden werden [84]. Auf dem Weg dorthin gab es auch Ansätze, die Leistungsfähigkeit des Lasers zu messen. Diese wurde zu Beginn – eine kleine Anekdote – in „Gilette" bemessen, also in der Anzahl der Rasierklingen, die durch einen Laserimpuls zerschnitten werden konnten [84].

Erst mit der Zeit wurde klar, was durch die Lasertechnologie alles möglich war. Heutzutage ist die Lasertechnologie ein omnipräsenter Markt: medizinische Behandlungen, Arbeiten in der Industrie wie das Zerschneiden dicker Stahlplatten, elektronische Mikrochips, das Internet, Global Village – all das sind Errungenschaften, die Einstein, Townes, Schawlow, Basov, Prokhorov und Maiman sowie den Wissenschaftlern, die bereit waren, ihnen zu folgen, zu verdanken sind.

1.4 Laser in der Dermatologie und Ästhetischen Medizin

In der Medizin ist der Laser mittlerweile vor allem in der Haut- und Augenheilkunde sowie in der ästhetischen Behandlung etabliert. Der erste medizinische Einsatz eines Rubinlasers erfolgte in den 1960er Jahren in den USA zur Photokoagulation der Retina mit einer damals noch sehr hohen Nebenwirkungsrate. Der Dauerstrichlaser der späten 60er- und frühen 70er-Jahre fand dann in der Chirurgie als präzises chirurgisches Werkzeug seinen Einsatz. Der Argonlaser wurde zum Standardinstrument in der Behandlung der Ablatio retinae [94].

Leon Goldman war in der medizinischen Geschichte des Lasers eine zentrale Figur, durch die zahlreiche neue Laservarianten bzw. deren Einsatz Einzug in die Praxis hielten (s. u., Tab. 1.1). Welche Laser wie ihre Anwendung in der Medizin fanden, gibt die Tab. 1.1 wieder.

Tab. 1.1

Lasertypen und medizinische Verwendung (alphabetisch geordnet)

Fraktionierte Lasertherapie

Die moderne Lasertherapie nutzt immer mehr minimal-invasive Methoden um die Hautstruktur zu verbessern. Diese Systeme können nicht-ablativ und ablativ thermische Energie zur Induktion eines dermalen Remodelling nutzen. Die fraktioniert nicht-ablativen Systeme sollen die Lücke zwischen den Standard IPL- und Lasersystemen und den ablativen Systemen schließen. Dieser Meilenstein in der Lasertherapie war das erstmals 2004 von Manstein et al. beschriebene Prinzip der fraktionierten Photothermolyse, der die Lasertherapie nochmals revolutionierte. Die früher eingesetzten rein ablativen Systeme führten häufig auch zu starken Nebenwirkungen. Insbesondere war die Downtime nach den Behandlungen oft sehr lang. Daher hat man auch neue fraktioniert arbeitende ablative CO2- und Erbium:YAG-Lasersysteme eingeführt, die deutlich weniger Nebenwirkungen bei der Beahandlung haben. Insbesondere die Narbentherapie konnte durch diese fraktionierten Lasersysteme in den letzten Jahren deutlich verbessert werden.

Die neueste Entwicklung bei den fraktionierten Lasersystemen ist die Kombination mit Externa. Diese Kombination erlaubt es medizinische und kosmetische Wirkstoffe in die Haut gezielt einzubringen, was bisher so nicht möglich war. Auch hier müssen die kommenden Jahre zeigen, welche Behandlungskonzepte sich langfristig etablieren werden.

Pikosekundenlaser

Diese Laser (755 nm Alexandritlaser) haben ultrakurze Lichtimpulse im Bereich von Pikosekunden (Impulsdauer zwischen 10-9 und 10-12 Sekunden). Die Pikosekundenlaser werden vor allem für die Entfernung von Tätowierungen eingesetzt. Dabei sollen die Farbpartikel im Vergleich mit Nanosekunden stärker zerkleinert und dadurch schneller vom Körper abgebaut und abtransportiert werden. Hier stehen jedoch noch große vergleichende Studien aus.

Intense Pulsed Light (IPL)

In den 90er-Jahren des letzten Jahrhunderts wurden die IPL-(Intense pulsed light)-Systeme entwickelt. Diese hochenergetischen Blitzlampen hatten eine – im Verhältnis zu den damaligen Lasern – sehr große therapeutische Bandbreite. Dies wurde durch den variablen Einsatz verschiedener optischer Filter erreicht. Mit einem einzigen IPL-Gerät konnten so verschiedene Zielstrukturen der Haut erreicht und behandelt werden. Durch die Änderung der Wellenlänge des Filters konnten sowohl oberflächige Strukturen oder auch tiefere Strukturen der Haut behandelt werden (Abb. 1.1, Abb. 1.2).

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Abb. 1.1

IPL-Handstück mit austauschbarem Wellenlängenfilter

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Abb. 1.2

Wellenlängen-Cut-Off-Filter bei einem IPL-Handstück

Die früher verwendeten Laser mit Licht nur einer einzigen Wellenlänge (Monochromasie) erlaubten eine exaktere Steuerung des therapeutischen Einsatzes, was aber zu Lasten der therapeutischen Breite ging.

Kernstück der IPL-Geräte ist die Systemkonsole, die die gesamte Hochspannungselektronik, Computersteuerung und den integrierten geschlossenen Kühlkreislauf enthält. Sie versorgt den Behandlungskopf über ein Spiralkabel mit der notwendigen elektrischen Spannung und mit Kühlwasser. Die im Behandlungskopf befindliche Hochleistungskurzbogenlampe liefert kurze intensive Lichtimpulse, wahlweise einzeln oder als Sequenz von mehreren aufeinander folgenden Impulsen. Sowohl die Länge jedes einzelnen Lichtimpulses als auch die Pause zwischen zwei Impulsen kann im Rahmen der Systemspezifikationen variiert werden. Die Lichtapplikation erfolgt über einen in den Behandlungskopf eingesetzten Quarzkristall.

Zur Minimierung von Einkopplungsverlusten und zur zusätzlichen Kühlung der Behandlungsfläche ist Kühlgel zwischen Kristall und Haut aufzubringen. Abhängig vom verwendeten IPL-System kann der Quarzkristall mit einer dünnen Filterschicht versehen sein, die nur einen definierten Wellenlängenbereich passieren lässt. Oder es werden separate Filtereinheiten in den Behandlungskopf eingesetzt. Durch Auswechseln dieser Filtereinheit kann die spektrale Zusammensetzung des Lichtimpulses an die individuellen Anforderungen verschiedener Indikationen und Patienten angepasst werden.

Mit dem PhotoDerm® (ESC, Yokneam, Israel) stand 1994 das erste marktreife System auf Basis der IPL-Technologie zur Verfügung. In der Version PhotoDerm® VL ursprünglich nur zur Behandlung vaskulärer Läsionen konzipiert, wurde das Behandlungsspektrum in den folgenden Jahren auch auf pigmentierte Läsionen (PhotoDerm® PL) und die Photoepilation (PhotoDerm® HR, Epilight™) erweitert. Das PhotoDerm® und Epilight™ wurden zugunsten des Multilight™ aufgegeben. Dadurch waren alle Indikationsspektren in einem Gerät vereint.

In einem weiteren Schritt wurde dann 1998 die IPL-Technologie in einer Geräteplattform mit einem langgepulsten Nd:YAG-Laser kombiniert. Der Grund für diese Kombination war die Tatsache, dass der langgepulsten Nd:YAG-Laser deutlich effektiver auch in tieferen Hautschichten Behandlungen ermöglichte. Ziel war es, auch die Behandlung der Varikosis (Besenreiser, Seitenastvarikosis, Perforansvarikosis) zu ermöglichen. Unter dem Namen Vasculight™ war dieses Gerät wiederum als Multifunktionseinheit oder auch in verschiedenen Einzelversionen erhältlich.

2002 wurde die „Quantum"-Serie (Lumenis, Yokneam, Israel) eingeführt. Durch eine Verbesserung der IPL-Technologie konnte so mit einer reduzierten Energiedichte behandelt werden. Zusätzlich wurde durch eine eingeschränkte Parameterwahl die Handhabung vereinfacht und damit sicherer gestaltet. Diese Geräte waren wesentlich kleiner, kostengünstiger und hatten erstmals eine im Behandlungskopf integrierte Kühleinheit.

Das große Behandlungsspektrum der IPL-Geräte war in den Anfangsjahren auch der große Nachteil im Vergleich zu den einfach zu bedienenden Lasersystemen. Daher wurde 2003 die dritte Generation einer Multiplattform eingeführt. In diese Plattform konnte neben dem IPL noch ein Nd:YAG und der Enthaarungslaser LightSheer integriert werden. Der große Vorteil in der Handhabung der IPL-Geräte war eine integrierte Benutzerplattform, die entsprechend der Hauttypen, Therapieindikation etc. Geräteeinstellungsparameter vorschlägt und damit das Risiko für Nebenwirkungen reduziert und die Erlernbarkeit des Gerätes deutlich vereinfacht hat.

Nachteil dieser Presets ist jedoch die Tatsache, dass viele nichtmedizinische Anwender sich blind auf diese Einstellungen verlassen. Derartige komplexe Geräte mit verschiedenen Filtern und Behandlungsköpfen verlangen eine hochqualifizierte Ausbildung und fundierte medizinische Grundkenntnisse. Diese sind keinesfalls in Wochenendkursen oder im Rahmen eines Laserschutzkurses erlernbar.

Eine Alternative zu den oben genannten Geräten ist das Ellipse Relax Light (Danish Dermatologie Development, Hoershom, Dänemark), das mittels eines in das Handstück integrierten dualen Filtersystems über ein Wellenlängenspektrum von 400–950 nm verfügt. Gearbeitet wird bei diesem System auch mit unterschiedlichen Cut-off-Filtern. Die Vielzahl der Neuentwicklungen zeigt, dass eine ständige Weiterbildung erforderlich ist, um derartige Systeme zu beherrschen.

Eine weitere Entwicklung in der Laser- und IPL-Therapie ist die sog. ELOS®- Technik (Electrical-Optical Synergy®), die für das „Non-ablative Skin-Resurfacing" und die Photoepilation eingesetzt wird (Aurora®, Syneron R&D, Israel). Sie kombiniert die IPL-Technologie mit Radiofrequenz (RF)-Strom. Durch den RF-Strom erfolgt eine Vorwärmung der epidermalen und dermalen Hautschichten, sodass für die selektive Erhitzung der Zielstrukturen durch die IPL-Technologie nur noch reduzierte Energiedichten notwendig sind. Ziel ist eine verringerte Schmerzhaftigkeit der Behandlung sowie ein erniedrigtes Begleit- und Nebenwirkungsspektrum bei gleichbleibender oder sogar verbesserter Effektivität. Diese Systeme haben sich über die Jahre bewährt.

ELOS® nutzt die Synergie aus RF (Radiofrequenz)-Strom mit einer Frequenz von 1 MHz und der optischen Energie (IPL) in einem Puls. Dadurch wird nicht nur eine einfache Addition, sondern eine Synergie von zwei unterschiedlichen Energieformen erreicht, die den Effekt verstärken und das Ergebnis verbessern kann. Durch die Stromkomponente, die bei dieser Technologie zum Tragen kommt, kann die optische Energie reduziert werden.

Die komplexe Kombination des Stroms (RF) mit IPL- oder mit einem Laser verlangt in der Anwendung sehr viel Erfahrung. Dadurch haben sich diese Systeme gegenüber den reinen Laser- und IPL-Systemen nicht im breiten Markt durchsetzen können.

Mittlerweile gibt es eine Vielzahl von unterschiedlichen IPL-Systemen. Es gibt keine Laserfirma mehr, die nicht auch ein IPL-System vertreibt. Dies zeigt die Wertigkeit und die Bedeutung dieser Geräte in der täglichen Behandlung. Eine aktuelle Auflistung aller IPL-Systeme ist in diesem Rahmen auch durch die ständige Innovation bei den Geräten nicht möglich.

Neben den Laser- und IPL-Systemen haben sich in den letzten 20 Jahren noch andere optische Strahlungsquellen bei medizinischen und ästhetischen Behandlungen etabliert. Alle Systeme haben vergleichbare Wirkungen und Nebenwirkungen auf die menschliche Haut. Zusätzlich kommen in den letzten Jahren immer mehr Licht-emittierenden Dioden (LEDs) auf den Markt. Damit ist z.B. die Durchführung einer photodynamischen Therapie (PDT) möglich. Unter der photodynamischen Therapie versteht man ein Verfahren zur Behandlung von Tumoren und anderen Gewebeveränderungen wie beispielsweise Gefäßneubildungen mit Licht in Kombination mit einer lichtaktivierbaren Substanz, einem sog. Photosensibilisator, und im Gewebe vorhandenem Sauerstoff. Dazu wird dem Patienten ein solcher, primär nicht toxischer Sensibilisator oder einer seiner Stoffwechselvorläufer entweder systemisch (sich im ganzen Körper verteilend) oder lokal verabreicht, der sich aufgrund bestimmter Eigenschaften des Tumors oder der Gewebeveränderung (wie zum Beispiel gesteigertes Zellwachstum, erhöhte Stoffwechselaktivität oder vermehrte Durchblutung) mehr oder weniger selektiv im Tumor oder der Gewebeveränderung anreichert. Nach einer gewissen Wartezeit wird der Tumor oder die Gewebeveränderung mit Licht geeigneter Wellenlänge bestrahlt. Dabei werden durch photophysikalische Prozesse toxische Substanzen, vor allem reaktive Sauerstoffspezies, erzeugt, die den Tumor oder die Gewebeveränderung schädigen. Diese Methode wird im Moment vor allem medizinisch eingesetzt. Es ist jedoch auch ein Einsatz im ästhetischen Bericht möglich.

Aktuell als letzten Schritt in dieser Entwicklung hat 2010 die amerikanische FDA (U.S. Food and Drug Administration) eine Initiative für Medical Device Home Use gestartet. Dabei geht es um die Erarbeitung von Grundlagen für die sichere Verwendung dieser neuen Medizinprodukte. Die FDA hat so eine führende Rolle übernommen um Informationen für Hersteller, Fachkräfte des Gesundheitswesens, häusliche Pfleger, Verbraucher und Benutzer dieser Medical Home Use Devices zu erarbeiten. Diese Systeme können auch die Haut in ihrer Barrierefunktion massiv beeinflussen. In der Kombination mit der Anwendung von Cremes und anderen Stoffen sind ganz neue medizinische und ästhetische Behandlungen möglich. Das große Problem ist aber, das wir weder diese Einsatzmöglichkeiten und ihre Wirkungen/ Nebenwirkungen überblicken bzw. nur in groben Zügen verstehen.

Die Erweiterung der Einsatzmöglichkeiten, die scheinbar leichte Anwendbarkeit und der günstige Preis haben dazu geführt, dass Laser und vor allem IPL-Geräte auch von medizinischen Laien für die verschiedensten medizinischen und kosmetischen Korrekturen wie Haarentfernung, Falten- und Pigmentbeseitigung oder zur Entfernung von Tätowierungen genutzt werden. Im Trend des Schönheitsbooms und eines massiv wachsenden Gesundheitsmarktes sind diese IPL- und Laserbehandlungen eine gute Einnahmequelle und haben deshalb in Kosmetik- und Friseursalons eine große Verbreitung gefunden. Aber auch die Industrie hat ein Interesse, an diesen Entwicklungen mitzuverdienen. Der Verkauf der Laser und weiterer optischer Strahlenquellen an medizinische Laien eröffnet neue Märkte, da der Gesetzgeber bisher hier nicht seiner regulierenden Aufgaben nachkommt.

Dieser Umstand führte jedoch zu der gefährlichen Entwicklung, dass vor allem leistungsstarke Laser- und IPL- Systeme ohne das Wissen um die genaue Wirkung sowie über die Gefahren beim Umgang mit Lasern kritiklos am Menschen eingesetzt und dabei Gefahren für die Gesundheit der so Behandelten in Kauf genommen werden. Es ist zu beobachten, dass diese Anwender immer leistungsstärkere Laser- und IPL-Geräte nutzen. Bei diesen Eingriffen werden Laser bis zur Klasse 4 nach der Berufsgenossenschaftlichen Vorschrift/Unfallverhütungsvorschrift BGV B2 „Laserstrahlung" [BGV 97] eingesetzt, deren Anwendung ein hohes Risiko darstellen kann, da mit Augen- und Hautschäden, auch durch diffus gestreute Strahlung, sowie mit Brand- und Explosionsgefahr zu rechnen ist. Oft fehlen geeignete Vorkehrungen zur Vermeidung von Schädigungen der Patienten und auch der Anwender selbst.

Die gleichen Gefahren bestehen für die Anwendung der IPL-Geräte. Hier sind die Anwender zurzeit durch keine gesetzliche Regelung gezwungen, ihre Qualifikation zum Betreiben eines Lasers oder IPL-Gerätes und das Wissen um Schutz- und Sicherheitsmaßnahmen nachzuweisen. Bei Anwendung von Lasern der Klasse 3B und 4 sind jedoch Laserschutzbeauftragte zu benennen.

1.5 Historische Übersicht

Alle wichtigen Punkte der geschichtlichen Entwicklung der Lasertechnologie im Überblick können der Tab. 1.2 entnommen werden.

Tab. 1.2

Meilensteine in der Entwicklung der Lasertechnologie. (Modifiziert nach [95])

1.5.1 Fazit

Die Lasertechnik ist Pionieren wie Einstein, Townes, Schawlow, Basov, Prokhorov und Maiman zu verdanken, die die Grundsteine für die folgenden technologischen Entwicklungen legten. Zunächst hatte man den Laser, nicht aber die Verwendung dafür gefunden. Heutzutage ist der Laser aus Medizin, Industrie und Technik nicht mehr wegzudenken.

Für die Medizin, für die der Laser vor allem in der Dermatologie, Ophthalmologie und Ästhetischen Medizin ein großer Gewinn war und ist, gilt jedoch immer, kritisch Nutzen versus Risiko abzuwägen und andere Therapieoptionen gründlich zu prüfen. Wie Leon Goldman schon sagte:

lf you don’t need a laser, don’t use one.

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© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018

Gerd Kautz (Hrsg.)Energie für die Hauthttps://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_2

2. Lasertherapie in der Dermatologie und Ästhetischen Medizin – Nebenwirkungen, Komplikationen und Behandlungsfehler

C. Raulin¹  und W. Kimmig² 

(1)

MVZ Karlsruhe, Karlsruhe, Deutschland

(2)

Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie, Hamburg, Deutschland

2.1 Nebenwirkungen und Komplikationen

2.2 Kontraindikationen zur Lasertherapie

2.3 Kommerzielle Vermarktung der Lasertherapie

2.4 Haftungsrechtliche Probleme

2.5 Qualitätskriterien und Qualitätssicherung

2.6 Anmerkung

Literatur

In der Dermatologie werden unterschiedliche Lasersysteme eingesetzt. Für die Anwender ist nicht nur das jeweilige Behandlungsspektrum von Bedeutung, sondern auch welche unerwünschten Reaktionen im Rahmen einer Laserbehandlung auftreten können. Das Nebenwirkungs- und Komplikationsprofil der gängigen Geräte wird in der vorliegenden Arbeit vorgestellt und verglichen, und deren Möglichkeiten und Grenzen werden dargestellt. Typische Behandlungsfehler werden aufgezeigt. Eine dermatologische Facharztausbildung, umfangreiche lasertherapeutische Erfahrungen sowie die Einhaltung und Erfüllung von definierten Qualitätsrichtlinien sind Voraussetzungen für ein sicheres Behandlungsergebnis.

Die Lasertechnologie in der Dermatologie hat sich in den letzten 3 Jahrzehnten schnell entwickelt. Der zuerst eingesetzte medizinische Laser war ein Prototyp des Rubinlasers (Wellenlänge 694 nm), der Anfang der 60er-Jahre von Maiman konstruiert und von Goldman klinisch getestet wurde [31, 53]. Die ersten Laser arbeiteten im Dauerstrich („continuous wave/cw")-Modus, der einen kontinuierlichen Laserstrahl erzeugt, welcher insbesondere von dermalen Zielstrukturen absorbiert wird. Der limitierende Faktor ist jedoch, dass die Laserenergie durch Wärmeleitung auch auf benachbarte Hautstrukturen einwirkt. Der Argonlaser war der erste klinisch weit verbreitet angewendete Laser. Narbenbildungen. Hypopigmentierungen und Fibrosierungen wurden beobachtet. Ähnliche Nebenwirkungen treten beim cw-C02-Laser auf, der seit mehr als 2 Jahrzehnten zur Exzision und Hautablation eingesetzt wird.

Die Sicherheit und Effektivität der neuen Lasergeneration sind im Wesentlichen den Arbeiten von Anderson u. Parrish zuzuschreiben [7]. Ihre Theorie der selektiven Photothermolyse legte den Grundstein für ein neues Verständnis zur Interaktion zwischen Laserstrahl und Gewebe. Eine Chromophore oder eine bestimmte Zielstruktur kann selektiv zerstört werden mit minimaler thermischer Gewebsschädigung im Randbereich, wenn das emittierte Laserlicht optimal von den entsprechenden Zielstrukturen (z. B. Hämoglobin, Melanin oder Wasser) absorbiert wird und wenn die Einwirkzeit des Laserlichts kürzer ist als die thermische Relaxationszeit (= Zeit, die die entsprechende Zielstruktur benötigt, um auf die Hälfte abzukühlen). Dieses Konzept hat in den 80er-Jahren die Lasertechnologie revolutioniert. Es wurden gütegeschaltete (sog. Q-switched; Pulslänge: ns) und gepulste (Pulslänge: µs [kurzgepulst] bis ms [langgepulst]) Lasersysteme entwickelt, die das Einsatzspektrum der cw-Laser immer mehr einschränkten. Unter Kenntnis des o. g. Prinzips lässt sich bereits das Nebenwirkungsprofil des jeweiligen Lasertyps vorhersagen.

Laser mit Wellenlängen, die gut von Melanin absorbiert werden, können melaninhaltige Zellen zerstören, aber auch Hypopigmentierungen hervorrufen. Laser, die die Absorptionskurve des Oxyhämoglobins kreuzen, können eine Blutgefäßschädigung und Purpura erzeugen.

Alle Laser besitzen ein gewisses Potenzial zur Bildung postinflammatorischer Hyperpigmentierungen, wenn die Epidermis verletzt wird.

Beim cw- und „quasi-continuous-wave"-Laser besteht aufgrund der nichtspezifischen, thermischen Diffusion ein größeres Risiko zu Narbenbildungen und Texturveränderungen. Laser, die nach dem Konzept der selektiven Photothermolyse gebaut wurden, wirken spezifischer auf das Gewebe und haben ein geringeres Risiko für Narben, besitzen jedoch auch ein eigenes Nebenwirkungsprofil. Abhängig von der Wellenlänge, Energie und Pulsdauer, können Pigmentveränderungen, epidermale Zellschädigung. Texturveränderungen und auch Krustenbildung auftreten.

Es ist in diesem Zusammenhang wichtig zu erwähnen, dass prinzipiell jeder Laser Verletzungen und Gewebeveränderungen verursachen kann, wenn er nicht korrekt angewendet wird (z. B. Einsatz eines falschen Lasertyps; zu hohe Energiedichte; Überlappung der Impulse).

2.1 Nebenwirkungen und Komplikationen

2.1.1 Neodym-Yttrium-Aluminium-Granat-(Nd:YAG-)Laser (1064 nm)

Im cw-Modus kommt es im Gewebe durch homogene Absorption zu einer unspezifischen Koagulation. In histologischen Untersuchungen fanden sich epidermale und dermale Nekrosen sowie zerstörte Gefäße mit koagulierten Erythrozyten [49]. Die relativ hohe Wellenlänge bedingt eine Eindringtiefe von bis zu 5–10 mm [32, 36, 76]. Im cw-Modus wird dieser Laser deshalb vorwiegend in der interstitiellen und perkutanen Therapie tiefliegender Hämangiome eingesetzt [10, 34, 77, 78]. Nebenwirkungen, insbesondere Narben, treten aufgrund der Eindringtiefe und unspezifischen Wirkung im Gewebe nicht selten auf [40]. Durch die sog. Eiswürfelkühlung kann bei perkutaner Laseranwendung eine oberflächliche Karbonisation vermindert werden [78].

In der Dermatologie wird der Nd:YAG-Laser zunehmend im gütegeschalteten (Q-switched-)Modus eingesetzt. Durch Absorption in Gewebspigmenten und einer Pulszeit von 5–20 ns wirkt der Laser nach dem Prinzip der selektiven Photothermolyse. Es können somit schwarze und schwarzblaue Tätowierungen sowie Schmutztätowierungen und melanozytäre Hautveränderungen, wie z. B. der Naevus Ota, entfernt werden [32, 45, 60, 69, 76]. Unmittelbar nach Auftreffen des Laserimpulses kommt es zu einer umschriebenen weißlichen Verfärbung der Haut; jene stellt das Ergebnis einer explosionsartigen Hitzeentwicklung (>1000°C) mit anschließendem Verdampfen von Gewebswasser dar. Nach einigen Minuten ist diese wieder verschwunden. Bei hohen Energiedichten (>5 J/cm²) treten obligat epidermale Rupturierungen mit nachfolgenden punktförmigen Blutungen und Krustenbildung auf. Innerhalb von 10–12 Tagen erfolgt die Abheilung. Das Risiko für die Entwicklung atropher oder hypertropher Narben ist mit <4,5 % gering [19, 33, 46, 52, 76]. Textur- und Pigmentveränderungen treten selten auf [55] und meist nur dann, wenn in zu kurzen Zeitabständen (<4 Wochen) oder mit hohen Energiedichten behandelt wurde [8, 76].

Über generalisierte kutane allergische Reaktionen auf Tätowierungspigmente nach Nd:YAG-Laserbehandlung wurde berichtet [11]. Als weitere Komplikation ist das sog. „Inkdarkening" insbesondere nach Behandlung weißer, fleisch- oder rosafarbener Permanent-Make-ups oder von Schmucktätowierungen bekannt. Hierbei wird direkt nach der Behandlung ein Farbumschlag zu dunkelgrün, braun oder grauschwarz erkennbar. Die genauen chemischen Hintergründe sind noch unklar. Es wird eine Umwandlung von Fe203 zu FeO und/oder anderen Eisenverbindungen diskutiert [6]. In der Mehrzahl der Fälle lassen sich diese Diskolorationen unter Einsatz gütegeschalteter Laser wieder entfernen.

Durch Vorschaltung eines Kalium-Titanyl-Phosphat-(KTP-)Kristalls wird das 1064nm-Nd:YAG-Laserlicht in seiner Frequenz verdoppelt, d. h., die Wellenlänge wird auf 532 nm halbiert. Das entstehende grüne Licht wird gut von melanin- und oxyhämoglobinhaltigen Strukturen absorbiert.

Daraus ergibt sich seine Anwendung in der Behandlung epidermaler pigmentierter Läsionen, vaskulärer Hautveränderungen und auch in der Entfernung roter, orangefarbener und gelber Tätowierungspigmente [2, 15, 25, 29, 40, 45, 76].

Zu den Nebenwirkungen, die bei Einsatz des gütegeschalteten Lasers beobachtet wurden, gehören ein transientes Erythem, das energieabhängig bis zu 6 Wochen anhalten kann, Purpura für ca. 1 Woche, Pigment- und Texturveränderungen sowie Blasenbildung [29, 72, 76]. Meist treten oberflächliche Krusten auf. Es gibt keine Berichte über bleibende Narben. Zu postinflammatorischen Hyperpigmentierungen kommt es in bis zu 8 % der Fälle, betont bei dunklen Hauttypen [29, 40, 55, 72]. Bei höheren Energiedichten können – wie beim 1064nm-Nd:YAG-Laser – Punktblutungen auftreten [52, 72]. Unter der Behandlung wird ein mehr oder weniger stark brennender Schmerz empfunden, der auch nachhaltig bis zu 2 Tage persistieren kann. Ein häufiges Problem ist die unvollständige Entfernung epidermaler pigmentierter Hautveränderungen und das damit verbundene Auftreten von Rezidiven, z. B. Becker-Naevi oder Café-au-lait-Flecke (eigene Erfahrungen).

Seit 1995 sind auch langgepulste 532nm-Nd:YAG-Laser (Pulsdauer bis 50 ms) zur Behandlung vaskulärer Hautveränderungen verfügbar [2, 17]. Obligat treten hierbei ein transientes Erythem und eine Schwellung bis zu 4 Tage auf. Gelegentlich finden sich Purpura und oberflächliche Krüstchen, die innerhalb von 7–10 Tage abheilen. Die im langgepulsten Modus eingesetzten höheren Energiedichten machen eine vorgeschaltete Hautkühlung erforderlich. Ist diese unzureichend oder trifft der Laserimpuls auf nicht gekühlte Haut, kann es zu Blasen und Ulzerationen mit anschließenden Hypopigmentierungen und! oder atrophen Narben kommen (Abb. 2.1). Postinflammatorische Hyperpigmentierungen wurden beobachtet, besonders bei der Behandlung an den Beinen sowie bei dunkleren Hauttypen (III und IV nach Fitzpatrick) oder sonnengebräunter Haut.

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Abb. 2.1

Atrophe Narbe nach Behandlung von Teleangiektasien mit dem langgepulsten Nd:VAG-Laser bei fehlendem Kontakt des Cooltips zur Haut

2.1.2 Rubinlaser (694 nm)

Dieser Laser ist in einem gütegeschalteten und einem langgepulsten Modus verfügbar.

Der gütegeschaltete Rubinlaser emittiert Laserimpulse mit einer Dauer von wenigen Nanosekunden (25–40 ns). Das rote Licht, das besonders gut von Melanin und exogenen dunklen Farbteilchen absorbiert wird, ist mit seiner kurzen Expositionszeit und dadurch minimaler thermischer Schädigung des umliegenden Gewebes für die Behandlung epidermaler (Café-au-lait-Pleck, Lentigo benigna, Epheliden usw.) und dermaler (Naevus Ota, Schmutz- und Schmucktätowierungen) Pigmente geeignet [28, 60, 61, 74, 76]. Jedoch treten auch hier Nebenwirkungen wie Gewebsalterationen, Ödeme, Blasenbildung und selten Punktblutungen auf [70, 76]. Wie alle gütegeschalteten pigmentspezifischen Laser erzeugt auch der Rubinlaser eine gräulich weiße epidermale Gewebsreaktion von kurzer Dauer. Ein ähnliches Phänomen ist an zufällig mitbehandelten Haaren zu beobachten. Die Weißfärbung dunkler Haare ist dabei reversibel. Da das physiologisch in der Epidermis enthaltene Melanin ebenfalls das Rubinlaserlicht absorbiert, ist das Risiko zu transienten Hypopigmentierungen (Abb. 2.3), die bis zu 6 Monate persistieren können, mit 25–50 % relativ hoch [40, 54, 55]. Postinflammatorische Hyperpigmentierungen treten seltener auf. Gewöhnlich ist mit Krusten zu rechnen, die innerhalb von 10–12 Tagen abheilen. Häufig sind transiente epidermale Atrophien (bis 50 %) zu finden; permanente Narben kommen jedoch bei weniger als 5 % der Patienten vor [52, 55, 62].

Das bereits beim Nd:YAG-Laser beschriebene Dunklerwerden weißer, haut- oder pinkfarbener Tätowierungspigmente kann auch bei Behandlung mit dem Rubinlaser auftreten (Abb. 2.2; [6]). Des Weiteren wurden kutane allergische Reaktionen nach Rubinlasertherapie von Tätowierungen beschrieben. Es wird angenommen, dass durch die Laserbehandlung intrazelluläres Pigment in den Extrazellularraum freigesetzt wird, wo es zum Antigen wird. Sowohl lokalisierte als auch generalisierte urtikarielle, pruriginöse oder ekzematöse Hautreaktionen können sich entwickeln [11].

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Abb. 2.2

Sog. „lnkdarkening" einer hautfarbenen kosmetischen Übertätowierung von Verätzungsnarben nach Rubinlaserbehandlung

Die Gefahr von Rezidiven bei Behandlung pigmentierter Hautläsionen besteht auch beim Rubinlaser.

So können behandelte Café-au-lait-Flecke und Becker-Naevi innerhalb von 6–12 Monaten teilweise repigmentieren [28]. Dies ist besonders bedeutsam für melanozytäre Naevi, deren Behandlung mit dem gütegeschalteten Rubinlaser kontrovers diskutiert wird.

In der Behandlung von postinflammatorischen Hyperpigmentierungen (z. B. hyperpigmentierte Verbrennungsnarben, Hyperpigmentierung nach Besenreisersklerosierung) haben wir entgegen anderen Autoren [54, 70] gute Resultate erzielt. Bei vorsichtiger Vorgehensweise kann bei Energiedichten zwischen 4 und 10 J/cm² eine Aufhellung erreicht werden [59, 61]. Als Ursachen für eine mögliche Therapieresistenz werden neben der individuellen Neigung zu Hyperpigmentierungen und dem Hauttyp (dunklere Hauttypen sind häufiger betroffen) auch die sehr variable Lage des Melanins in Epidermis und Dermis diskutiert (unvollständige Entfernung dermalen Melanins). Möglicherweise wird die Melaninproduktion durch die Lasertherapie sogar angeregt (stärkere Hyperpigmentierungen) [54, 70].

Seit einigen Jahren werden langgepulste (270 µs–3 ms) Rubinlaser zur Haarentfernung eingesetzt [37]. Schwellung, Blasen, Krusten, Follikulitiden sowie Hypopigmentierungen (Abb. 2.3) sind als mögliche Nebenwirkungen zu nennen. Durch die Behandlung an der Oberlippe kann ein Herpes simplex ausgelöst werden (eigene Erfahrungen).

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Abb. 2.3

Hypopigmentierung 1 Monat nach Rubinlaserbehandlung von Beinhaaren

2.1.3 Alexandritlaser (755 nm)

Der Alexandritlaser im gütegeschalteten Modus (50–100 ns) wird zur Entfernung schwarzer, blauschwarzer und grüner Tätowierungen sowie benigner pigmentierter Hautveränderungen (z. B. Lentigo benigna, Cafe-au-lait-Flecke, Naevus Ota) eingesetzt [3, 21, 40]. Sowohl Hypo- als auch Hyperpigmentierungen können nach einer Alexandritlasertherapie auftreten. Bei Patienten, die wegen Tätowierungen behandelt werden, kommen in bis zu 50 % der Fälle transiente Hypopigmentierungen vor (Dauer: 3–6 Monate), besonders bei Patienten dunkleren Hauttyps und nach einer großen Anzahl von Lasersitzungen (durchschnittlich >7) [40, 55]. Bei hoher Energiedichte (>7,5 J/cm² bei jungen, intensiv pigmentierten Tätowierungen; >9 J/cm² bei alten, blassen Tätowierungen) können Punktblutungen und oberflächliche Gewebsdefekte entstehen, jedoch seltener als beim Nd:YAG-Laser [3, 21, 55]. In weniger als 4 % werden Narben und Texturveränderungen beobachtet [21]. Das sog. „Inkdarkening" bei Tätowierungsbehandlungen ist auch beim gütegeschalteten Alexandritlaser beschrieben worden [55].

Der Alexandritlaser im langgepulsten Modus (bis 40 ms) wird seit einigen Jahren zur langanhaltenden Haarentfernung angewendet. Posttherapeutisch sind ein perifollikuläres Ödem und ein Erythem zu beobachten, die sich innerhalb von 3–4 h auflösen. Blasen- und epidermale Krustenbildung mit nachfolgender Hyperpigmentierung können in 6–15 % der Fälle, insbesondere bei dunkleren Hauttypen und gebräunter Haut (Abb. 2.4), auftreten [20, 57]. Transiente Hypopigmentierungen, die bis zu 3 Monate anhielten, wurden in einer Studie von 126 Patienten bei etwa 6 % beobachtet [20]. Bei Therapie im perioralen Bereich treten gelegentlich Herpes-simplex-Infektionen auf (eigene Beobachtungen).

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Abb. 2.4

Hyperpigmentierung 6 Monate nach Behandlung mit dem langgepulsten Alexandritlaser

2.1.4 CW-Argonlaser (488 und 514 nm)

Der CW-Argonlaser ist in den 70er- und 80er-Jahren primär zur Behandlung vaskulärer Läsionen wie Naevi flammei und Hämangiomen eingesetzt worden. Die Entfernung von Tätowierungen stellt dabei kein Indikationsgebiet mehr dar (Abb. 2.5). Das Licht dieses Lasers wird effektiv von Oxyhämoglobin, aber auch von epidermalem Melanin absorbiert. Insbesondere bei dunkler pigmentierten Patienten besteht hierdurch ein erhöhtes Risiko für permanente Pigmentstörungen (besonders Hypopigmentierungen) im behandelten Areal [18, 38].

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Abb. 2.5

Keloid, Hypopigmentierung und verbliebene Restpigmente nach Behandlung einer Laientätowierung mit dem Argonlaser

Aufgrund seines Dauerstrichmodus (Pulsdauer größer als thermische Relaxationszeit) erzeugt der Argonlaser in radialer Umgebung der Zielgefäße eine gewebeschädigende Hitzeentwicklung [18, 40]. Ausgedehntere Hautveränderungen (z. B. Naevi flammei) neigen häufiger zu Narben (Abb. 2.6) als kleine, wahrscheinlich aufgrund der Hitzestreuung und -akkumulation [18]. Hypertrophe Narben konnten bereits 4–6 Wochen nach Behandlung von Feuermalen in bis zu 38 % nachgewiesen werden [18, 55]. An besonders vulnerablen Körperstellen wie Nase (Abb. 2.7), Oberlippe oder den Extremitäten sind häufig atrophe Narben zu finden [25, 55].

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Abb. 2.6

Atrophe hypopigmentierte Narben nach Argonlasertherapie eines großflächigen Naevus flammeus

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Abb. 2.7

Atrophe Narbe nach Behandlung eines Spider-Nävus mit dem Argonlaser

Bei Behandlung tieferliegender Gefäße (0,8–1,3 mm) kommt es eher zu Narben als bei oberflächlichen, da hierfür höhere Energiedichten notwendig sind [18]. Des Weiteren wurde über das Auftreten eines Granuloma pyogenicum [16] und die theoretische Provozierung eines diskoiden Lupus erythematodes [81] nach Argonlasertherapie berichtet. Die posttherapeutische Entwicklung eines Herpes simplex wurde beschrieben [15]. Hinzu kommt die recht lange Behandlungsdauer bei einem Pulsdurchmesser von maximal 1 mm.

Der Argonlaser ist in der Behandlung von Feuermalen bei Kindern und Jugendlichen aufgrund unbefriedigender Ergebnisse und hoher Nebenwirkungsrate mittlerweile kontraindiziert.

2.1.5 Gepulster Farbstofflaser (577/585/590/595/600 nm)

Dieser blitzlampengepumpte Laser arbeitet nach dem Prinzip der selektiven Photothermolyse [7]: Zielstrukturen sind kleine Gefäße (Erythrozyten, Hämoglobin); die Impulsdauer liegt mit 0,3–1,5 ms unter der thermischen Relaxationszeit dieser Gefäße. Der gepulste Farbstofflaser hat ein breites Indikationsspektrum und ein geringes Nebenwirkungspotenzial [24, 39, 40]. Die obligat auftretende Purpura (Extravasation von Erythrozyten) und mögliche Krusten können bis zu 14 Tage anhalten [82]. Blasen treten selten auf (1–5,9 %; [67, 80]). Transiente Hypopigmentierungen wurden in 2,2–26 %, Hyperpigmentierungen (besonders an Extremitäten) in bis zu 85 % der Fälle beschrieben [14, 39, 43, 55, 67, 79, 80]. Atrophe und hypertrophe Narbenbildungen werden sehr selten beobachtet (0,1 %–4,3 % bzw. 0,7–3,6 %) [14, 26, 39, 43, 55, 67, 80]. Vereinzelt wurde die Provokation eines Granuloma pyogenicum im behandelten Areal beschrieben [1, 80].

2.1.6 CO2-Laser (10.600 nm)

Das Licht des CO2-Lasers wird von Gewebsflüssigkeit absorbiert, was zu einer Koagulation und Vaporisation des Gewebes führt.

Im cw-Modus wird dieser Laser u. a. als „Lichtskalpell" und z. B. zur Therapie von tumorösen Hautveränderungen und Warzen eingesetzt. Häufige Nebenwirkungen sind hierbei Hypopigmentierungen (bis 29 %), hypertrophe Narben und Keloide (bis 25 %; [55]). Die Behandlung von Tätowierungen ist aufgrund der fehlenden Selektivität und dem damit verbundenen hohen Narbenbildungsrisiko obsolet (Abb. 2.8). Die Rezidivneigung unvollständig entfernter dermaler Naevi ist bekannt (Abb. 2.9). Die Infektiosität von Rauchgasen und die Gefahr der Ansteckung für den Operateur während der Laserbehandlung von Warzen (HPV) werden unter Einhaltung entsprechender Schutzmaßnahmen (Mundschutz, Rauchabzug) als minimal eingeschätzt [27, 66].

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Abb. 2.8

Hypertrophe Narben und Keloide als Behandlungsfehler nach Therapie von Tätowierungen mit dem cw-CO2-Laser

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Abb. 2.9

Rezidiv eines behaarten Nävuszellnävus nach CO2-Laserbehandlung Pigment-Farbstofflaser (51 nm)

Die in den letzten Jahren entwickelten gepulsten CO2-Lasersysteme arbeiten präziser in der Gewebsabtragung und besitzen dementsprechend ein geringeres Risiko von Nebenwirkungen und Komplikationen. Bemerkenswert ist das Nebenwirkungsprofil bei großflächiger Behandlung, wie z. B. beim Skin-Resurfacing alters- und sonnenbedingter Fältchenhaut oder Aknenarben. Die am häufigsten vorkommende Begleitreaktion ist das postoperative Erythem, das bei nahezu allen Patienten in den ersten 4–6 Wochen zu beobachten ist. Nicht selten persistieren die Rötungen bis zu 8 Monate nach der Laserbehandlung [13, 23, 56, 65].Als Ursachen werden ein zu starkes Reiben mit Mullkompressen nach den einzelnen Laserdurchgängen (entsprechend einer „manuell-mechanischen Dermabrasion": [65]) sowie eine tiefe Abtragung (mehrere Passes, hohe Energiedichten, Überlappungen) diskutiert [56, 65]. Auch topisches Tretinoin kann ein ausgeprägtes (bei Vorbehandlung) und prolongiertes Erythem (bei Nachbehandlung) verursachen [65]. Der postoperative positive Effekt tretinoinhaltiger Externa (beschleunigte Reepithelisation der Wundfläche) sollte gegen das mögliche Auftreten einer unerwünscht starken und/oder lange dauernden Rötung individuell abgewogen werden.

Die Angaben für postinflammatorische Hyperpigmentierungen variieren in der Literatur zwischen 2,8 und 83 % (abhängig vom Hauttyp; [13, 41, 55, 56]). Seltener treten Hypopigmentierungen (transient; 1–16,3 %) und Narben (1–2,8 %) auf [13, 55, 56]. Das Phänomen der sog. Alabasterhaut nach Skin-Resurfacing mit einem Paragon-CO2-Laser wurde beschrieben (Abnahme des epidermalen Melanins ohne Veränderung der Anzahl an Melanozyten; [50]). Eine gefürchtete Komplikation ist das Auftreten eines Ektropiums, besonders nach vorausgegangenen Blepharoplastiken oder einem Facelift [23, 56]. Durch eine Laserbehandlung wird die Talgproduktion angeregt, wodurch es zu einer vorübergehenden Pustulosis und zu Milienbildungen (in bis zu 14 %) kommen kann [23, 55, 56]. Herpes-simplex-Infektionen wurden in bis zu 7,4 %, bakterielle Infektionen (besonders Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus und epidermidis) in 1–47 % der Fälle beobachtet [12, 55, 56, 68]. Als seltene Nebenwirkung wurde über eine transepidermale Eliminierung elastischer Fasern berichtet, die als gelbliche und violettfarbene Papeln 18–22 Tage nach dem Laserresurfacing auftrat [63]. Kontaktallergische und toxisch-irritative Hautreaktionen werden im Rahmen der Nachbehandlung mit antibiotikahaitigen Salben und feuchtigkeitsspendenden Externa häufig beschrieben (ca. 10 %; [55, 56]). Ein durchaus gewollter Nebeneffekt ist das sog. Kollagen-Shrinking, bei dem aufgrund der Hitzeentwicklung eine Kontraktion besonders des Typ-1-Kollagens und somit eine zusätzliche Hautstraffung induziert wird [22, 64].

Problematisch ist das Skin-Resurfacing am Hals. Aufgrund der im Vergleich zum Gesicht veränderten Hautstruktur treten hier häufiger Hypopigmentierungen und Narben auf (Abb. 2.10; [23]).

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Abb. 2.10

Narben nach Skin-Resurfacing mit einem Silktouch-CO2-Laser

2.1.7 Erbium:YAG-Laser (2940 nm)

Dieser im mittleren Infrarotbereich arbeitende gepulste Laser hat ein ähnliches Indikationsspektrum wie der gepulste CO2-Laser. Der thermische Gewebeeffekt ist so gering, dass eine Blutstillung nicht erreicht werden kann. Als ein gewisser Nachteil ist das Fehlen des hitzebedingten Kollagen-Shrinkings bei der Behandlung von Fältchen zu bewerten [40]. Die Schmerzhaftigkeit und das Narbenrisiko sind geringer ausgeprägt als beim CO2-Laser, aber bei falscher Vorgehensweise dennoch möglich (Abb. 2.11). Transiente Hyperpigmentierungen wurden nach Skin-Resurfacing in 10 % bei Hauttyp-III-Patienten beobachtet [75]. Gelegentlich kommt es zur Exazerbation einer Akne oder zu Follikulitiden [5, 75]. Wie beim CO2-Laser können in der Nachbehandlung eines Skin-Resurfacings kontaktallergische und toxisch-irritative Hautreaktionen sowie Herpes-simplex- und selten bakterielle Infektionen auftreten [5, 56].

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Abb. 2.11

Narbe 1 Jahr nach Erbium:YAG-Laserbehandlung von Mimikfalten

2.1.8 Kupferdampf-/Kupferbromidlaser (511/578 nm)

Indikationen für dieses Lasersystem sind vaskuläre Hautveränderungen [32, 42, 55, 58]. Die emittierten Einzelimpulse sind sehr kurz (20–50 ns) und liefern nicht genügend Energie, um Gefäße zu koagulieren, sondern erreichen nur eine Gefäßruptur. Es müssen hierbei Salven von Einzelimpulsen (Repititionsrate 15–16 KHz) erzeugt werden. Im Gewebe wirken diese Impulse additiv, simulieren einen kontinuierlichen Laserstrahl („quasi-cw") und bewirken so eine Koagulation von Gefäßen. Entsprechend den Literaturangaben besteht ein unterschiedlich großes Risiko für das Auftreten von Narben (3,5–20 %), Hypopigmentierungen (1,4–47 %) und Hyperpigmentierungen (1,4–15 %); letztere sind abhängig vom Hauttyp (nach Fitzpatrick) bzw. vom Bräunungsgrad [38, 55, 58]. Über passagere inkomplette Fazialisparesen bei der Behandlung kindlicher Gesichtshämangiome wurde vereinzelt berichtet [42].

2.1.9 Kryptonlaser (520, 530 und 568 nm)

Der Kryptonlaser emittiert grünes und gelbes Licht mit einer Impulsdauer von 50 ms. Indikationsbereich ist v. a. die Photokoagulation oberflächlicher dermaler Gefäße, wie z. B. Teleangiektasien und Spider-Naevi. Thibault berichtet über temporäre, diskrete atrophe Narben (Abb. 2.12) bei 11 % der Patienten [71]. Seltener werden Hypo- oder Hyperpigmentierungen beschrieben [71].

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Abb. 2.12

Atrophe, hyperpigmentierte Narbenbildung nach Kryptonlasertherapie

Dieser Laser erzeugt kurze Impulse (300–500 ns), die gut von epidermalem Melanin absorbiert werden und somit das Indikationsspektrum prägen (z. B. Tätowierungen, Lentigo benigna, Cafe-au-lait-Flecke [4, 35, 55]). Komplikationen wie transiente Hyperpigmentierungen kommen in durchschnittlich 15–33 % der Fälle vor mit Rückbildung nach 2–6 Monaten. Gelegentlich treten Hypopigmentierungen auf, die sich aber schnell repigmentieren [32, 55]. Über eine bis zu 6 Monate anhaltende Hypopigmentierung nach Therapie eines Cafe-au-lait-Flecks wurde berichtet [4]. Neben der unmittelbaren Weißfärbung der Haut und der bis einige Stunden anhaltenden Purpura ist auch bei diesem Laser u. U. ein irreversibles Pigmentdarkening bei kosmetischen Tattoos (z. B. Permanent-Make-up) zu beobachten [55].

2.2 Kontraindikationen zur Lasertherapie

2.2.1 Nävuszellnaevi

Die Behandlung oberflächlicher erworbener und kongenitaler Nävuszellnaevi mit Lasersysternen, insbesondere mit dem gütegeschalteten Rubinlaser, ist entsprechend der Laser-Gewebe-Wechselwirkung prinzipiell im Einzelfall möglich. Über kontrollierte Therapieversuche kongenitaler Nävuszellnaevi bei Kindern und Jugendlichen sowie bei kleinen kongenitalen Naevi (Durchmesser < 5 cm) mittels gütegeschaltetem Rubinlaser wurde in der Literatur berichtet [28, 30, 73]. Aufgrund des histologischen Aufbaus der Nävuszellnaevi