Funktionsdiagnostik in der Gastroenterologie: Medizinische Standards

Funktionsdiagnostik auf einen Blick

Für
- Oberen und unteren Gastrointestinaltrakt
- Pankreas
- Leber und Gallenblase

Klar strukturiert und praxisrelevant
- Prinzip der Untersuchungsmethode
- Vorbereitung und technische Voraussetzungen 
- Durchführung und Ablauf
- Auswertung und Befundinterpretation

- Angaben zu Fehlerquellen, Störfaktoren, Referenzbereichen und Normwerten​

Seit dem Erscheinen der letzten Auflage haben sich neue Untersuchungsmethoden etabliert und wissenschaftliche Erkenntnisse Eingang in den klinischen Alltag gefunden. Das bewährte Werk wurde daher vollständig aktualisiert, überarbeitet und entsprechend moderner Standards ergänzt. 

• Sprache: Deutsch
• Herausgeber: Springer
• Erscheinungsdatum: 29. Nov. 2019
• ISBN: 9783662591338

Buchvorschau

Hrsg.

Jürgen Stein und Till Wehrmann

Funktionsdiagnostik in der Gastroenterologie

Medizinische Standards

3. Aufl. 2020

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Hrsg.

Jürgen Stein

Gastroenterologie/Ernährungsmedizin, FEBG, AGAF DGD Kliniken Frankfurt, Frankfurt/Main, Deutschland

Till Wehrmann

Innere Medizin I (Endokrinologie, Gastroenterologie und Rheumatologie), DKD Helios Klinik Wiesbaden, Wiesbaden, Deutschland

ISBN 978-3-662-59132-1e-ISBN 978-3-662-59133-8

https://doi.org/10.1007/978-3-662-59133-8

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Fotonachweis Umschlag: © Prof. Till Wehrmann, DKD Helios Klinik Wiesbaden

Umschlaggestaltung: deblik Berlin

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Geleitwort

Endoskopie, andere bildgebende Verfahren, Funktionsdiagnostik und Labortests sind die Eckpfeiler der gastroenterologischen und hepatologischen Diagnostik. Bei zahlreichen funktionellen Krankheiten hilft die Endoskopie oder andere Bildgebung häufig diagnostisch nicht weiter, sodass entsprechende Funktionstests oft wegweisend sind. Dies trifft in erster Linie auf Motilitätsstörungen des Gastrointestinaltrakts zu.

Jürgen Stein und Till Wehrmann legen in Zusammenarbeit mit anderen Mitarbeitern der Frankfurter II. Medizinischen Universitätsklinik ein Buch über die Funktionsdiagnostik vor, das praktische Hilfe für den Gastroenterologen und Internisten gibt für die Auswahl, Durchführung und Interpretation von Funktionsuntersuchungen des Gastrointestinaltrakts und der Leber. Es umfasst sowohl die Motilitätsdiagnostik wie auch Funktionsuntersuchungen der Resorption des Dünndarms, der Pankreasfunktion sowie Tests zur Erfassung partieller Funktionen der Leber.

Das Buch beschreibt die einzelnen Tests und endet mit einer Entscheidungshilfe auf dem Boden von Leitsymptomen wie Dyspepsie und Sodbrennen, Durchfall, Obstipation und Meteorismus/Flatulenz. Die enge Zusammenarbeit der Autoren und Herausgeber auch im klinischen Alltag hat zu einer kompakten, einheitlichen und praxisbezogenen Darstellung der gastroenterologischen und hepatologischen Funktionsdiagnostik geführt.

Es ist zu hoffen, dass auch zahlreiche – oft sehr personalintensive – Testverfahren der Funktionsdiagnostik des Gastroenterologen in den neuen OPS-Prozedurenkatalog, analog den Funktionsuntersuchungen anderer medizinischer Fachdisziplinen (z. B. Neurologie), Eingang finden.

Ich bin überzeugt, dass dieses praxisbetonte Taschenbuch weite Verbreitung finden wird.

W. F. Caspary

Frankfurt

im Januar 2002

Vorwort

Seit Herausgabe der 2. Auflage sind inzwischen fast 15 Jahre vergangen. In dieser Zeit gab es im Bereich der Motilitäts-Diagnostik bahnbrechende Veränderungen. Insbesondere die technische Einführung der sogenannten High Resolution Manometrie und der Impedanzmessung haben die Abläufe dieser Diagnostik deutlich verändert und auch zu einer erheblichen weiteren Verbreitung dieser Methoden in der klinischen Praxis geführt. Da insbesondere für das Krankheitsbild der Achalasie jetzt auch endoskopische Therapieoptionen, neben der pneumatischen Dilatation, zur Verfügung stehen (z. B. die perorale endoskopische Myotomie), ist das allgemeine Interesse an diesem Krankheitsbild in der gastroenterologischen „Community" erheblich angewachsen.

Insofern sind die methodischen Beschreibungen der 2. Auflage, insbesondere für die manometrische und pH-metrische Diagnostik, nicht mehr aktuell und es war an der Zeit, hier gänzlich neue Kapitel zu gestalten. In anderen Feldern wiederum hat sich relativ wenig getan (z. B. Prüfung der Gallenblasenmotilität, Prüfung der Kolon-Motilität), sodass hier die Kapitel weitestgehend unverändert belassen werden konnten. Hingegen konnten neue Studien zeigen, dass die Untersuchung der Sphinkter-Oddi-Motilität im klinischen Alltag nur einen sehr limitierten Stellenwert besitzt, sodass dieses Kapitel entsprechend gekürzt werden konnte.

Während der überwiegende Teil der Kapitel zur Funktionsdiagnostik von Magen, Darm und Pankreas eine grundlegende Implementierung der aktuellen Literatur erforderte, aber im Aufbau und Struktur beibehalten werden konnte, gab es seit der 2. Auflage im Bereich der Leberdiagnostik, insbesondere zum Management der der Leberfibrose/-zirrhose enorme Weiter- bzw. Neuentwicklungen. So sind neben verschiedenen Fibrosemarkern im Blut in den letzten Jahren auch verschiedene ultraschallgestützte Verfahren entwickelt worden, wie die transiente Elastrographie (TE), die die Messung der globalen Leberfibrose erlaubt, die ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse Technique) zur Beurteilung von fokalen und diffusen Lebererkrankungen sowie die Echtzeit Gewebe-Elastographie. Diesem wurde durch eine grundlegende Überarbeitung der entsprechenden Kapitel Rechnung getragen.

Da heutzutage inzwischen ausreichende Literatur zur Diagnostik und Therapie auch von funktionellen Störungen am Gastrointestinaltrakt und am hepato-biliären und pankreatischen System existiert, haben wir die Kapitel zum Thema der klinischen Leitsymptome aus diesem Buch entfernt. Der Schwerpunkt ist die methodische Darstellung der verschiedenen Untersuchungsverfahren.

Wir wünschen Ihnen wiederum viel Freude mit dieser Neuauflage und würden uns über Kritik und Anregungen seitens der ärztlichen Kolleginnen und Kollegen, aber auch insbesondere der nichtärztlichen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus den Motilitäts-Labors sehr freuen.

Jürgen Stein

Till Wehrmann

FrankfurtWiesbaden

Mai 2019

Inhaltsverzeichnis

I Oberer Gastrointestinaltrakt1

1 Ösophagus- und gastrale pH-Metrie sowie Impedanzmessung 3

Till Wehrmann

2 Ösophagusmanomet​rie 19

Michaela Müller

3 Magen-/​Dünndarmmanometr​ie 43

Till Wehrmann

4 Magensaftanalyse​ 53

Karima Farrag und Karl-Hermann Fuchs

5 Bestimmung von Magenentleerung und Dünndarmtransit 61

Barbara Braden und Oliver Schröder

6 Endoskopische Manometrie des Sphinkter Oddi 77

Till Wehrmann

II Unterer Gastrointestinaltrakt91

7 Diagnostik der Kolonmotilität 93

Till Wehrmann

8 Anorektale Funktionsuntersu​chungen 99

Till Wehrmann

9 Resorptionstests​ 113

Karima Farrag und Jürgen Stein

III Pankreasfunktionstets151

10 Art und Durchführung von Pankreasfunktion​sprüfungen 153

Karima Farrag, Barbara Braden und Jürgen Stein

IV Leber und Galle173

11 Strukturelle Grundlagen der Leberfunktion 175

Karima Farrag und Jürgen Stein

12 Prüfung der hepatozellulären​ Integrität 181

Karima Farrag und Jürgen Stein

13 Prüfung der biliären Sekretionsleistu​ng – Ikterus und Cholestase 187

Jürgen Stein, Karima Farrag und Oliver Schröder

14 Prüfung der Aktivität von Fibrinogenese und Fibrose 197

Jürgen Stein und Irini Mavrommataki

15 Prüfung der Syntheseleistung​ und metabolischen Kapazität 209

Jürgen Stein und Barbara Braden

16 Prüfung der Leberdurchblutun​g und des portosystemische​n Shuntvolumens 225

Oliver Schröder und Jürgen Stein

17 Prüfung der Gallenblasenmoti​lität 233

Till Wehrmann und Christoph Frank Dietrich

Serviceteil ##

Stichwortverzeic​hnis 239

Autorenverzeichnis

Barbara Braden

Translational Gastroenterology Unit, Oxford University Hospitals NHS Foundation Trust, Oxford, Großbritannien

[e-mail]

Christoph Frank Dietrich

Klinik für Innere Medizin 2, Caritas Krankenhaus Bad Mergentheim, Bad Mergentheim, Deutschland

[e-mail]

Karima Farrag

Klinik für Gastroenterologie, Onkologie, Ernährungsmedizin, DGD Kliniken Frankfurt-Sachsenhausen, Frankfurt, Deutschland

[e-mail]

Karl-Hermann Fuchs

Department of Surgery, Center for the Future of Surgery, La Jolla, Deutschland

[e-mail]

Irini Mavrommataki

Klinik für Gastroenterologie, Onkologie, Ernährungsmedizin, DGD Kliniken Frankfurt-Sachsenhausen, Frankfurt a. M, Deutschland

[e-mail]

Michaela Müller

Fachbereich Gastroenterologie, DKD Helios Klinik Wiesbaden, Wiesbaden, Deutschland

[e-mail]

Oliver Schröder

Klinik für Gastroenterologie, Onkologie, Ernährungsmedizin, DGD Kliniken Frankfurt-Sachsenhausen, Frankfurt, Deutschland

[e-mail]

Jürgen Stein

FEBG, AGAF DGD Kliniken Frankfurt Sachsenhausen, Gastroenterologie/Ernährungsmedizin, Frankfurt a. M., Deutschland

[e-mail]

Till Wehrmann

Innere Medizin I (Endokrinologie, Gastroenterologie und Rheumatologie), DKD Helios Klinik Wiesbaden, Wiesbaden, Deutschland

[e-mail]

Teil IOberer Gastrointestinaltrakt

Inhaltsverzeichnis

Kapitel 1 Ösophagus- und gastrale pH-Metrie sowie Impedanzmessung 3

Till Wehrmann

Kapitel 2 Ösophagusmanomet​rie 19

Michaela Müller

Kapitel 3 Magen-/​Dünndarmmanometr​ie 19

Till Wehrmann

Kapitel 4 Magensaftanalyse​ 19

Karima Farrag und Karl-Hermann Fuchs

Kapitel 5 Bestimmung von Magenentleerung und Dünndarmtransit 19

Barbara Braden und Oliver Schröder

Kapitel 6 Endoskopische Manometrie des Sphinkter Oddi 19

Till Wehrmann

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020

J. Stein, T. Wehrmann (Hrsg.)Funktionsdiagnostik in der Gastroenterologiehttps://doi.org/10.1007/978-3-662-59133-8_1

1. Ösophagus- und gastrale pH-Metrie sowie Impedanzmessung

Till Wehrmann¹  

(1)

Innere Medizin I (Endokrinologie, Gastroenterologie und Rheumatologie), DKD Helios Klinik Wiesbaden, Wiesbaden, Deutschland

Till Wehrmann

Email: [e-mail]

1.1 Alleinige Ösophagus-pH-Metrie

1.2 Kombinierte 24 h-Ösophagus-pH-Impedanzmessung

1.3 Intragastrale pH-Metrie

Literatur

Zusammenfassung

Die Technik der Ösophagus-pH-Metrie wurde in den 1950er Jahren inauguriert, in den 1970er Jahren standardisiert und systematisiert, und seit dem allgemeinen Einzug der PC-Technik in den 1990er Jahren erfolgt der routinemäßige Einsatz in der gastroenterologischen Praxis. Hierbei werden mittels Miniaturelektroden die wechselnden Wasserstoffionenkonzentrationen im tubulären Ösophagus als Potenzialdifferenzen (in Millivolt/mV) gemessen. Der jeweilige pH-Wert wird über die Gleichung pH = –log (H3O+) ermittelt. Die Technik kann sowohl Sonden-gestützt (derzeitiger Standard) als auch mittels Telemetrie-Kapseln (mit Verlängerung der Messdauer) erfolgen. Bei der Oesophagus-Impedanzmessung wird sich der Tatsache bedient, dass ein Gas- oder Flüssigkeits-Bolus beim Transport im Ösophagus eine Impedanzänderung hervorruft. Hierfür wird z. B. zwischen 2 Elektroden eines Katheters eine geringe Spannung angelegt und der resultierende Stromfluss gemessen. Die Impedanz ist umgekehrt proportional zur elektrischen Leitfähigkeit. Da sich die Leitfähigkeit von Luft (nahezu bei 0) und die Leitfähigkeit von Gas und Flüssigkeiten (relativ hoch) unterschiedlich verhält, fällt der Impedanzwert während der Passage eines Flüssigkeits-Bolus. In der Regel wird die Messung mittels mehrerer elektrischer Impedanz-Messpunkte (Multi-Kanalmessung) und einem zusätzlichen pH-Messpunkt als kombinierte Oesophagus-pH-Impedanzmessung durchgeführt. Während sich die kombinierte Ösophagus-pH-Metrie und Impedanzmessung als Goldstandard zur Diagnostik der gastroösophagealen Refluxkrankheit etabliert haben, hat die Magen-pH-Metrie bis heute keinen wesentlichen klinischen Stellenwert erlangt. Wenn überhaupt, kann das Verfahren zur Therapiekontrolle der medikamentösen Säurereduktion eingesetzt werden.

Die Technik der Ösophagus-pH-Metrie wurde in den 1950er Jahren inauguriert, in den 1970er Jahren standardisiert und systematisiert, und seit dem allgemeinen Einzug der PC-Technik in den 1990er Jahren erfolgt der routinemäßige Einsatz in der gastroenterologischen Praxis. Hierbei werden mittels Miniaturelektroden die wechselnden Wasserstoffionenkonzentrationen im tubulären Ösophagus als Potenzialdifferenzen (in Millivolt/mV) gemessen. Der jeweilige pH-Wert wird über die Gleichung pH = –log (H3O+) ermittelt (Aspiroz 1996). Die Technik kann sowohl Sonden-gestützt (derzeitiger Standard) als auch mittels Telemetrie-Kapseln (mit Verlängerung der Messdauer) erfolgen (Pandolfino 2005). Bei der Oesophagus-Impedanzmessung wird sich der Tatsache bedient, dass ein Gas- oder Flüssigkeits-Bolus beim Transport im Ösophagus eine Impedanzänderung hervorruft (Tutuian und Castell 2005a). Hierfür wird z. B. zwischen 2 Elektroden eines Katheters eine geringe Spannung angelegt und der resultierende Stromfluss gemessen. Die Impedanz ist umgekehrt proportional zur elektrischen Leitfähigkeit. Da sich die Leitfähigkeit von Luft (nahezu bei 0) und die Leitfähigkeit von Gas und Flüssigkeiten (relativ hoch) unterschiedlich verhält, fällt der Impedanzwert während der Passage eines Flüssigkeits-Bolus. In der Regel wird die Messung mittels mehrerer elektrischer Impedanz-Messpunkte (Multi-Kanalmessung) und einem zusätzlichen pH-Messpunkt als kombinierte Oesophagus-pH-Impedanzmessung durchgeführt (Tutuian und Castell 2005b). Während sich die kombinierte Ösophagus-pH-Metrie und Impedanzmessung als Goldstandard zur Diagnostik der gastroösophagealen Refluxkrankheit etabliert haben, hat die Magen-pH-Metrie bis heute keinen wesentlichen klinischen Stellenwert erlangt. Wenn überhaupt, kann das Verfahren zur Therapiekontrolle der medikamentösen Säurereduktion eingesetzt werden.

1.1 Alleinige Ösophagus-pH-Metrie

Die ösophageale pH-Metrie wird als ambulante 24-h-Untersuchung durchgeführt, da insbesondere die dynamischen Vorgänge der Kontaktzeit des gastroösophagealen Refluats mit der Ösophagusschleimhaut unter den individuellen Lebensumständen beurteilt werden sollen. Obwohl bei 3–5 % der Patienten mit Ösophagitis der pH-metrische Befund unauffällig sein kann, ist die Untersuchung als einfaches und standardisiertes Verfahren zur quantitativen Erfassung des gastroösophagealen Refluxes anerkannt (De Meester et al. 1980).

Mittels pH-Metrie konnte gezeigt werden, dass Reflux von saurem Mageninhalt per se ein physiologisches Phänomen darstellt und dass (vermutlich) nur das gesteigerte Ausmaß eines Refluxes die Entwicklung einer Refluxkrankheit (Symptomatik und/oder Komplikationen) begünstigt. Die Sensitivität der Radiologie (Kontrastmittelreflux in Kopftieflage oder bei Bauchkompression) bzw. Endoskopie (Ösophagitis) ist niedriger als die der pH-Metrie. Etwa 30–50 % aller Patienten mit spezifischen Refluxsymptomen (Sodbrennen, saures Aufstoßen) weisen keine Ösophagitis auf. Hierdurch wird die zentrale Rolle der pH-Metrie in der Diagnostik der Refluxkrankheit (Nachweis einer Refluxkrankheit im Stadium 0) determiniert (Koop et al. 2014).

1.1.1 Apparative Voraussetzungen

Sonden-gestützte Untersuchung

Als hochwertigste Kombinationssonde (Mess- und Referenzsonde in einem) gilt die Silber-Glas-Diffusionselektrode mit einem Durchmesser von 4 mm, einem linearen Messbereich von pH 0–12, einer sog. Response-Zeit <2 s, einer geringen Drift (pH <0,2 zwischen 2 Messungen) und geringem Fehler (pH <0,5). Die Glassonden sind relativ dick und steif und daher zum Schlucken nicht sehr komfortabel. Zusätzlich sind sie auch recht teuer (ca. 200 EUR). Für wissenschaftliche Fragestellungen sind sie jedoch – aufgrund der exzellenten Messeigenschaften – nach wie vor der Goldstandard (Aspiroz 1996).

Die unipolare Antimonelektrode (monokristalline Metalloxid-Redox-Elektrode; Diameter <2 mm) ist preiswerter (ca. 40 EUR) und weicher. Jedoch benötigt man eine am Körper befestigte Referenzelektrode, wodurch eine weitere Fehlerquelle existiert. Seit einigen Jahren sind allerdings auch kombinierte Antimonsonden (mit interner Referenz) verfügbar (Abb. 1.1). Technisch ist sie der Glaselektrode unterlegen, insbesondere durch ihren eingeschränkten linearen Response-Bereich (linearer Messbereich: pH 1–8), der längeren Response-Zeit bei pH-Werten >4 sowie der größeren Drift- und Fehlermöglichkeit. Ihre Lebensdauer beträgt ca. 140 h (entsprechend 5–6 Messtagen). Die Antimonsonden werden jedoch heute aufgrund des Patientenkomforts sowie des Preises in der klinischen Routine standardmäßig eingesetzt.

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Abb. 1.1

Ösophagus pH-Metrie: Datenrecorder und Messsonde.

(Firma Standard Instruments, Karlsruhe, Deutschland)

Neuere Sondenentwicklungen (z. B. ISFET-Sonde = „ion sensitive field effect transistor" oder Plastiksonden) sind bisher zu teuer und werden daher in der Routinediagnostik (noch) nicht verwandt.

Für die Sonden-pH-Metrie stehen prinzipiell Einkanal- wie auch Zweikanalsonden (unabhängig vom Messprinzip) zur Verfügung. Zur Detektion des gastroösophagealen Refluxes beim Leitsymptom Sodbrennen sind Einkanalsonden (somit ein Messpunkt im unteren Ösophagus) ausreichend. Soll simultan auch ein alkalischer duodenogastrischer Reflux nachgewiesen werden (die klinische Indikation hierfür ist jedoch sehr fragwürdig), benötigt man eine Zweikanalsonde. Hierbei würde der zweite Kanal im Magenkorpus platziert werden. Einzig bei der Diagnostik atypischer Refluxsymptome (z. B. chronischer Husten oder Heiserkeit) erscheint der Einsatz einer Zweikanalsonde, mit dem zweiten Messpunkt im oberen Speiseröhrendrittel, unter Umständen sinnvoll (heutzutage wird hier jedoch die kombinierte Ösophagus-pH-Impedanzmessung eingesetzt, siehe unten).

Bei den Antimonelektroden handelt es sich um Einmalartikel. Die – eigentlich nur noch für wissenschaftliche Fragestellungen eingesetzten – Glaselektroden müssen mit Wasser und Seifenlösung mechanisch gereinigt und anschließend über ein spezielles Wischtuchverfahren (z. B. mittels Tristel-Trio-Wipes, bestehend aus dem „Pre-Clean-Wipe, dem „Sporicidal-Wipe und dem „Rinse-Wipe", zu Details sei auf das Kap. 2 Ösophagusmanometrie verwiesen) desinfiziert werden.

Telemetrie-System

Mit der Bravo-pH-Metrie-Kapsel steht seit mehr als 10 Jahren ein Verfahren zur sondenlosen pH-Metrie-Messung zur Verfügung (Pandolfino 2005). Mittels eines speziellen Einführkatheters kann die Kapsel transnasal, aufgrund der Rigidität des Einführkatheters jedoch einfacher transoral, 6 cm oberhalb der Z-Linie platziert werden. Nachfolgend wird, über eine externe Vakuumpumpe, die Mukosa des Ösophagus in eine spezielle Kammer der pH-Kapsel angesaugt und hierdurch die Kapsel mittels eines auslösbaren Klipps an dieser Stelle fixiert. Anschließend kann das Einführbesteck entfernt werden, sodass nur die Kapsel in vivo verbleibt. Über Radiofrequenzsignale sendet die Kapsel ihre Daten an einen externen Empfänger, den der Patient um die Hüfte trägt. Der Vorteil dieser Methode liegt zunächst in der uneingeschränkten Beweglichkeit des Patienten und einer auf 48 h verlängerten Messdauer. Die Verlängerung der Messdauer führt zu einer größeren Konstanz der Befunde. Darüber hinaus kann, aufgrund der fehlenden Einschluckbehinderung (im Gegensatz zur Messung mittels Sonde), jedwede Nahrung aufgenommen werden. Allerdings besteht bei den Patienten manchmal ein Fremdkörpergefühl und in bis zu 4 % der Fälle kommt es zu stärkeren retrosternalen Schmerzen, sodass eine analgetische Medikation erforderlich wird oder die Kapsel endoskopisch wieder entfernt werden muss.

Die endoskopische Entfernung der pH-Metrie-Kapsel ist im Routinefall aber nicht erforderlich, da sich die Kapsel im Allgemeinen nach etwa 5 Tagen selbstständig von der Mukosa löst, wobei vereinzelt zunächst kleine Erosionen zurückbleiben. Aufgrund des hohen Preises von ca. 150.- EUR pro Kapsel, bei fehlender Vergütung durch die Krankenkassen und dem erwähnten – wenn auch geringem – Komplikationspotenzial, ist die Anwendung dieses Verfahrens bis heute doch limitiert geblieben und hat sich nicht als Standard etabliert.

Speichergeräte

Wegen der notwendigen ambulanten Anwendung unter physiologischen Bedingungen zu Hause sollte der Festspeicher tragbar und handlich (Außenmaße <20×10×5 cm, Gewicht <400 g) sowie netzunabhängig betrieben sein (Abb. 1.1). Ein Eventmarker zur Dokumentation von definierten Symptomen oder einer Medikamenteneinnahme erscheint sinnvoll. Weitere Kriterien sind die Messfrequenz (Messtakt im Ösophagus: alle 4–5 s, Magen: alle 5–8 min), Speicherkapazität und Datenkonversion der z. B. 18.000–20.000 Messwerte (analog-digital, Wiedergabe durch Analogschreiber oder Verarbeitung der Werte im Rechner), deren Fehler <1 % sein sollte. Mehrkanalgeräte zur gleichzeitigen Bestimmung des intragastralen pH („alkalischer Reflux") oder simultanen Aufzeichnung im proximalen und distalen Ösophagus (Asthmaproblematik) sind bei Einsatz von Zweikanalsonden erforderlich.

1.1.2 Praktische Durchführung

Vorbereitung

Vor Applikation der pH-Metrie-Sonde muss das Messsystem geeicht werden. Die von den verschiedenen Herstellern angegebenen Eichungsmethoden sind in ihrer Durchführung unterschiedlich. Die systemseitig integrierten Standardeichprogramme sind recht ungenau und man sollte sich daher nicht darauf verlassen. Variablen der Eichung sind Temperatur (21°C und 37°C), Pufferlösung und Elektrodenapplikation (z. B. Antimon- und Referenzelektrode: Applikation beider in die Pufferlösung oder Befestigung der Referenzelektrode am linken Thorax und Immersion der Hand des Patienten im Puffer). Wir führen zur Eichung jeweils vor und nach jeder Untersuchung eine Zweipunktkalibrierung durch: Hierzu werden die Antimonsonde (sowie ggf. die Referenzelektrode) mit dem Datenspeichergerät verbunden und das System wird in Betrieb gesetzt (Abb. 1.1a). Danach werden die pH-Elektrode (und ggf. falls erforderlich die Neutralelektrode) in eine Pufferlösung pH 7 (vom Gerätehersteller zu beziehen) für 5 min eingelegt, anschließend mit Aqua dest. abgespült und für weitere 5 min in einen Puffer pH 1 eingelegt. Die Dokumentation der Sondennummer, Eichwerte und des Datums sollte zur Qualitätskontrolle erfolgen, um rechtzeitig größere Messungenauigkeiten zu erfassen. Diese Prozedur kann ggf. unmittelbar nach Beendigung der Untersuchung des Patienten (nach Ziehen der Sonde) wiederholt werden, um die Funktionsgenauigkeit der Sonde bis zum Ende der Untersuchung zu dokumentieren (dies ist in unseren klinischen Routine allerdings kein Standard).

Sondenapplikation

Der Patient sollte für diese Untersuchung mindestens 4 h nüchtern sein; außerdem sollten möglichst 5 Tage vorher keine aziditätsbeeinflussenden Medikamente mehr eingenommen werden (Ausnahme: spezifische Fragestellung z. B. Medikamenteneffekt).

Zunächst erfolgt eine ausgiebige Anästhesie der Nasen-Rachen-Schleimhaut, z. B. durch Scandicain in Gelform (Cave: Allergie gegen Lokalanästhetika). Bei Patienten mit gesteigertem Würgereiz hat sich darüber hinaus die zusätzliche Rachenanästhesie mit z. B. Scandicain-Spray bewährt. Danach muss bei Einsatz älterer Antimonsonden eine Referenzelektrode an der Thoraxhaut befestigt werden, ggf. nach Hautrasur (es werden heute jedoch exklusiv kombinierte Antimonsonden, ohne Notwendigkeit einer zusätzlichen Referenzelektrode, eingesetzt).

Die Einlage der pH-Sonde erfolgt transnasal, am besten in halbaufrechter Position des Patienten mit auf die Brust gebeugtem Kopf. Bei vielen Patienten besteht simultan die Indikation zur Ösophagusmanometrie: In diesen Fällen wird die pH-Sonde exakt 5 cm oberhalb des zuvor manometrisch bestimmten Oberrandes des unteren Ösophagussphinkters platziert.

Bei sondenloser Untersuchung mittels Telemetrie-Kapsel erfolgt die Platzierung durch einen Führungskather unter endoskopischer Kontrolle, wie oben im Abschn. 1.1.1 beschrieben.

Zu den Indikationen zur pH-Metrie sei auf die Empfehlung der S2k-Leitinie von H. Koop et al. (2014) sowie auf unten stehende Übersicht verwiesen.

Indikationen der Ösophagus-pH-Metrie

Diagnose der Refluxkrankheit

Bei Vorliegen typischer Refluxsymptome ohne endoskopischen Nachweis einer höhergradigen Ösophagitis (Verdacht auf „Refluxkrankheit Stadium 0")

Eventuell vor Durchführung einer medikamentösen Langzeittherapie nach Abheilung einer Ösophagitis (Objektivierung der Indikation unter ökonomischen Gesichtspunkten)

Operative Therapie der Refluxkrankheit

Überprüfung der Indikation zur Antirefluxchirurgie

Überprüfung des Ergebnisses der Antirefluxchirurgie

Nachweis eines Refluxrezidivs bei Beschwerdepersistenz

Symptompersistenz unter Therapie mit Säuresekretionshemmern

Objektivierung des Effekts der medikamentösen Therapie

Diagnostik bei atypischen Refluxsymptomen, wie Asthma bronchiale, Husten, Heiserkeit

Nicht-kardialer Thoraxschmerz

Die oben beschriebene Sondenlage hat sich in einer Reihe von Studien und der klinischen Erfahrung bewährt. Eine Positionierung weiter proximal führt ggf. zu einer niedrigeren Kontaktzeit und damit zu einer geringeren Sensitivität der Untersuchung. Eine Positionierung weiter distal kann bei der Lagevariabilität des unteren Ösophagussphinkters, z. B. beim Atmen oder Schlucken, zu einer Fehlpositionierung in den Magen führen. Alternativ kann eine Sondenplatzierung durch das pH-Profil (Vorschieben der Sonde in den Magen bis pH <2, dann langsames stufenweises Zurückziehen in den Ösophagus bis pH >4, anschließend Zurückziehen der Sonde um weitere 5 cm) erfolgen. Eine radiologisch gesteuerte Platzierung der Sonde (5 cm oberhalb des Zwerchfells) ist äußerst ungenau und kann daher nicht empfohlen werden (Abb. 1.2a,b).

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Abb. 1.2

Platzierung einer pH-Antimonelektrode 5 cm oberhalb des zuvor manometrisch ausgemessenen unteren Ösophagussphinkters unter Röntgendurchleuchtung a bzw. endoskopischer Aspekt b

Nach der Sondeneinlage erfolgt die Instruktion des Patienten bzgl. des Eventmarkers, der diätetischen Restriktionen und des Führens eines Untersuchungsprotokolls. Zumeist wird vereinbart, dass der Eventmarker beim Auftreten der typischen Symptomatik betätigt werden soll. Während der Messperiode ist Rauchen erlaubt, da kein Einfluss auf die intragastrale Azidität besteht, wogegen kohlensäurehaltige Getränke, Kaffee, Alkohol, Zitrussäfte und andere pH-wirksame Nahrungsmittel gemieden werden sollen. Im Protokoll notiert der Patient den Zeitpunkt der Nahrungsaufnahme; Getränke sollten möglichst nur zum Essen eingenommen werden. Auch die Einnahme von Medikamenten sollte dokumentiert werden. Weiterhin muss der Patient angeben, wann er zu Bett gegangen bzw. wieder aufgestanden ist (liegende Position). Die Rückkehrzeit zur Sondenentfernung wird vereinbart (in der Regel 24 h nach Sondeneinlage).

Nach der Sondenentfernung am nächsten Tag werden die Messdaten aus dem Speichergerät unmittelbar (spätestens jedoch 24 h nach Beendigung der Untersuchung, da sonst Messdaten aus dem Speicher verloren gehen können) auf den PC übertragen und – unter Zuhilfenahme des Patientenprotokolls – ausgewertet. Anschließend erfolgt die Löschung des Datenspeichers.

Tipps und Tricks

Beim Einführen der Messsonde kann das simultane (Mit-)Trinken von Wasser, z. B. über einen Strohhalm, hilfreich sein.

Auf ein mögliches Umschlagen der sehr flexiblen Antimonelektroden insbesondere im Rachen muss geachtet werden. Dieses sollte bei fehlender Röntgenbildwandlerkontrolle durch Austastung des Rachenraums überprüft werden. Das Vorschieben der Sonde im Rachenraum ist evtl. unter Zuhilfenahme einer Magill-Zange und unter laryngoskopischer Sicht empfehlenswert.

Auch beim Entfernen der Sonde sollte auf eine mögliche Knickbildung geachtet werden; das Messergebnis kann sonst nicht mehr uneingeschränkt verwertet werden.

Bei der Darstellung „unlogisch" erscheinender pH-Metrie-Kurven sind u. a. stets folgende Fehlermöglichkeiten zu bedenken:

Falsche Sondenlage

Korrosion der Mess- und Referenzelektroden

Defekter Festspeicher, defekte