Handbuch Strategisches Krankenhausmanagement

Dieser Sammelband beleuchtet vorrangig strategische, politische und normative Aspekte sowie Fragen aus dem Krankenhausalltag.  Die Autoren – Ärzte, Hochschullehrer, Controller, Gesundheitscoaches, Psychologen, Marketing-Fachleute und Führungskräfte in Kliniken aus Österreich, Italien und Deutschland –  sind erfahrende Praktiker mit gesundheitswissenschaftlichem Hintergrund. Ihre Beiträge liefern konkrete organisatorische, psychologische und betriebswirtschaftliche Methoden, um den Weg vom Ist zum Soll erfolgreich gestalten zu können. Damit bietet das Handbuch Führungssupport für alle aktiven und potenziellen Führungskräfte in Organisationen, die Gesundheitsdienstleistungen erbringen oder dafür verantwortlich sind: Ärzte, Pflege- und Verwaltungspersonal, medizinisch-technisches Personal, Psychotherapeuten, MitarbeiterInnen der Pharmabranche, Verwaltungen von Bund, Ländern und Kommunen.

• Sprache: Deutsch
• Herausgeber: Springer Gabler
• Erscheinungsdatum: 2. Okt. 2019
• ISBN: 9783658136468

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© Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH, ein Teil von Springer Nature 2019

J. Stierle et al. (Hrsg.)Handbuch Strategisches Krankenhausmanagementhttps://doi.org/10.1007/978-3-658-13646-8_1

1. Einleitung: Das Krankenhaus als besonderer Dienstleister

Manfred Fiedler¹  , Helmut Siller²   und Jürgen Stierle³  

(1)

Castrop-Rauxel, Deutschland

(2)

Oberalm, Österreich

(3)

Recklinghausen, Deutschland

Manfred Fiedler (Korrespondenzautor)

Email: [e-mail]

Helmut Siller

Email: [e-mail]

Jürgen Stierle

Email: [e-mail]

Email: [e-mail]

1.1 Einführung

1.2 Herausforderungen für das Management von Krankenhäusern

1.3 Zu den Beiträgen in diesem Handbuch

1.4 Ziele des Buches

1.5 Aufbau und Kapitelfolge

Literatur

Zusammenfassung

Die Alleinstellungsmerkmale (USP) des vorliegenden Fachbuchs liegen vor allem in fünf Punkten:

Denkanstöße für die bereits jetzt gut arbeitenden Crews im Krankenhaus zur Verbesserung ihrer Aufgabenwahrnehmung

Vorrangig strategische, aber auch politische, normative und operative Überlegungen aus dem Krankenhausalltag

Ärzte, Hochschullehrer, Manager, Controller, Trainer/Berater, Gesundheitscoaches, Psychologen, Marketing-Fachleute und Führungskräfte in Kliniken als Autorinnen und Autoren

Beiträgen aus Österreich, Italien und Deutschland ermöglichen internationales Benchmarking („Wie machen das andere?")

Praxisorientierung durch Zusammenstellung empirischer Erkenntnisse, durch Aussagen von Fachkräften in der Patientenbetreuung und durch konkrete Lösungsansätze für die Praxis im Gesundheitswesen.

1.1 Einführung

Krankenhäuser sind für den Dienst am Menschen da, ob bei Geburten, Notfällen oder geplanten Eingriffen. Und diesen Dienst verrichten sie bereits seit mehr als anderthalb Tausend Jahren, als die ersten Krankenhäuser im byzantinischen Reich entstanden. In diesem Sinne stellen Krankenhäuser weltweit die erste institutionalisierte Versorgungseinrichtung im Gesundheitssystem dar.

Krankenhäuser werden definiert als „Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können" (§ 2 KHG Ziffer 1 (D); ähnlich § 2 Satz 1 KVG (Ö)). Darüber hinaus erfüllen sie für das Gesundheitsversorgungssystem weitere vielfältige Aufgaben. Schon früh in der Geschichte waren die Krankenhäuser die praktische Ausbildungsstätte für Ärzte und Pflegekräfte. Heute findet der weit überwiegende Teil der fachärztlichen Weiterbildung, der Ausbildung von Pflegekräften, von medizinisch-technischen Assistenzberufen, von therapeutischen Berufen, die Weiterbildung von medizinischen Fachangestellten in und an Krankenhäusern statt. Die Krankenhäuser wirken an der kommunalen bzw. regionalen gesundheitlichen Gefahrenabwehr mit, durch die Vorhaltung von Notfallambulanzen und die Sicherstellung fachärztlicher Bereitschaft, durch die Bevorratung von Impfstoffen gegen Pandemien, durch die Beteiligung an der kommunalen und regionalen Vorbereitung auf Großschadensereignisse.

Krankenhäuser agieren in einer sehr dynamischen Umwelt mit aus betriebswirtschaftlicher Sicht komplexen Stakeholder-Strukturen. Diese Umwelt ist heutzutage vor allem durch eine zunehmende Deregulierung und Marktökonomisierung, Digitalisierung, sich stetig verändernden komplexen gesetzlichen Rahmenbedingungen, durch die Zunahme multimorbider Patienten sowie medizinischen und medizintechnischen Innovationen gekennzeichnet (vgl. Braun von Reinersdorff 2002, S. 15 und 41; vgl. Rabady 2017, S. 43).

Zu den bedeutendsten unternehmerischen Umweltbedingungen gehören die strukturellen Eigenschaften des nationalen Gesundheitssystems, in dem das Krankenhaus eingebettet ist. Ausgehend von der Art der Absicherung des Krankheitsrisikos unterscheiden wir in öffentliche Gesundheitssysteme, in Sozialversicherungssysteme und in Privatversicherungssysteme (vgl. im Folgenden Fiedler 2014, S. 404 ff.).

Für öffentliche Gesundheitssysteme stehen vor allem die skandinavischen Länder, aber auch der National Health Service (NHS) in Großbritannien. Sozialversicherungssysteme finden sich in Österreich, Deutschland, oder Frankreich. Zu den Privatversicherungssystemen zählen die USA. Ein Sondermodell ist das System der Niederlande, die seit 2006 durch den einheitlichen Versicherungsmarkt eine Gleichstellung zwischen privater Versicherung und öffentlicher (Sozial-)Versicherung vollzogen haben. Die OECD führt in ihrer Statistik die Niederlande als fast ausschließlich öffentlich finanziertes System auf. Da die Versicherungsbedingungen aber im Kern einem zwar öffentlich regulierten, ansonsten aber nach Bedingungen eines privat organisierten Versicherungsmarkt entsprechen, bei öffentlicher Unterstützung für einkommensschwache Versichertengruppen (Subjektförderung), ist diese Einordnung zumindest diskutabel.

Die sich aus diesen Grundmodellen ergebenden systemischen Unterschiede liegen vor allem in den Verantwortlichkeiten für die Gesundheitssystemgestaltung, dabei vor allem für die Organisation der Leistungserbringung, sowie die Zugänglichkeit zu Leistungen. In öffentlichen Gesundheitssystemen sind auf allen Stufen die öffentlichen Leistungsträger unmittelbar finanz- als auch leistungsverantwortlich. So sind in Finnland die Gesundheitszentren der Primärversorgung, aber auch die Sekundärversorgung sowie die Krankenhausversorgung öffentliche Einrichtungen der jeweiligen Kommunen oder kommunalen Zusammenschlüsse, finanziert aus Haushaltsmitteln der Kommunen (vgl. Vuorenkoski 2008, S. 28 und 105 ff.) Finanz- und Leistungsverantwortung sind also eins. Die Leistungen stehen wenigstens allen Wohnsitzbürgern des Landes offen.

In Sozialversicherungsmodellen ist diese Verantwortung dem Grundsatz nach getrennt. Als frühes soziales Sicherungssystem wurden in den 1920er Jahren zwar Versuche unternommen, die Primärversorgung durch Eigeneinrichtungen der Krankenkassen durchzuführen. Letztlich in den 1930er Jahren, abschließend unter der Hitlerregierung, wurden diese Einrichtungen aber geschlossen, und die ärztliche Selbstverwaltung mit der Sicherstellungsverantwortung für die ambulante ärztliche Versorgung installiert (vgl. Hansen et al. 1981, S. 97 ff.). Die Krankenkassen verhandeln heute im Wesentlichen als Kassenverbände einheitlich und gemeinsam mit den Leistungserbringern und bzw. oder mit den Verbänden der Leistungserbringer. Die Sicherstellung der Leistungserbringung in der Fläche selbst obliegt dabei in Deutschland öffentlich-rechtlichen Körperschaften, den Ländern und Kommunen für die Krankenhausversorgung sowie den Kassenärztlichen Vereinigungen. Ziel ist es aber, durch die soziale Absicherung des Krankheitsrisikos die Zugänglichkeit, bei Versicherungspflicht für Arbeitnehmer, zu sichern.

In Privatversicherungsmodellen fällt diese Garantie der Sicherung der Zugänglichkeit weg. Während bei der Sozialversicherung der Versicherungsbeitrag auf der Grundlage der Leistungsfähigkeit erhoben wird, liegt der Privatversicherung das Äquivalenzprinzip zugrunde. Der Versicherte hat unabhängig von seiner finanziellen Leistungsfähigkeit eine personenbezogene Risikoprämie zu entrichten und kann außerdem zwischen unterschiedlichen Absicherungsniveaus wählen. Prinzipiell organisieren sich Privatversicherungen nach dem Kapitaldeckungsverfahren. Da in der Regel der überwiegende Leistungsbedarf im Alter entsteht, werden die Prämien für den Leistungsbedarf im Alter angespart. Damit sind Versichertenkohorten nach Beitragszeiten und Versichertenrisiko zu bilden. Gleichzeitig können, bei Veränderungen der Rahmenbedingungen, wie medizinischer und medizinisch-technischer Fortschritt, Veränderungen der Lebenserwartung, Veränderungen der Ertragsfähigkeit der angesparten Prämien, Prämien im Alter deutlich ansteigen, bei dann regelmäßig eingeschränkter Wahlfreiheit zum Wechsel der Versicherung. Im Rahmen der Absicherung des Krankheitsrisikos werden alternativ zu Individualversicherung Gruppenversicherungen, meist über den Arbeitgeber. angeboten und abgeschlossen. Der Verlust des Arbeitsplatzes ist damit meist auch mit dem Verlust der Krankenversicherung verbunden.

Die Transaktionskosten in Privatversicherungssystemen, und damit der Verwaltungsaufwand, sind deutlich höher, als etwa in korporatistischen Systemen, in denen einheitliche und gemeinsame Vereinbarungen getroffen werden. Zudem sind sie prinzipiell selektiv und damit nicht diskriminierungsfrei gegenüber bestimmten abzusichernden Gruppen. In den USA ist der Anteil der öffentlichen Gesundheitsausgaben am BIP, der vor allem die Sicherung Älterer und Einkommensschwacher umfasst, mit etwa 8 % im Vergleich zu anderen OECD-Ländern auf vergleichbarem Niveau (OECD 2015, eigene Berechnungen). Im Rahmen sozialpolitischer Zielsetzungen wird also zum Instrument der Subjektförderung gegriffen und dadurch eine Mindestsicherung für sozial gefährdete Personen und Gruppen geleistet.

Unabhängig von dem zugrunde liegenden Sicherungssystem und der jeweiligen Gesundheitssystemgestaltung finden sich in allen Ländern staatliche Initiativen zur Regulierung und Qualitätssicherung sowie zur Erhöhung der Effizienz des Gesundheitssystems. Angesichts dessen ist bei der Gesundheits- und Krankenversorgung, auch bei privat organisierten Krankenversicherungsmärkten von einer Angelegenheit im öffentlichen Interesse zu sprechen.

1.2 Herausforderungen für das Management von Krankenhäusern

In Deutschland engagieren sich deutlich mehr als eine Million Menschen im ärztlichen und nichtärztlichen Dienst (von Pflegepersonal bis hin zu Verwaltungsangestellten) in den Krankenhäusern für die ihnen anvertrauten und sich anvertrauenden Patienten In vielen Regionen stellen Krankenhäuser den größten Arbeitgeber.

Eine in März und April 2017 durchgeführte Umfrage des Linzer Meinungsforschungsinstituts Imas unter 1003 Österreichern über 16 Jahren zu ihrer Einschätzung ihrer Gesundheitssituation und zu den Einrichtungen des Gesundheitssystem ergab: Für 43 % sollte manches besser sein, für 20 % sollte vieles besser sein, 29 % fühlten sich optimal versorgt (8 % machten keine Angaben). Im Vergleich zum Umfrageergebnis aus 2001 zeigt sich eine klare Verschlechterung: Damals gingen noch 49 % von einer optimalen Versorgung aus. Und der leichte und der als größer eingeschätzte Verbesserungsbedarf haben im selben Zeitraum um jeweils acht Prozentpunkte zugenommen (vgl. IMAS 2017, S. 7).

Ähnliche Ergebnisse lassen sich für andere europäische Länder oder die USA finden (vgl. Wendt 2007).

Das Krankenhausmanagement muss den Bedürfnissen und Bedarfen der Bevölkerung bei gleichzeitig unterschiedlichen, sich stetig verändernden ökonomischen, gesundheitssystemischen und medizinisch-pflegerischen Herausforderungen gerecht werden:

Die Gesundheitssysteme auch in Deutschland und Österreich sind seit Jahrzehnten Gegenstand politischer Diskussionen und stetiger Reformpolitik. Sie sind durch zahlreiche Akteure mit getrennten Aufgaben- und Finanzierungsverantwortlichkeiten und kontinuierlich steigenden Ausgaben für das Gesundheitswesen gekennzeichnet. Es scheint also so, dass die Reformen der letzten Jahrzehnte weder den volkswirtschaftlichen Ausgabendruck gesenkt haben, noch das Vertrauen der Bevölkerung in die Gesundheitssysteme erhöht haben.

Ziel der Gesundheitsreformen der letzten Jahre war es, die Ausgabenentwicklung im Krankenhauswesen einzudämmen, um die Beiträge zu den Krankenversicherungen sowie die Zuwendungen und Zuschüsse der öffentlichen Hand stabil halten zu können. Die Erlöse können, im Verhältnis zu den wachsenden Kosten, in vielen Kliniken nur noch unterproportional gesteigert werden. Der wachsende Fachkräftemangel führt zudem sowohl im ärztlichen als auch im pflegerischen und medizinisch-technischen Bereich zu einer immer stärkeren Verhandlungsposition der Arbeitnehmer bei Tarifstreitigkeiten und für das Personalrecruiting.

Es gibt in Österreich Pläne, die Zahl der Sozialversicherungsträger durch Fusionen zu reduzieren, in der Absicht Wirtschaftlichkeit (Effizienz), Effektivität (Wirksamkeit) und Transparenz für Patienten, Ärzte und Krankenanstalten zu steigern (vgl. o. V. 2017a, S. 12). In Deutschland hat sich seit der Einführung der Wahlfreiheit 1995 die Zahl der gesetzlichen Krankenkassen um mehr als 90 % reduziert. Die realen Auswirkungen dieser Entwicklung sind schwer einzuschätzen. Die Bindung an die Region und die Kenntnis über regionale Versorgungsstrukturen geht verloren oder wird eingeschränkt. Verhandlungsziele aufseiten der Krankenkassen orientieren sich an zentralen Zielvorgaben und überregionalen Benchmarks und Verhandlungsergebnissen.

Die Folge der Entwicklung der letzten Jahre, die daraus resultierenden strukturellen Veränderungen auf Angebots- und Versicherungsseite haben dazu geführt, dass 2015 in Deutschland 33 % der Allgemeinkrankenhäuser Verluste verzeichneten. Im Vergleich zu 2014 haben sich die Ergebnisse kaum verändert. So ist in Deutschland fast jedes zehnte Krankenhaus von Insolvenz bedroht (vgl. Krankenhaus-Ratingreport 2017): kleine Kliniken mit Spezialisierungsnachteilen, öffentliche Krankenhäuser mit im Durchschnitt deutlich höheren Personaldurchschnittskosten und in den patientennahen Berufsgruppen mit weniger zu betreuenden Patienten pro Vollkraft bei zudem deutliche geringeren durchschnittlichen Fallerlösen sind wesentlich betroffen.

Der Wettbewerb in der Krankenhausversorgung mit der Steuerung über Gewinnaussichten verleitet zu selektiven Angeboten innerhalb der regionalen Versorgungslandschaft. Traditionelle Versorgungskrankenhäuser klagen verstärkt darüber, dass einige Kliniken durch Konzentration auf einen bestimmte Leistungsangebote sog. „Cream Skimming betreiben, indem sie die „profitabelsten Patienten behandeln, während die Versorgungskrankenhäuser für die „unrentablen" Patienten zuständig bleiben (vgl. Braun von Reinersdorff 2002, S. 63).

Gleichzeitig klagen Krankenhausärzte und Pflegepersonal angesichts der stetigen Fallzahlsteigerungen über hohe oder übermäßige Arbeitsbelastung. Die heutige Generation der Ärzte in Ausbildung hat zudem höhere Ansprüche an ein erfülltes Arbeitsleben und an eine funktionierende Work-Life. Dies wird noch dadurch verstärkt, dass etwa in Deutschland Frauen den größeren Teil von Studierenden in der Medizin stellen, deren Karriereorientierung sich von der von Männern in aller Regel unterscheidet.

Mit Blick auf den zunehmenden Fachkräftemangel und den veränderten Berufs- und Lebensperspektive der Mitarbeiter stellt die Schaffung guter und attraktiver Arbeitsbedingungen daher eine herausragende Aufgabe für das Krankenhausmanagement dar.

Ärztliche und Pflegedirektoren als Mitglieder der Krankenhausleitung brauchen neben einer fundierten Fachausbildung auch State-of-the-Art-Kompetenzen in Unternehmens- und dabei vor allem Menschenführung. Ärztliche Direktoren sind anders als Pflegedirektoren meist noch Leiter einer medizinischen Fachabteilung, was einerseits eher zu einer Position der Interessenvertretung verleitet, andererseits zu einer Überlastung führt und die Stellung innerhalb der Betriebs- und Unternehmensleitung schwächt.

In den Ambulanzen vieler Krankenhäuser gibt es lange Wartezeiten und ein verbesserungswürdiges Terminmanagement (vgl. Redl 2017a, S. 27). Gleichzeitig existieren Wartelisten für Patienten für bestimmte stationäre Eingriffe. Etwa durch Medizinische Versorgungszentren (MVZ) in Deutschland oder die an skandinavischen Vorbildern orientierte Erprobung von Primärversorgungszentren in Österreich werden alternative, integrative Modelle der ambulanten Akutversorgung geschaffen, die einerseits eine qualitative Konkurrenz für die in den traditionellen Einzelpraxen arbeitenden niedergelassenen Ärzten darstellt, und angesichts der veränderten Berufsperspektiven und den Mangel vor allem an Allgemeinmedizinern (vgl. Wallner 2017, S. 34) für Jungärzte gleichzeitig neue Chancen bietet (vgl. Rabady 2017, S. 43; Redl 2017b, S. 27). Prinzipiell erhofft man sich durch integrierte Versorgungsmodelle, den stationären Sektor zu entlasten und damit den Leistungsdruck in den Krankenhäusern zu verringern.

Zahlreiche Krankenhaus-Neubauprojekte sind von Verzögerungen und Kostenüberschreitungen gekennzeichnet (vgl. Stuhlpfarrer 2017, S. 10). Die Notwendigkeit eines qualifizierten Bauprojekts- und Flächenmanagements als wichtige Aufgabe wird häufig unterschätzt.

Medizin und Gesundheitsforschung gehörte schon immer zu den dynamischsten wissenschaftlichen Feldern. Das medizinische Wissen verdoppelt sich alle fünf Jahre (vgl. Baltaci 2017, S. 34). Das Gesundheitswesen steht damit an vorderster Stelle einer zunehmend wissensbasierten Gesellschaft. Krankenhäuser spielen eine Schlüsselstellung bei der Implementierung von wissenschaftlichen medizinischen Erkenntnissen in die Praxis. Diese überbetriebliche Aufgabe muss im Verständnis des Krankenhausmanagements vorhanden sein. Die Implementierung von medizinisch-technischen Innovationen bspw. erfordert ein erweitertes Verständnis des betrieblichen Handelns, mit Blick auf Einsatzfähigkeit und -möglichkeiten von Innovationen im betrieblichen Alltag, deren Auswirkungen auf betriebswirtschaftliche Prozesse und die medizinisch-pflegerische Wirksamkeit, was ein interprofessionelles Verstehen sowohl innerhalb des Krankenhauses als auch zwischen Entwicklern, Ideengebern und Produzenten impliziert.

Krankenhäuser gelten aufgrund ihrer Charakteristika als sehr wettbewerbsempfindlich. Rund ein Viertel der Patienten können – aus unterschiedlichen Gründen – „ihr" Krankenhaus wählen. Aber solche relativ geringe Schwankungen in der Bettenauslastung sind für ein Krankenhaus von großer wirtschaftlicher Bedeutung. Bei einem Anteil der Fixkosten an den Gesamtkosten von 70 %, einem Jahresumsatz von 60 Mio. EUR und einem ausgeglichenen Ergebnis führt z. B. schon ein Rückgang der Auslastung von 85 auf 80 % zu einem Verlust von rd. 2,5 Mio. EUR (vgl. Braun von Reinersdorff 2002, S. 21). Zwar gibt es in Deutschland den sogenannten Mindererlösausgleich, der aber einen Ausgleich weit unterhalb der Planfixkosten absichert

Zudem setzt sich die Erlösminderung als Ausgangsbasis für die Budgetverhandlungen der Folgejahre fort, wird dann voll wirksam, bei in der Regel unverändertem öffentlichem Versorgungsauftrag.

Die Zukunftsherausforderungen, insbesondere mit Blick auf einer Zunähme älterer und hochbetagter Menschen, verlangen innovative Konzepte, die über die strikte Struktur und vor allem sektorale Trennung zwischen ambulant, stationär, präventiv, rehabilitativ, kurativ, Langzeitpflege hinausgehen. Immer noch werden nur wenige Prozent der öffentlichen Gesundheitsausgaben für Gesundheitsförderung und Prävention aufgewendet, weit über 90 % fließen aber in den kurativen Bereich. Das erhöht zwar die Lebenserwartung durch bessere Behandlung bereits bestehender Krankheiten, macht aber die Bevölkerung im Durchschnitt nicht gesünder (vgl. o. V. 2017b, S. 12). Es sollte angesichts drohender Ressourcenverknappung nicht mehr darum gehen, die Behandlungsfähigkeit zu erhöhen, sondern vor allem die Behandlungsbedürftigkeit bis ins hohe Alter zu senken (s. bereits Enquetekommission demografischer Wandel 1992).

Angesichts der steigenden Zahl chronisch kranker, geriatrischer bzw. multimorbider Patienten ist es notwendig, Behandlungs- und Versorgungskonzepte in den Versorgungsstrukturen zu ermöglichen, die den besonderen Fähigkeiten und Anforderungen dieser Patientengruppe entspricht, etwa der stetige Switch Langzeitbetreuung, Akutbehandlung, stationär oder ambulant.

Innovative Medi-Tech-Unternehmen, aber auch Low-Level-Gesundheitsdienstleister besetzen mit innovativen Geschäftsmodellen Nischen, die die traditionelle Versorgung sinnvoll ergänzen können.

Lt. WHO geben 18 % der EU-Bürger an, bereits einen schwerwiegenden medizinischen Fehler in einem Krankenhaus erlebt, und 11 %, eine falsche Medikation verschrieben bekommen zu haben. 4,1 Mio. Menschen erkranken in Europa jährlich an Krankenhauskeimen (vgl. Richter 2017, S. 34). Das betriebliche Risikomanagement gewinnt damit über die im Bilanzrecht definierten Aufgaben hinaus eine herausragende Bedeutung.

Auf betrieblicher Ebene haben wir es im Krankenhaus mit dem aufeinander bezogenen Zusammenwirken unterschiedlicher Fachkräfte zu tun, die sowohl zeitgleich, dabei auch am gleichen Arbeitsplatz miteinander, sowie sachlich bedingt in zeitlichem Anschluss tätig werden. Dabei ist zu beachten, dass sowohl Ärzte und Pflegekräfte sowohl rechtlich als auch fachlich gegenüber dem kranken Menschen unmittelbar eigenverantwortlich handeln. Die unmittelbare Kompetenz gegenüber dem Patienten wird also durch den behandelnden Arzt und die betreuende Pflegekraft getragen. Das Krankenhaus ist damit in besonderes Beispiel für ein invertiertes Unternehmen, bei dem die Kenntnis und Kompetenz direkt bei jenen liegt, welche die (Dienst-)Leistung unmittelbar erbringen. Das Management des Krankenhauses trägt dagegen die Organisationsverantwortung. Es muss gewährleisten, dass die Bedingungen vorhanden sind, um die gewünschte und erforderliche Dienstleistung sachgemäß und fachlich durchzuführen. Daran wird auch deutlich, dass Führung selbst vor allem eine interne Dienstleistung ist, jenseits des Denkens in Hierarchien und Status.

Im Rahmen eines integrativen Prozessmanagements sind externe und interne Kunden zu unterscheiden. Während externe Kunden – im Krankenhaus zunächst die Patienten, im weiteren Krankenkassen, Kommunen usw. – Abnehmer der spezifischen medizinisch-pflegerischen Gesamtleistung des Krankenhausteams sind, handelt es sich bei internen Kunden um die patientenverantwortlichen Stellen und Berufe, die den Kernprozess Patientenbehandlung und -versorgung erbringen, um die sich die unterschiedlichen internen medizinischen und nicht-medizinischen Dienstleister organisieren und Teilleistungen aufgrund interner Anforderungen bzw. qualifizierter Nachfrage erbringen. Aus prozesstheoretischer Sicht ist jeder Durchführender eines Teilprozesses – bei klassischen Produktionsabläufen – Kunde des Durchführenden des vorhergehenden und zugleich Lieferant für den Durchführenden des nachfolgenden Teilprozesses.

Der Leistungsprozess ist aber im Krankenhaus sowohl theoretisch als auch praktisch nicht-linear. Die Leistungen von Ärzten, Pflegekräfte und Therapeuten werden unmittelbar an Personen vollzogen und besitzen einen stark immateriellen, aber auch bilateralen Charakter, der in unterschiedlicher Art und Weise auch die Mitwirkung des Patienten verlangt. Der Patient ist damit mittelbar oder auch unmittelbar Mitproduzent der medizinisch-pflegerischen Leistung. Die Ergebnisse der jeweiligen Leistung sind damit zum einen in hohem Maße von der Leistungsfähigkeit, und der Leistungsmotivation der Ärzte, Pflegekräfte und Therapeuten und gleichzeitig von der Fähigkeit und dem Willen zur Mitwirkung des Patienten – Einsichtsfähigkeit, Verständnis der und Glauben an die Therapie, Compliance, Vertrauen in den Arzt, die Pflegekraft oder den Therapeuten (vgl. Fiedler 2014, S. 12 ff.) – sowie sonstigen Rahmenbedingungen abhängig.

Die Krankenhäuser erbringen für die Verwirklichung ihrer Ziele und Aufgaben (Dienst-)Leistungen und gewährleisten dadurch für die diversen Zielgruppen (Berührungsgruppen/Stakeholder) eine hohe Zielerreichung. Für den Patienten etwa geht es um einen Wiederherstellungsprozess, also die Restitution, die möglichst weitgehende Wiedererreichung eines Status ante quo, für die Eigentümer, die Shareholder, geht es entweder, bei Non-Profit-Unternehmen, um die wirtschaftlich optimale Gewährleistung des öffentlichen Zwecks, bei For-Profit-Unternehmen um die Sicherung der Renditeerwartungen und die Wertsteigerung oder wenigstens – Werterhaltung des eingesetzten Kapitals, für die nicht erkranke Bevölkerung geht es um die Sicherheit für den Fall der Krankheit und den Notfall.

Die medizinisch-pflegerische Leistung stellt eine personale bzw. personenbezogene Dienstleistung dar. Da der Empfänger der Dienstleistung gleichzeitig auch Gegenstand der Dienstleistung ist, findet sie immer nach dem uno-actu-Prinzip statt, also bei Gleichzeitigkeit von Dienstleistungsproduktion und Konsumtion bzw. Nutznießung. Da die medizinisch-pflegerische Leistung, anders als bei materiellen produzierten Gütern, aber auch anderen Dienstleistungen, nicht selbst Ziel der Bedarfsdeckung ist, sondern der Herstellung des eigentlichen Leistungsziels dient, ist das Ergebnis nicht sofort feststellbar. Ob das gewünschte Ziel der Heilung oder Linderung eines gesundheitlichen Leidens erreicht wird, ob eine Therapie anschlägt bzw. die Richtige ist, lässt sich häufig nicht sofort feststellen. Therapieunverträglichkeiten, Nebenwirkungen, Rezidive usw. sind häufige, ungewollte Begleiteffekte medizinisch-pflegerischer Leistungen.

Die konkrete Leistung am kranken Menschen lässt sich dabei mit dem Verständnis der Produktion als wertsteigerndem Transformationsprozess analog des arbeitswissenschaftlichen Konzepts des Arbeitssystems beschreiben und analysieren (Abb. 1.1).

Die einzelnen Phasen des in diesem Fall Dienstleistungsherstellungsprozess umfassen:Der Input- des Dienstleistungsproduktionsprozesses umfasst:

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Abb. 1.1

Herstellungsprozess Gesundheitsdienstleistung – Schematische Darstellung

Arbeitsaufgabe – Qualitätsanforderung: Das ist der Produktionszweck, die Kundenwünsche, die Leistungsanforderung, z. B. in Form der Krankenhauseinweisung eines niedergelassenen Arztes

Arbeitsgegenstand: In der klassischen Produktionstheorie handelt es sich um das in der Produktion zu transformierende Werkstück, z. B. ein Stück Holz, das zu einem Möbel transformiert wird. Im Kontext der Gesundheitsdienstleistung ist es der Patient.

Arbeitsmittel: alle sächlichen, immateriellen (z. B. Patente, Energie) oder räumlichen Mittel mit denen der Prozess durchgeführt werden kann bzw. die diesen ermöglichen.

Mensch – Staff – Qualifikation: Alle direkt oder indirekt planmäßig an der Herstellungsleistung beteiligten bzw. zu beteiligenden Menschen oder Arbeitsteams sowie deren Qualifikation bzw. die benötigte Qualifikation

Information, z. B. pflegerische oder ärztliche Anamnese: Alle für die Durchführung der Herstellungsleistung notwendigen Information, wie die Anamnese, Befunde, Labordaten, Dringlichkeit, Risiken usw.

Bei dem Transformationsprozess müssen folgende Anforderungen erfüllt sein:

Arbeitsmethode – Arbeitsverfahren: Die Art und Weise (z. B. konservativ, interventionell, endoskopisch, offen-chirurgisch), wie der Arbeitsgegenstand (hier der Patient), unter Nutzung der Inputfaktoren fachkundig in einen gewünschten Zustand transformiert wird.

Einzel- oder Gruppenarbeit: In der Regel handelt es sich bei dem Dienstleistungsprozess im Krankenhaus um einen Gruppenarbeitsprozess, Teilprozesse können auch als Einzelarbeitsprozess organisiert werden (z. B. die operative Prädiagnostik)

Organisation: Die koordinierten Abläufe die insbesondere bei Gleichzeitigkeit der Teilherstellungsleistungen bzw. der Teilprozesse, die Herstellungsleistung befähigen. Produktionsprozesse sind flexibel, wenn sie sich organisatorisch an veränderte Bedingungen anpassen können.

Zeit: Die Erstellung der Dienstleistung mithilfe verschiedener Aktivitäten benötigt Zeit. Anders als in normalen Herstellungsprozessen geht es nicht ausschließlich um besonders kurze Prozesszeiten, sondern auch um den richtigen therapeutischen Bedarf, z. B. bei therapeutischen Gesprächen, bei Einwirkzeiten von Pharmazeutika. Und schließlich geht es um die Koordination von Interventionen und Maßnahmen der beteiligten Akteure im Prozessverlauf.

Das Ergebnis bzw. die Ausgabe beinhaltet die folgenden Dimensionen:

Zustand – realisierte Qualität: Es geht im Kern um die Bewertung des therapeutischen Erfolgs. Dieser stellt sich im Krankenhaus allerdings nicht augenblicklich ein und die Bewertung hängt stark von fallindividuellen Faktoren ab, z. B. Schwere der Erkrankung, patientenindividuelle Faktoren, Sicherheit des Verfahrens.

Ergebnissicherung: Daher hat das Krankenhaus sich aktiv für die Zeit nach dem Dienstleistungsprozess und auch während des gesamten Dienstleistungsprozesses (Krankenhausaufenthalts) um die Ergebnissicherung bzw. die Nachhaltigkeit des Behandlungserfolgs zu kümmern, z. B. durch Sicherung eines Entlassungsmanagements, Nachbetreuung, Sicherung der Überleitungspflege, Instruktion an die Familie, den Patienten, den weiterbehandelnden Arzt.

Die Bewertung der Wirtschaftlichkeit umfasst die Kosten der Dienstleistungsproduktion mithilfe des Maximum- und Minimumprinzip, das heißt im Verhältnis von Kosten zu Erlösen. Dabei sind in der Krankenhausleistung bei der Bewertung Unterschiede bei der Art der Leistung zu machen. So gibt es Leistungen mit einer geringen Varianz bei den Kosten und einer höheren Standardisierung bei der Durchführung, etwa durch geringere Raten von Komplikationen, z. B. in der Augenheilkunde oder der Dermatologie Auf der anderen Seite gibt es mit großen Varianzen bei der Herstellungsleistung, die weniger gut standardisierbar sind, etwa bei der Behandlung von Polytraumata, der Neonatologie, der Herzchirurgie oder der Behandlung von Schwerstverbrannten. Wir müssen also im Krankenhaus ein differenziertes Verständnis von Wirtschaftlichkeit einbringen, dass sich etwa auf strukturelle und prozessuale Wirtschaftlichkeit bezieht.

1.3 Zu den Beiträgen in diesem Handbuch

In den Beiträgen des Buchs wird das integrative Begriffsverständnis erweitert werden, indem folgende Ebenen unterschieden werden (vgl. Karrer 2006, S. 123; vgl. Stierle und Siller 2017, S. 437):

Input-Ebene: Tätigkeitsorientiertes Schaffen der Prozess- oder Umsetzungsvoraussetzungen

Prozess-Ebene: Prozessorientiertes Tun (also das Leisten an sich)

Output-Ebene: Ergebnis und Wirkung (Impact) stehen im Mittelpunkt

Potenzial-Ebene: Die Leistung wirkt über das ein- bzw. erstmalige Leisten hinaus: Schaffen der Voraussetzungen für künftige Leistungen (nachhaltig herausragende Leistung wird auch als Expertise bezeichnet).

Da die unmittelbare, überwiegend auch personengebundene Arbeitsleistung des Produzenten hier den wesentlichen Inhalt einer Dienstleistung ausmacht, werden auf den ersten Blick nur geringe Möglichkeiten zur Produktivitätssteigerung gesehen. Dem ist aber keineswegs so, wie die Ausführungen im vorliegenden Buch zeigen werden.

Ein solches Handbuch ist erforderlich, um die Effektivität (Wirkung) von Dienstleistungen im Krankenhaus (weiter) zu erhöhen; und der Nutzen der eingehenden Analyse von Problemen im Krankenhaus und der Erarbeitung von teils innovativen Problemlösungsansätzen rechtfertigt den Aufwand auf jeden Fall.

Die Alleinstellungsmerkmale (USP) des vorliegenden Fachbuchs liegen vor allem in fünf Punkten:

Viele der Aufsätze in diesem Handbuch zeigen, dass es für die bereits jetzt gut arbeitende Crew im Krankenhaus viele weitere Denkanstöße zur Verbesserung ihrer Aufgabenwahrnehmung gibt.

Die Beiträge der Autoren beleuchten vorrangig strategische, aber auch politische und normative Aspekte sowie Fragen aus dem Krankenhausalltag („operativ" – im Sinne von Tagesgeschäft) und damit ganz unterschiedliche Aufgabenfelder im Krankenhausmanagement.

Interdisziplinäre Behandlung des Themenfelds anhand ausgewählter Aspekte des Krankenhausmanagements; die Autorinnen und Autoren sind unter anderem Ärzte, Hochschullehrer, Manager, Controller, Trainer/Berater, Gesundheitscoaches, Psychologen, Marketing-Fachleute und Führungskräfte in Kliniken. Sie haben etwas Wesentliches gemeinsam: sie sind erfahrende Praktiker mit gesundheitswissenschaftlichem Hintergrund.

Mit Beiträgen aus Österreich, Italien und Deutschland wird der Blick über Deutschland hinaus gelenkt und internationales Benchmarking („Wie machen das andere?") möglich.

Praxisorientierung erstens im Sinne einer Zusammenstellung einschlägiger empirischer Erkenntnisse, zweitens durch Aussagen von Fachkräften in der Patientenbetreuung, und drittens durch konkrete Lösungsansätze, -ideen und -konzepte für die Praxis im Gesundheitswesen.

1.4 Ziele des Buches

Dieses Buch verfolgt vor allem folgende Ziele:

Einen wissenschaftlich-pragmatischen Beitrag zu leisten, damit ein Krankenhaus als modernes Dienstleistungsunternehmen effektiv wirken und effizient(er) handeln kann.

Der Erfüllung des Anspruchs der Praxisorientierung dient erstens die Zusammenstellung einschlägiger empirischer Erkenntnisse, zweitens durch Beiträge von Ärzten und Fachmitarbeitern, und drittens durch konkrete Lösungsansätze, -ideen und -konzepte für die Praxis im Gesundheitswesen.

Das Fachbuch soll Führungssupport bieten, d. h. den Führungskräften in Krankenhäusern Denkanstöße, Handlungsempfehlungen und Lösungsansätze aufzeigen, vor allem in organisationspsychologischer, betriebs- und finanzwissenschaftlicher und verhaltenspsychologischer Hinsicht.

Es geht in den einzelnen Beiträgen unseres Handbuchs primär um eine kritische und objektive Analyse. Dabei sind Ausgangspunkt die Organisation und Funktionen, nicht die einzelne Führungskraft oder der einzelne Mitarbeiter. Es geht stets um die Sache und um Stellen, nicht um Personen als Stelleninhaber. Damit soll der Ist-Zustand beschrieben und erklärt werden.

In einem nächsten Schritt wird durch unsere 51 Autoren der jeweilige Soll-Zustand beschrieben. Und es werden vor allem organisationswissenschaftliche, psychologische und betriebswirtschaftliche Methoden und Instrumente beschrieben und erklärt, um den Weg vom Ist zum Soll erfolgreich gestalten zu können. Es sollen aber keine fertigen Konzepte erstellt werden. Das muss den einzelnen Organisationseinheiten vorbehalten bleiben.

1.5 Aufbau und Kapitelfolge

Das Handbuch Strategisches Krankenhausmanagement gliedert sich in acht Abschnitte:

Zunächst geht es um die theoretischen Grundlagen des strategischen Krankenhausmanagements.

Danach geht es um die aus Sicht der Herausgeber entscheidenden sieben strategischen Handlungsfelder des Krankenhausmanagements:

Managementfeld 1 widmet sich den Fragen des Personals und Personalmanagements in unterschiedlichen Facetten von der Gremienstrukturen über das digitale Lernen bis hin zum Personalbedarf.

Managementfeld 2 befasst sich mit der sozialen Unternehmensverantwortung sowie dem Teammanagement. Die Beiträge befassen sich mit den Fragen.

Im Managementfeld 3 finden sich Beiträge Marketing, Kommunikation und Vertrauen. Es geht also um die Präsentation des Krankenhauses, auch in Hinsicht auf das Vertrauen in Absichten gegenüber den Patienten.

Managementfeld 4 befasst sich mit Controlling-Instrumenten im Krankenhaus.

Das Managementfeld 5 mit seinen Beiträgen zum Organisations- und Qualitätsmanagement umfasst ein breites Spektrum von der Organisation der Prozesse im Schockraum einer Krankenhausambulanz über das Qualitätsmanagement und der Arbeitszeitorganisation bis hin zur Entwicklung von Medizinischen Versorgungszentren.

Managementfeld 6 befasst sich mit Konzepten der und zur Gesundheit.

Abschließend wird im Managementfeld 7 auf die Besonderheiten des Krankenhaus-Rechnungswesens und sowie Fragen des Arbeits- und Sozialrechts eingegangen.

Die einzelnen Abschnitte können auch gesondert gelesen werden; an jeder Stelle, an welcher der geneigte Leser einsteigt, sollte der erwähnte rote Faden des strategischen Krankenhausmanagements wiederaufgenommen werden können.

Das Stichwortverzeichnis umfasst die wesentlichen im Text verwendeten Hauptwörter und Akronyme. Es befindet sich am Ende des Buchs, damit Sie das gesuchte Wort rasch finden.

Literatur

Baltaci K (2017) Mit Kälte gegen Fettpölster. Die Presse am Sonntag, 18. Juni, S 34

Braun von Reinersdorff A (2002) Strategische Krankenhausführung. Vom Lean Management zum Balanced Hospital Management. Huber, Bern

Fiedler M (2014) Rettet die Krankenhäuser. Perspektiven einer am Gemeinwohl orientierten regionalen Gesundheitsversorgung. Castrop-Rauxel

Hansen E, Heisig M, Leibfried S, Tennstedt F (1981) Seit einem Jahrhundert… Verschüttete Alternativen in der Sozialpolitik. Bund, Köln

IMAS (2017) Der Gesundheitszustand der Österreicher & das Gesundheitssystem in den Augen der Bevölkerung. IMAS-Report International Nr. 18

Karrer M (2006) Supply chain performance management. Gabler, Wiesbaden

Krankenhaus-Ratingreport (2017) http://​krankenhausratin​greport.​de/​2017/​06/​krankenhaus-rating-report-2016-2/​

OECD (2015) Health statistics 2015 – frequently requested data. http://​www.​oecd.​org/​health/​health-systems/​Table-of-Content-Metadata-OECD-Health-Statistics-2015.​pdf

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2. Geschichte und Struktur der Krankenhausversorgung in Deutschland – Eine Einführung

Manfred Fiedler¹  

(1)

Castrop-Rauxel, Deutschland

Manfred Fiedler

Email: [e-mail]

2.1 Einleitung

2.2 Historische Einordnung

2.3 Die Entwicklung des Krankenhausfinanzierungsrechts

2.3.1 Prospektive und flexible Budgetierung

2.3.2 Das GSG 1992: Einschränkung des Selbstkostendeckungsprinzips und Relativierung der dualistischen Finanzierung

2.3.3 Die Gegenwart; das DRG-basierte Fallpauschalensystem

2.4 Entwicklungstendenzen der akutstationären Gesundheitsversorgung in Deutschland

2.4.1 Die Ausgabenentwicklung

2.4.2 Entwicklung der Leistungen (Fallzahlen, Casemix, Fachgebiete)

2.4.3 Marktanteile nach Trägern

2.4.4 Allgemeine Entwicklungen (Zahl der aufgestellten Betten, Verweilzeit, Krankenhausgröße)

2.4.5 Personalentwicklung

2.5 Abschließendes

Literatur

Zusammenfassung

Krankenhäuser gibt es seit fast 2000 Jahren. Aufgaben und Bedeutung der Krankenhäuser wandelten sich mit der Entwicklung der Medizin und im Kontext religiöser und kultureller Vorstellungen von Gesundheit und Krankheit. Trotz der langen Geschichte und auch angesichts ihrer Bedeutung für die Entwicklung des Gesundheitssystems, als Ausbildungsbetrieb, als Ort der Entwicklung von berufsfachlichen Methoden und medizinisch-pflegerischen Verfahren, der Entwicklung und Einführung von medizintechnischen und pharmakologischen Methoden, wurde das stationäre Versorgung erst in den 1970er-Jahren in das gesetzliche Versorgungssystem integriert. Die Entwicklung wird in diesem Kapitel nachgezeichnet und abschließend ein Überblick über die Entwicklung wichtiger Indikatoren der stationären Akutversorgung gegeben.

2.1 Einleitung

Die Begriffe Gesundheitssystem und Gesundheitswesen sind im Alltag sehr gebräuchlich, allerdings unpräzise definiert. In der Regel wird das Gesundheitssystem als das professionelle Versorgungssystem für kranke Menschen definiert, im Kern also das, was wir als Gesundheitswirtschaft oder Gesundheitsversorgungssystem bezeichnen können. Von vielen Autoren (z. B. Gabler Wirtschaftslexikon oder Wikipedia) wird der Begriff Gesundheitswesen häufig synonym, also Gesundheitssystem und Gesundheitswesen sinngleich verwendet. Diesem Verständnis wird hier nicht gefolgt.

Diese Einschätzung resultiert nicht zuletzt unter Würdigung der historischen Entwicklung im Gesundheitssystem und der damit verbundenen Entwicklung der Professionalisierung gesundheitlicher Leistungen oder besser von Leistungen bei Krankheit. Die Bewältigung von Krankheit und die Gewährleistung von Gesundheit ist ein sehr individuelles, subjektives Geschehen, dessen Gelingen nicht ausschließlich von der professionellen Leistungserbringung abhängt, sondern auch sehr stark von dem persönlichen Umfeld und den persönlichen Ressourcen, sozialen/familiären, ökonomischen, körperlichen und geistigen, sowie den Umweltbedingungen. Anders etwa als bei anderen persönlichen Dienstleistungen endet die Leistung des Gesundheitsdienstleister regelhaft nicht mit der Leistungserbringung im Gesundheitsbetrieb selbst, sondern sie setzt sich in Umsetzung und Wirkung nicht unwesentlich außerhalb fort. Besonders deutlich wird dies bei chronischen Erkrankungen oder in der Langzeitpflege, wo die Versorgung mit gesundheitlichen Leistungen ohne den Einbezug des familiären bzw. nachbarschaftlichen Umfelds nicht erfolgreich sein kann.

Die Versorgung pflegebedürftiger Menschen macht besonders deutlich, dass Gesundheitsleistungen einerseits im Kontext von familiären Leistungen stattfinden, und andererseits Gesundheitsleistungen zu einem nicht geringen Teil eine Professionalisierung von familiären Leistungen darstellen. Denn noch immer werden zwei Drittel aller Pflegebedürftige vor allem durch Angehörige gepflegt. Heute spricht man in diesem Zusammenhang von Laienpflege, die immer mit professionellen Leistungen mitgedacht werden muss, und die häufig als selbstverständlich vorausgesetzt wird, in der Langzeitpflege aber auch alternativ zur professionellen Pflege gedacht werden kann. Auch die Versorgung akuter Erkrankungen findet auf einem solchen Spektrum von Selbstbehandlung, familiärer Betreuung und professioneller Versorgung statt. Bei der nicht durch professionelle Leistungserbringer durchgeführten Versorgung sprechen wir dementsprechend von Laienmedizin, die insbesondere notwendig ist, wenn ein professionelles Versorgungssystem, wie bis zum 19. Jahrhundert und heute in Ländern der südlichen Hemisphäre, insbesondere in ländlichen Gebieten, nicht vorhanden oder nicht erreichbar ist.

Wenn wir im Folgenden also von Gesundheitssystem sprechen, dann meinen wir das professionelle Versorgungssystem. Wenn wir von Gesundheitswesen sprechen, wollen wir im Folgenden darunter alle verfügbaren Ressourcen verstehen, also auch nicht-wirtschaftliche, die zur Gesundheitsversorgung notwendig sind oder die Bewältigung von Krankheit und Bewahrung von Gesundheit beeinflussen oder dazu beitragen.

Im Weiteren wollen wir uns mit der Entwicklung und Struktur des Gesundheitssystems, dabei vor allem mit der stationären Akutversorgung, also der Krankenhausversorgung befassen.

2.2 Historische Einordnung

Die ersten Krankenhäuser findet man im alten römischen Reich als Einrichtungen für römische Soldaten und Sklaven. Im Byzantium entstanden erste öffentliche Krankenhäuser ab dem 4. Jahrhundert getrennt für Männer und Frauen. Xenon, also Haus für Fremde, genannt, dienten sie auch als Hospize und Herbergen für Obdachlose vor allem der Mildtätigkeit. Häufig kirchlich oder klösterlich geführt wurden sie zunehmend und überwiegend durch den Staat finanziert. In Laufe der Zeit wurden auch fortschrittliche medizinische Interventionen, etwa im Bereich der Augenheilkunde, entwickelt und eingeführt. Anders als spätere mittelalterliche Krankenhäuser des christlichen Europa, wurde in ihnen Heilkunst betrieben und auch in einigen Fällen Ausbildung von Ärzten betrieben (Demakis o. J., S. 152 ff.).

Im Herrschaftsgebiet der muslimischen Kultur erlebte die Medizin, mit enger Verbindung zur Rezeption der altgriechischen Philosophie und Wissenschaft, einen ersten akademischen Aufschwung. In Folge wurden öffentliche Krankenhäuser errichtet, die auch der Ausbildung von Ärzten dienten, und damit den heutigen Charakter von Krankenhäusern abbildeten (Abdel Halim 2011, S. 56 ff.; Dols 1987, S. 3 ff.).

Die Einrichtungen jedoch, die sich später im europäischen Hochmittelalter und der Beginn der Neuzeit als Häuser für Kranke entwickelt haben und rückblickend häufig als Krankenhäuser bezeichnet werden, lassen sich noch schwerlich als solche ansehen. Sie hatten vor allem den Charakter von Siechenhäusern, die meist von Nonnen, von Schwestern geführt wurden, die wenig mit Heilung, dafür aber mehr mit Absonderung, Verwahrung und Begleitung zu tun haben. Die Menschen, die dort ihr Leben beendeten, waren vor allem eines, nämlich arm. Krankenhäuser waren für die da, die sich nicht selbst mehr helfen konnten. Noch bis ins 19. Jahrhundert war die gesundheitliche Versorgung des großen Teils der Menschen vor allem auf Mildtätigkeit und Nächstenliebe hin orientiert. Praktizierende Heilkundige waren zu dieser Zeit im wahrsten Sinne des Wortes Hausärzte, die entweder von Stadt zu Stadt wanderten und ihre Dienste anboten, oder die direkt als feste Leibärzte arbeiteten.

Mit dem Siegeszug des cartesianischen Menschenbildes und der Loslösung der Wissenschaft und damit auch der Medizin von Religion und von religiöser, mystischer Spekulation hin zu einem rationalistischen Denken in der Wissenschaft änderte sich die Funktion von Heilkunst, von Medizin und Pflege. Dennoch blieb das Krankenhaus noch lange Zeit ein Ort der Absonderung.

Als Ende des 19. Jahrhunderts durch die Bismarck‘schen Sozialreformen 1883 die öffentliche Absicherung des Krankheitsrisikos durch Einführung einer Gesetzlichen Krankenversicherung geschaffen wurde, die bis 1911 als reine Arbeiterversicherung konzipiert war, ging es vordringlich um die ambulante ärztliche Versorgung. Finanzierungsregelungen für Krankenhäuser gab es nicht. Für die in der Regel öffentlich oder gemeinnützig geführten Krankenhäuser gab es bis in die Nachkriegszeit keine rechtlich verbindliche Finanzierungsregelung, keinen Sicherstellungsauftrag und auch keinen Versorgungsauftrag. Erst mit der Bundespflegesatzverordnung von 1952 wurde eine rechtliche Regelung zur Finanzierung geschaffen, die allerdings rudimentär blieb und keine ausreichende Finanzierungsbasis für die Krankenhäuser darstellte. Die Krankenhausfinanzierungsreform von 1972 war daher zwangsläufig. Bis zu dieser Neuregelung war die stationäre Krankenversorgung ausschließlich als kommunale Aufgabe definiert. Zwar vereinbarten die gesetzlichen Krankenkassen mit den Krankenhäusern tagesgleiche Pflegesätze, die aber in der Regel nicht kostendeckend waren.

Dennoch besaßen und besitzen die Krankenhäuser eine entscheidende Rolle für die professionelle Entwicklung in Medizin und Pflege. Klinische Forschung, die Entwicklung medizinischer Interventionen in Diagnostik und Therapie, der allgemeinen Pflege, aber auch spezieller pflegerischer Interventionen wurden im Krankenhaus vorangetrieben, die Durchführung von invasiven Eingriffen unter Narkose, nicht zuletzt die Ausbildung von Pflegekräften und medizinischen Assistenzberufen sowie die Weiterbildung von Medizinern fanden und finden an Krankenhäusern statt. Die Entwicklung der stationären Krankenversorgung ist also eng verbunden mit der Entwicklung der modernen Medizin und Pflege. Sie erst ermöglicht die Professionalisierung, die die kurative Aufgabe und Weiterentwicklung der gesundheitlichen Versorgung ermöglichte.

Die stationäre Versorgung steht damit im Zentrum der Entwicklung der medizinischen Versorgung der Menschen, weil sie diese letztlich erst ermöglichte durch klinische Forschung und klinische Entwicklungen, durch Ausbildung, Weiterbildung und Fortbildung.

Parallel zu der Bedeutungszunahme der Krankenhäuser im Versorgungssystem entwickelte sich auch die Absicherung gegen Krankheit. In Deutschland geschah dies mit der bereits genannten Bismarck‘schen Sozialreformen sehr früh zum Ende des 19. Jahrhunderts. In anderen Ländern wurde diese Versicherung bzw. Absicherung durch den Gesetzgeber erst deutlich später durchgesetzt. In den USA geschah dies durch den so genannten „New Deal" in den 1930er-Jahren, wobei das heutige Grundsicherungssystem aus Medicare und Medicaid erst 1965 geschaffen wurde (Duggin 2015, S. 317 ff.). In Großbritannien schuf der „Beveridge-Plan erst nach dem 2. Weltkrieg die Grundvoraussetzung für die Einrichtungen des „National Health System (NHS) (Musgrave 2000).

Die jeweiligen Systeme und Systemvoraussetzungen, die sich daraus ergaben und die Gegenwart bestimmen, sind dabei sehr unterschiedlich. Die USA haben mit Medicare und Medicaid eine Form von Mindestabsicherung für sozial besonders gefährdete Menschen (Ältere und besonders Arme), gleichzeitig und ansonsten müssen sich Menschen über ein System privater Versicherung, dass die überwiegende finanzielle Last der Versorgung trägt (ca. 52 %), absichern. Dass ein großer Teil der privaten Versicherungen durch die Unternehmen getragen wird, führt dazu, dass vor der Reform durch Obama jeder sechste US-Amerikaner über das Jahr gesehen ständig ohne Krankenversicherung blieb, also im Krankheitsfalle out-of-pocket finanzieren musste oder gar auf Behandlung verzichtete. Obamacare reduzierte die Zahl der Unversicherten um etwa die Hälfte (Barnett und Vornovitsky 2016, S. 5).

Die deutsche Sozialversicherung hingegen kennt eine prinzipielle Versicherungspflicht für alle abhängig Beschäftigten, die mit der Reichsversicherungsordnung (RVO) von 1911 auch für die Angestellten gilt. Hocheinkommensbezieher, Beamte und Selbstständige sind nicht einbezogen bzw. haben ein Wahlrecht, ob sie sich in der gesetzlichen Krankenversicherung oder bei einer privaten Krankenversicherung absichern. 13 % der Bevölkerung sind dementsprechend nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert, also privat oder gar nicht (Destatis 2017).

Das britische National-Health-System ist ein Beispiel für die so genannten öffentlichen Gesundheitssysteme, bei denen es zu einer Absicherung des Wohnsitzbürgers durch ein steuerfinanziertes kommunal bzw. regional organisiertes Gesundheitsversorgungssystem kommt. Regionale oder kommunale Gebietskörperschaften gewährleisten also nicht nur die Absicherung, damit den Zugang zu Gesundheitsleistungen, sondern sie sind auch unmittelbar verantwortlich für die Leistungserbringung selbst. Gesundheitsversorgung ist damit unmittelbar öffentliche Aufgabe der regionalen und kommunalen Gebietskörperschaften.

Öffentliche Absicherungssysteme, wie die Sozialversicherung oder die öffentlichen Gesundheitssysteme, sind nicht selektiv, das bedeutet, dass sie keine Risikoprämien für Versicherte oder Abzusichernde verlangen, in der Regel die Finanzierung der Leistungen nach finanzieller Leistungsfähigkeit gestalten, entweder im Rahmen eines progressiven Steuersystems oder aber durch einen einheitlichen einkommensabhängigen Beitragssatz der öffentlichen Krankenversicherung. Aufgrund dieser geringen Zugangsbarrieren haben sie in der Regel einen hohen Grad der Absicherung.

In Deutschland gibt es für die Organisation der Gesundheitsleistungen zudem eine Besonderheit, nämlich den sogenannten Sicherstellungsauftrag, der sich auf die Akutversorgung im ambulanten ärztlichen Bereich, der so genannten kassenärztlichen Versorgung, auf die stationäre Akutversorgung, die Krankenhausversorgung und schließlich auf die Langzeitpflege bezieht. Dieser Sicherstellungsauftrag entwickelte sich speziell aus der Geschichte des deutschen Gesundheitssystems und ist in dieser Konstruktion sicherlich einmalig in der Welt.

Bis Anfang der 1930er-Jahre waren die Krankenkassen unmittelbar zuständig für die Sicherstellung der Leistungserbringung für ihre jeweiligen Versicherten. Dies bedeutet, dass sie direkt mit Leistungserbringern, vor allem mit niedergelassenen Ärzten Vereinbarungen zur Leistungen und Vergütungen trafen oder aber, wie insbesondere zu Zeiten der Ärztestreiks in den 1920er-Jahren, sie eröffneten und betrieben eigene Einrichtungen, also Gesundheitszentren oder Ambulatorien, in denen angestellte Ärzte unterschiedlicher Fachrichtungen die jeweiligen Versicherten der Krankenkasse versorgten. Ambulatorien und Polikliniken bildeten nach dem Zweiten Weltkrieg in der DDR die Grundlage des ambulanten Versorgungssystems. Zuvor wurde seit den 1930er-Jahren die Sicherstellung der ambulanten ärztlichen Versorgung in die Verantwortung der Ärzteschaft gestellt, in dem letztlich durch das NS-System die Kassenärztlichen Vereinigungen als öffentliche-rechtliche Körperschaften mit Zwangsmitgliedschaft geschaffen wurde (Hansen et al. 1981, S. 97 ff.).

Obwohl wir es mit einem gebietsbezogenen einheitlichen Versorgungsauftrag zu tun haben, kommt es durch die Gliederung der Kassenärztlichen Vereinigungen in hausärztliche bzw. allgemeinärztliche und fachärztliche Sektionen zu Barrieren zwischen der Primär- und der Sekundärversorgung, die nicht (nur) vergütungsrechtlicher Art sind. Mit der frühen Annullierung kooperativer Versorgungsformen und der Priorisierung der fachgebietsbezogenen Einzelpraxis entstanden zwangsläufig sektionsbezogene Bargainingprozesse innerhalb der kassenärztlichen Vereinigungen und der Ärzteschaft.

In Hinsicht auf die Krankenhausversorgung wurde und wird sehr intensiv über die Bedeutung der im internationalen Vergleich traditionell langen Krankenhausverweilzeiten sowie der hohen Krankenhausbettendichte in Deutschland diskutiert. Die Vermutung lag zwar nahe, dass für die langen Verweilzeiten in deutschen Krankenhäusern die über Jahre hinweg vorherrschende Finanzierung über tagesgleiche Pflegesätze ursächlich gewesen ist. Dieses Argument zeigte sich als theoretisch überzeichnet, da nach der Einführung der Krankenhausfinanzierung über weitgehend Verweilzeit unabhängige Fallpauschalen, mit Ausnahme privater Krankenhäuser, kein erkennbarer finanzierungssensibler Einfluss festzustellen war (siehe Abb. 2.2. Hingegen ist allerdings auch zu berücksichtigen und, angesichts der teilweise eindimensional geführten Diskussion und mit Blick auf Gesundheitssysteme mit geringeren Verweilzeiten, wie etwa die Niederlande und die skandinavischen Länder, kritisch zu hinterfragen, dass wir in Deutschland mit einer noch immer strikten Trennung zwischen der ambulanten ärztlichen und pflegerischen Versorgung und der Krankenhausversorgung konfrontiert sind, die, unter rechtlicher Verantwortung beim entlassenden Krankenhaus, verlangt, dass die Weiterversorgung ausreichend und für den Patienten gefährdungsfrei gewährleistet ist. In den USA sind viele Krankenhausärzte auch gleichzeitig ambulant tätig. In den Niederlanden werden fachärztliche Leistungen traditionell auch an den Krankenhäusern erbracht, insbesondere im Kontext der stationären Behandlung eines Patienten.

Zwar gibt es in Deutschland seit der Einführung der Pflegeversicherung im Jahre 1996 ein zunehmend ausgebautes kohärentes Versorgungssystem für die Langzeitpflege. Die auf die Besserung des Gesundheitszustandes ausgerichtete pflegerische Betreuung, die ambulante akute Behandlungspflege, erst Recht im direkten Zusammenhang mit einer akut-medizinischen ambulanten Behandlung, ist hingegen immer noch eine rudimentär ausgebaute Versorgungsform. Es gibt also sowohl Barrieren als auch Lücken in der ambulanten Weiterbehandlung von stationären Patienten.

Tab. 2.1 gibt einen Überblick über die bestehenden Leistungsbereiche und deren grundlegende Organisation. Einbezogen sind neben der Langzeitpflege auch die Rehabilitation, also die Krankheitsfolgemilderung und Wiederherstellung und Wiedereingliederung und die Prävention, also Krankheitsverhütung sowie die Verhinderung der Wiedererkrankung.

Tab. 2.1

Leistungsbereiche im Gesundheitssystem

2.3 Die Entwicklung des Krankenhausfinanzierungsrechts

Im Folgenden soll die Entwicklung der Krankenhausfinanzierung nachgezeichnet werden beginnend mit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz aus dem Jahre 1972 bis heute.

Wie bereits im Abschn. 2.2 beschrieben gab es bis in die 1970er-Jahre hinein keine konsistente gesetzliche Regulierung der stationären Akutversorgung. Zwar wurden die Grundsätze der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenhaus und den Krankenkassen bzw. Kostenträgern in der Bundespflegesatzverordnung von 1952 formal geregelt. Dennoch wurde dadurch keine kostendeckende wirtschaftliche Betätigung ermöglicht, sodass die Krankenhäuser prinzipiell unterfinanziert waren und vor allem Investitionen nicht ausreichend getätigt werden konnten. Die letztliche Verantwortung verblieb weiterhin, wie bereits vor der NS-Zeit, in Verantwortung des Trägers der Krankenhäuser, also überwiegend der Kommunen. Daselbst Investitionen nicht ausreichend finanziert werden konnten, konnte man von einer verbreiteten Desinvestition im Krankenhaussektor sprechen.

Diese Situation war der Hintergrund, vor dem das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) von 1972 die entscheidenden Grundlagen für das deutsche System der stationären Akutversorgung legte. Wie kompliziert dieses war, lässt sich auch daran ersehen, dass, um die Gesetzgebungskompetenz des Bundes zu legitimieren, im Vorfeld dieser Gesetzgebung eine Grundgesetzänderung notwendig wurde.

Der erste bedeutende Grundsatz, der mit dem KHG eingeführt wurde, war das Selbstkostendeckungsprinzip. Danach soll die Vergütung der Krankenhäuser die Selbstkosten eines bedarfsgerechten, aber wirtschaftlich arbeitenden Krankenhauses decken. Damit verbunden war die Einführung des Budgetprinzips in Form eines jahresbezogenen Kostenbudgets, das zwar im Vorhinein für das Jahr vereinbart wurde, aber nicht prospektive war, das heißt nachträglich entsprechend der tatsächlichen Kostenentwicklung anzupassen war. Für die Abrechnung wurde der tagesgleiche Pflegesatz als Faktor aus vereinbartem Budget und vereinbarten Pflegetagen als Quasi-Abschlagsfaktor auf das Budget und als Modus der Verteilung auf die Krankenkassen weiter entwickelt.

Der zweite Grundsatz war die Einführung der Krankenhausbedarfsplanung oder Krankenhausplanung durch das jeweilige Bundesland. Die Bundesländer bestimmen auf der Basis landesrechtlicher Regung die an der Planung Beteiligten, die Grundsätze und die Fortschreibung der Krankenhausbedarfsplanung. Nur für die Krankenhäuser, die im Krankenhausplan aufgenommen sind, besteht seitens der Krankenkassen Kontrahierungszwang zum Abschluss einer Budgetvereinbarung, mit Bezug allerdings auf die dort aufgeführten Fachabteilungen.

Der dritte bedeutende Grundsatz, der durch das KHG eingeführt wurde, war der der dualen Finanzierung. Entgegen des allgemeinen verbreiteten Verständnisses beziehungsweise vielerlei Annahmen meint duale Finanzierung nicht Finanzierung durch unterschiedliche Finanzierungs- oder Kostenträger, sondern die getrennte Finanzierung unterschiedlicher relevanter Kostenarten in unterschiedlichen Entgeltformen. Die als Gegenstück immer geforderte monistische Finanzierung bedeutet dementsprechend einheitliche Finanzierung über eine Entgeltform. Bei der dualen Finanzierung werden die betrieblichen Kosten des laufenden Geschäfts getrennt von den Kosten der Investitionsfinanzierung finanziert. Dabei werden die Betriebskosten über den Pflegesatz bzw. das Pflegesatzbudget durch die Krankenkassen finanziert, während Investitionskosten durch pauschale und projektgebundene Fördermittel finanziert werden sollten und sollen (pauschale und Antragsförderung). Diese Investitionsförderung war Aufgabe der Länder, anfänglich wurden die Mittel im Wege der Mischfinanzierung durch Bund und Länder aufgebracht, was in den 1980er-Jahren aufgegeben wurde und nur noch die Länder für die Finanzierung zuständig waren.

Die pauschalen Fördermittel werden für die Finanzierung von kurz- und mittelfristigen Investitionen gewährt, wobei Krankenhäuser im Rahmen des Verwendungszwecks die Mittel frei verwenden können. Die pauschalen Fördermittel werden in der Regel an die Zahl der im Krankenhausplan geführten Betten sowie an die Versorgungsfunktion, also ob das Krankenhaus der Regel-, der Schwerpunkt- oder Maximalversorgung zugerechnet werden kann, gebunden. Die zugewiesenen Mittel steigen also in Abhängigkeit von der Größe des Krankenhauses und der Vielfalt bzw. der besonderen Qualität der angebotenen Fachabteilungen, etwa Neurochirurgie oder Herzchirurgie, in neuerer Zeit wird auch die Höhe des Vereinbarungsbudgets (Casemix des Krankenhauses, s. Abschn. 2.3.3.) als Grundlage der Höhe der Fördermittel herangezogen. Diese Anbindung an die DRG-Erlöse kann nicht als Monistische Finanzierung gewertet werden, da es weiterhin getrennte Finanzierungsvorgänge sind, die mit Blick auf die Vergangenheitserlöse auch noch in einem getrennten Wirtschaftsjahr relevant werden. Die rechtmäßige Verwendung pauschaler Fördermittel muss zudem im Wege des Verwendungsnachweises gegenüber dem Fördergeber, also dem Bundesland nachgewiesen werden.

Langfristige Investitionen hingegen, also medizinische Großgeräte, Neu-, Ersatz- und Teilneubauten, wurden und werden im Wege der Antragsförderung, also Im Wesentlichen als Bauprojektförderung, gefördert. Die Mittel dürfen nur im Rahmen des über den Förderbescheid genehmigten Zwecks verwendet werden und werden im Rahmen des Baufortschrittes gewährt bzw. abgerufen.

Diese drei Grundsätze prägten seit den 1970er-Jahren die Struktur der Krankenhausversorgung, zunächst in Westdeutschland, nach 1990 im vereinigten Deutschland. Seitdem und vor allem in den letzten 25 Jahren wurde die stationäre Akutversorgung regelmäßig rechtlichen Veränderungen unterzogen. Die wichtigsten Veränderungen werden im Folgenden dargestellt:

2.3.1 Prospektive und flexible Budgetierung

Mit dem Krankenhauskostendämpfungsgesetz von 1981 und der entsprechenden Reform der Bundespflegesatzverordnung wurde ab 1986 die Finanzierung der Krankenhausbetriebskosten auf die prospektive Finanzierung umgestellt. Das immer noch auf der Basis des Selbstkostendeckungsprinzips vereinbarte Kostenbudget wurde nun für einen zukünftigen Zeitraum zwischen dem Krankenhaus und den Krankenkassen vereinbart. Um ungerechtfertigte Gewinnmitnahmen und unverschuldete Verluste aufgrund von Mehr- oder Minderleistungen zu verhindern und nicht zu Fehlanreizen zu verleiten, wurde das Instrument der so genannten flexiblen Budgetierung eingeführt. Bei der flexiblen Budgetierung wird davon ausgegangen, dass die Krankenhauskosten zu einem gewissen Prozentsatz aus durch das Krankenhaus kurzfristig nicht zu beeinflussenden fixen Kosten bestehen und gleichzeitig ein anderer Teil unmittelbar aufgrund der Leistungserbringung entsteht (variable Kosten). Zum damaligen Zeitpunkt ist der Gesetzgeber von einem Anteil fixer Kosten der Vorhaltung von 75 %, dementsprechend von unmittelbar mit der Leistung entstehenden Kosten mit einem Anteil von 25 % ausgegangen. Die flexible Budgetierung beruht nun darauf, dass bei Minderbelegung und damit Mindererlösen dem Krankenhaus die nicht erlösten fixen Kosten ausgeglichen werden, während bei Mehrerlösen nur der Anteil der variablen Kosten im Krankenhaus verbleiben soll. Es sei darauf hingewiesen, dass gleichzeitig mit der flexiblen Budgetierung und dem prospektiven Budget auch erstmalig im Rahmen des Budgets leistungsorientierte Vergütungsformen, wie etwa Sonderentgelte vereinbart werden konnten. Gleichzeitig konnten Investitionszuschläge für Rationalisierungsinvestitionen für einen befristeten Zeitraum vereinbart werden.

2.3.2 Das GSG 1992: Einschränkung des Selbstkostendeckungsprinzips und Relativierung der dualistischen Finanzierung

Mit der Vereinigung von DDR und BRD wurde das staatliche System der DDR in das Rechtssystem Westdeutschlands integriert und damit die Regelungen des westdeutschen Ordnungssystems, insbesondere die Finanzierungssystematik auf die ostdeutschen Krankenhäuser übertragen. Als Ausnahmeregelung wurde aber, mit dem Ziel der technischen und baulichen Anpassungen der im weiteren Teilen baulich und technisch vernachlässigten Krankenhäuser in Ostdeutschland, als Übergangsregelung eine drittelparitätische Mischfinanzierung von Bund, Ländern und Krankenkassen gesetzlich verankert, was in den fünf neuen Ländern dazu führte, dass die Quote der öffentlichen Fördermittel pro Einwohner in den Folgejahren bis zu 50 % oberhalb des bundesdeutschen Durchschnittes lag.

Bereits 1992 wurde mit dem GSG das deutsche Gesundheitssystem umfänglich reformiert, insbesondere im Krankenhausbereich und im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung. Die Einführung der Wahlfreiheit für alle gesetzlich Krankenversicherten führte zu einer Intensivierung des Kassenwettbewerbs, unsere finanziellen Ausgleichsinstrumenten, um diesen Wettbewerb nicht durch Risikoselektion zu belasten. Eine Bewertung dieser Reform ist nicht Gegenstand dieses Beitrags. Es sei aber darauf hingewiesen, dass im Zuge der Diskussion um die Weiterentwicklung des Kassenwettbewerbs auch Individualverträge und im Weiteren Selektivverträge zwischen einzelnen Krankenkassen und einzelnen Krankenhäusern diskutiert wurden und in Folgereformen, etwa im Bereich der Integrationsversorgung, also der Vereinbarung von sektorübergreifenden Versorgungsangeboten von ambulanten und stationären Leistungserbringern, mit der Möglichkeit zu separaten, kassenspezifischen Leistungsvereinbarungen in begrenztem Maße Formen solcher Vereinbarungen eröffnet wurden (Strehlau-Schwoll und Schmoling 1999, S. 583 f.).

Für die stationäre Versorgung wurden durch das GSG 1992 weitere einschneidende Neuerungen eingeführt.

2.3.2.1 Die Differenzierung der Leistungsvergütung

Bis auf wenige Ausnahmen galt bis zum GSG der einheitliche tagesgleiche Pflegesatz. Mit dem GSG wurden nach einer Phase der strikten Deckelung der Fortentwicklung der Krankenhausbudgets ab 1996 (Fach-)Abteilungspflegesätze und ein Basispflegesatz für die Aufgaben der Verwaltung, des Servicebereiche uns sonstiger nicht-medizinischer Leistungserbringer (z. B. Technik) eingeführt. Zusätzlich wurden auf Grundlage einer bundesweit einheitlichen Liste Fallpauschalen und Sonderentgelte als stärker leistungsorientierte Vergütungsbestandteile nach externen Vorgaben abgerechnet. Insgesamt blieb es aber bei der Vereinbarung eines hausindividuellen Kostenbudgets.

2.3.2.2 Die Einschränkung des Selbstkostendeckungsprinzips

Gleichzeitig wurde die Fortschreibung des Krankenhausbudgets beschränkt. Maßstab der Fortschreibung war nicht mehr die individuelle Kostenentwicklung des einzelnen Krankenhauses, sondern die Entwicklung der Grundlohnsumme der Versicherten der gesetzlichen Krankenkasse, also die Entwicklung der beitragsrelevanten Einkommen der Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Als Ausnahmetatbestand wurde die Entwicklung der Tarifabschlüsse im öffentlichen Dienst anerkannt. Anstelle der Grundlohnsummensteigerungen ist mittlerweile ein an die Ermittlung der krankenhausspezifischen Preisentwicklungen gebundener Orientierungswert maßgeblich. Wegen der in den letzten Jahren entstandenen Ausdifferenzierung der tarifpolitischen Landschaft und insbesondere des Entstehens berufsgruppenspezifischer Tarifverträge gelten die betrieblich relevanten Tarifverträge als Maßstab.

2.3.2.3 Finanzierung von nicht-geförderten Krankenhausinvestitionen

Das GSG erlaubte es erstmalig, dass Krankenhausbudgets auch Investitionskosten beinhalteten, sofern dadurch die Budgets nicht höher waren als die bei Vergleichskrankenhäusern. Wir haben es hier also mit einer teilmonistischen Finanzierung zu tun.

2.3.3 Die Gegenwart; das DRG-basierte Fallpauschalensystem

Ab dem Jahr 2004 wurde als Entgeltsystem für alle Krankenhäuser der somatischen, akut stationären Versorgung verbindlich das auf der Grundlage der diagnosebezogenen Gruppen (DRG) auf einheitlichen Preisen beruhendes Fallpauschalensystem eingeführt. Das DRG -System (engl. Diagnosis Related Groups) ist zunächst ein System zur Patientenklassifikationen, das es erlaubt Patienten aufgrund ihrer besonderen Eigenschaften zu einheitlichen Patientengruppen kategorisch zusammenzufassen. In Deutschland sind diese Eigenschaften die Entlassungsdiagnose, das Alter, Begleiterkrankungen, Umstände der Behandlung (Komplikationen, Intensivbehandlung usw.), schließlich die Art der Behandlung (konservativ, offen-chirurgisch, invasiv).

Um ein einheitliches Preissystem zu schaffen, war es notwendig, entsprechend Kalkulationsgrundlagen zu entwickeln. Diese Aufgabe wurde dem speziell dafür eingerichteten Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) übertragen. Aufgrund von durch sogenannte Kalkulationshäuser übermittelten Betriebsdaten kalkuliert das Institut auf der Basis einer Kalkulationsmatrix den Relativwert jeder DRG. Auch wenn wir an dieser Stelle nicht auf die Details der Kalkulationsmethode eingehen wollen, ist von Bedeutung, das auf der Grundlage dieser Kalkulation kein Geldwert definiert wird, sondern der relative Ressourceneinsatz, aufgegliedert nach den nach Berufsgruppen differenzierten Personalkosten sowie grundlegenden Sachkosten, vor allem der medizinische Bedarf, sowie den Kosten der medizinischen und nicht-medizinischen Infrastruktur, allerdings nicht ausweislich nach Personal- und Sachkosten aufgeteilt. Dieser so ermittelte Relativwert stellt den Ressourceneinsatz der jeweiligen DRG im Verhältnis zum Ressourceneinsatz der anderen DRGs dar. Dieser Relativwert wird in einem Punktsystem ausgedrückt, über den alle so kalkulierten DRGs ins Verhältnis gesetzt werden.

Der durchschnittliche Fallwert aller DRGs (Casemixindex – CMI) sollte 1,0 betragen. Er lag im ersten Jahr 2004 leicht oberhalb von 1,0 und betrug im Jahr 2015 bereits 1,09 (Destatis 2016, S. 72; Augurzky et al. 2015, S. 39).

In eine abrechnungsfähige Fallpauschale umgewandelt wird dieser Relativwert einer DRG dadurch, dass für jedes Bundesland ein sogenannter Landesbasisfallwert auf der Grundlage von Verhandlungen zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und der Landeskrankenhausgesellschaft als Abrechnungswert gebildet wird. Seit 2011 muss sich dieser Landesbasisfallwertin einem definierten Korridor um den auf Bundesebene ermittelten Bundesbasis-Fallwert bewegen, nachdem sich nach der Einführung des DRG-Fallpauschalensystems gravierende Unterschiede zwischen den Bundesländern ergeben haben, sodass sich die Preise für DRGs zwischen den Bundesländern in einer Spanne von bis zu 15 % unterschieden. Der aktuelle Bundesbasisfallwert liegt bei 3190 € (2017).

Das Erlösbudget eines Krankenhauses ermittelt sich aus der Summe aller Relativgedichte – der sogenannte Casemix (CMI), der mit dem Landesbasisfallwert multipliziert wird. Ergänzt werden diese um bepreiste und unbepreiste Sonderentgelte, etwa für dialysepflichtige Patienten, also Patienten mit Sonderleistungen, die in der Regel in der jeweiligen DRG nicht eingekreist sein können.

Das DRG-System wurde eingeführt, um die vermeintlichen Effekte des alten Preissystems einzudämmen, nämlich gravierende Unterschiede zwischen den jeweiligen krankenhausbezogenen Fallkosten und insgesamt überlangen Verweilzeiten. Gleichzeitig sollte durch die jährliche Neukalkulation der DRGs erreicht werden, dass der durch den Preisdruck ausgeübte Rationalisierungszwang erhoffte Effekt stetiger Kostensenkung zeitnah in den Kalkulationen für die DRG niederschlägt, sodass es zu einem unterproportionalen Preiswachstum kommen sollte. Dieser degressive Effekt auf die Preisindizes lässt sich anhand des dargestellten Wachstums des durchschnittlichen CMI, also des durchschnittlichen Fallwerts aller abgerechneten DRGs zumindest nicht grundsätzlich bejahen.

Mit der Einführung der DRGs konnte festgestellt werden, dass auch die Leistungsmengen insgesamt stärker zunahmen als in den Jahren zuvor. Eine Reaktion darauf war die Einführung eines Systems der sogenannten ergebnisorientierten Vergütung. Sowohl Politiker als auch Wissenschaftler kritisierten die vor allen Dingen auf Menge orientierte Finanzierungssystematik und verlangten eine auch auf die Qualität der Leistungserbringung orientierte Vergütung. Bei der ergebnisorientierten Vergütung sollen durch Zu-und Abschläge auf der Grundlage erreichter bzw. nicht erreichter extern definierter Behandlungsziele die Krankenhäuser auf die Beachtung qualitativer Aspekte der Krankenhausbehandlung hin orientiert werden. Diese Form der Vergütung findet sich bereits seit einigen Jahren vor allem in den angloamerikanischen Ländern, wie Großbritannien, wo es sektorenübergreifend in Form des Payment by Results eingeführt ist, und den USA in Form des Payment per Performance. Die Auswirkungen auf Ausgaben, aber auch auf die Qualität der Versorgung sind durchaus uneindeutig. Die Gefahr von neuer oder anderer Risikoselektion ist vorhanden. Insbesondere in Systemen, wie dem britischen, in dem vor allem den Belohnungen, das heißt Zuschläge gewährt werden, lassen sich sowohl theoretisch als auch praktisch systemische Einsparungen nicht erzielen. Aber auch dort, wo, wie in den USA, häufig Zu- und Abschläge gewährt werden, bleiben wirtschaftliche Effekte bescheiden. So mögen es diese Erfahrungen gewesen sein, die den Gesetzgeber in Deutschland dazu veranlasst haben zusätzlich bei hausindividuellen Mengensteigerungen zusätzlich für die Vereinbarung der Budgets in Folgejahren für nicht vereinbarte Mengenüberschreitungen krankenhausindividuelle Zu- und Abschläge vorzusehen bei solchen DRGs, die als mengenanfällig anzusehen sind.

Abb. 2.1 gibt einen zusammenfassenden Überblick über die heutigen Beziehungen der stationären Akutversorgung und den Grundsätzen der Krankenhausfinanzierung.

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Abb. 2.1

Organisation der Krankenhausfinanzierung in Deutschland

2.4 Entwicklungstendenzen der akutstationären Gesundheitsversorgung in Deutschland

An dieser Stelle soll nicht das Für und Wider des Fallpauschalensystems erörtert werden. Es lässt sich aber feststellen, dass einige die Absichten, die gesundheitspolitisch mit der Einführung des Systems DRG-basierter Fallpauschalen verbunden waren, nicht erreicht wurden.

Zum Abschluss sollen deshalb grundlegende strukturelle Daten stationärer Versorgung analysiert werden. Vor dem Hintergrund der Veränderungen aufgrund des Anpassungsprozesses besonders in den Jahren nach der Vereinigung wird auf die Zeit ab 1995 Bezug genommen.

2.4.1 Die Ausgabenentwicklung

In Abb. 2.2 sind die Ausgaben für die Stationäre Versorgung seit 1995 dargestellt in Form der Steigerungsraten gegenüber dem Vorjahr und verglichen mit der Entwicklung aller Gesundausgaben. In Abb. 2.3 wird diese Abweichung zwischen der Ausgabenentwicklung im stationären Bereich, ausgewählten Leistungsbereichen und allen Gesundheitsausgaben dargestellt.

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Abb. 2.2

Ausgabenentwicklung pro Jahr.

(Quelle: GBE 2016 – eigene Berechnungen)

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Abb. 2.3

Krankenhausausgaben – Entwicklung im Vergleich.

(Destatis, eigene Berechnungen)

Abb. 2.4 stellt die jährlichen Steigerungsraten der bereinigten Fallkosten von 1995 sowohl absolut als auch inflationsbereinigt dar. Es lässt sich feststellen, dass in den Jahren vor der Einführung der Einführung der DRG-Fallpauschalen die Fallkostenentwicklung sehr unterschiedlich war. In der Logik des alten Finanzierungssystems, dass nicht an Mehr- oder Minderleistungen, sondern an Belegungstagen orientiert war, musste ein Rückgang der Belegung durch geringe Fallzahlen in der Fortschreibung der Belegung zu einer überproportionalen Fallkostenentwicklung führen vice versa. Dieser Mechanismus gilt seit der Einführung pauschaler Fallvergütung nicht mehr. Bei Leistungsausweitungen werden nur in den ersten Jahren solche Effekte beobachtbar sein, in den Folgejahren steigen die effektiven bereinigten Fallkosten, da die geringen oder höheren Krankenhausfälle dann auf Grundlage der jeweiligen Landesbasisfallwerte in den Budgets eingepreist werden.

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Abb. 2.4

Entwicklung bereinigte Fallkosten.

(Quelle: Bölt/Graf, Statista, Destatis, eigene Berechnungen, eigene Darstellung)

2.4.2 Entwicklung der Leistungen (Fallzahlen, Casemix, Fachgebiete)

Abb. 2.5 zeigt die Entwicklung der Fallzahlen seit 1995. Nachdem wir zwischen 1995 und 2000 eine Abflachung der Fallzahlsteigerung erleben, zwischen 2000 und 2005 sogar ein Abflachen, nahmen die Fallzahlen ab 2005 wieder deutlich zu.

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Abb. 2.5

Fallzahlentwicklung seit 1995.

(Quelle: Destatis 2016, eigene Berechnungen)

Tab. 2.2 zeigt die Entwicklung nach ICD-Gruppen. Danach wird deutlich, dass die Trendumkehr auch bei solchen Leistungen stattfand, die stärker ambulant erbracht werden und die zuvor besonders ursächlich für den stationären Fallzahlrückgang waren, wie Augenerkrankungen oder Hauterkrankungen.

Tab. 2.2

Fallzahlentwicklung nach ICD-Gruppen

2000–2005: ICD10 Z00-Z99: ohne Z38 (gesunde Neugeborene)

Quelle: Statistisches Bundesamt, Wiesbaden 2016 | eigene Auswertungen

Abb. 2.6 zeigt die Entwicklung des durchschnittlichen Casemixindex seit Einführung der DRGs, allgemein und nach Krankenhausträger. Es wird deutlich, dass die profitorientierten Krankenhäuser ihren CMI deutlich stärker anheben könnten als öffentliche und frei-gemeinnützige Träger.

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Abb. 2.6

CMI Entwicklung 2004–2013 nach Krankenhausträgern.

Quelle: Augurzky et al. (2015); Destatis (2016); eigene Darstellung; eigene kalkul. Berechnung

2.4.3 Marktanteile nach Trägern

Die Tab. 2.3 zeigt den Marktanteil nach Trägern, bis 2005 rein nach Fällen und ab 2005 unter Berücksichtigung der Fallschwere. Daraus ergibt sich ein realistischeres Bild, da sich hinter der Fallschwere auch der Erlös pro Fall abbildet, über den der eigentliche Marktanteil abgebildet werden kann. Einschränkend ist zu bemerken, dass unter Berücksichtigung des Erlösausgleich sowohl mit Blick auf die Fallzahl, als auch die Fallschwere erlösseitig leichte Verzerrungen ergeben, die hier nicht berücksichtigt werden können. Deutlich wird die Bedeutungszunahme privater, profitorientierte Krankenhausträger, allerdings, anders als von vielen erwartet, begann diese Entwicklung bereits ab 1995.

Tab. 2.3

Markanteile nach Trägern

a2014 mit CMI 2013

Quelle: Augurzsky et al. (2015), Destatis (2016), eigene Berechnungen

2.4.4 Allgemeine Entwicklungen (Zahl der aufgestellten Betten, Verweilzeit, Krankenhausgröße)

Abb. 2.7 zeigt die Entwicklung der Zahl der aufgestellten Betten in Allgemeinkrankenhäusern nach Trägerschaft, wobei das Jahr 2003, das Jahr vor der obligatorischen Einführung des Fallpauschalensystems, als Basisjahr gewählt wurde.

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Abb. 2.7

Zahl der aufgestellten Betten nach Trägerschaft im Zeitverlauf.

GBE 2016, eigene Berechnungen

Abb. 2.8 zeigt die Entwicklung der Verweildauer, allgemein und nach Trägerschaft. Deutlich wird, dass die Entwicklung relativ konstant ist. Nur bei privaten For-profit-Krankenhäusern zeigen sich mit Einführung der DRG-Fallpauschalen Auffälligkeiten mit der Anpassung an die Werte der anderen Träger.

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Abb. 2.8

Entwicklung der Krankenhausverweildauer.

(Quelle: GBE 2016; eigene Berechnungen)

Insbesondere nach 2000 stieg die durchschnittliche Krankenhausgröße an. Vor allem bei privaten For-profit-Krankenhäusern war dies der Fall.