Management in der Intensivmedizin: Führung, Organisation, Planung und Steuerung

Von MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG

An die Intensivmedizin stellen sich besondere medizinische und organisatorische Anforderungen. Das Spektrum der Therapie- und Behandlungsmethoden erfordert die kooperative und interdisziplinäre Zusammenarbeit. Zugleich kann eine intensivmedizinische Einheit nur dann erfolgreich arbeiten, wenn die erforderlichen organisatorischen, logistischen und personellen Voraussetzungen geschaffen und standardisierte medizinische Prozesse mit funktionierenden Schnittstellen etabliert werden.

Die Anforderungen an Leitungspersonal in der Intensivmedizin reduzieren sich nicht mehr auf eine optimale Patientenversorgung. Gutes Management in der Intensivmedizin erfordert auch ein breites Spektrum an Führungskompetenzen, betriebswirtschaftliches Wissen und nicht zuletzt das optimale Planen und Steuern der häufig knappen Ressourcen Personal, Raum, Zeit und Finanzmittel.

• Sprache: Deutsch
• Herausgeber: MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG
• Erscheinungsdatum: 29. Apr. 2020
• ISBN: 9783954665457

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Sachwortverzeichnis

I

Intensivmedizin im Kontext von Gesellschaft und Gesundheitsversorgung

1Die Intensivmedizin im Unternehmen Krankenhaus: Strategie im Kontext von Ökonomie und Versorgungsmanagement

Jürgen Graf und Jürgen Hinkelmann

1.1 Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens

Die jährlichen Gesundheitsausgaben in Deutschland betragen ca. 350 Mrd. EUR. Die Krankenhäuser sind einer der wichtigsten Teilbereiche der Gesundheitswirtschaft mit etwa 20% der Gesamtwertschöpfung. Es sind hier ca. 1,16 Millionen Erwerbstätige der verschiedenen Berufsgruppen beschäftigt, in der gesamten Gesundheitswirtschaft sind es ca. 7 Millionen Erwerbstätige (Bundesministerium für Wirtschaft und Energie 2017).

In den letzten 25 Jahren hat es erhebliche Änderungen wichtiger Krankenhausindikatoren in Deutschland gegeben. Das Refinanzierungssystem wurde von den tagegleichen Pflegesätzen im Jahr 2003 auf ein Fallpauschalsystem (DRG-System) umgestellt. Seit 2005, also zwei Jahre nach der Einführung des DRG-Systems in Deutschland, veränderten sich im Wesentlichen zwei Parameter: die stationäre Fallzahl stieg kontinuierlich bis zuletzt auf 19,5 Millionen Fälle pro Jahr, bei gleichzeitiger Senkung der durchschnittlichen stationären Verweildauer (Statistisches Bundesamt 2017).

Analog angestiegen ist im gleichen Zeitraum die Zahl der im Krankenhaus beschäftigten Ärztinnen und Ärzte, wohingegen die Anzahl der Pflegekräfte insbesondere zwischen 2003 und 2007 um ca. 10% im Vergleich zum Bezugspunkt im Jahr 2003 gesunken ist. Seit 2008 ist ein leichter Anstieg der Anzahl der Pflegekräfte zu verzeichnen, ohne, dass das Niveau von 2003 wieder erreicht worden wäre (Bertelsmann Stiftung 2017).

Einem durch mehr behandelte Fälle entstandenen personellen Ressourcenbedarf wurde offensichtlich auf ärztlicher Seite durch einen Stellenzuwachs Rechnung getragen, wohingegen im Bereich der Pflegekräfte kein analoger Zuwachs zu verzeichnen war. Im Gegenteil, zeitweise wurde die Zahl der Pflegekräfte sogar reduziert. Bei gleicher Bettenzahl, Bettenauslastung und konstanten Berechnungs- bzw. Belegungstagen wurde die Fallzahlsteigerung infrastrukturell über die Senkung der Verweildauer kompensiert.

Die finanzielle Lage der Krankenhäuser in Deutschland ist trotz steigender Umsätze und teilweise positiver Jahresergebnisse kritisch: dem jährlich bestehenden Investitionsbedarf von ca. 5,4 Mrd. Euro (ohne Universitätsklinika) steht keine adäquate Kapitalausstattung der Krankenhäuser gegenüber. Trotz Fördermittel der Länder in 2015 in Höhe von ca. 2,8 Mrd. Euro verbleibt eine Finanzierungslücke von 2,6 Mrd. Euro – bei Berücksichtigung des vor- und fortbestehendem Investitionsstau sogar noch deutlich darüber (Augurzky et al. 2017).

Gesellschaftspolitisch wird die Notwendigkeit des wirtschaftlichen Handelns in der Gesundheitsversorgung und insbesondere in den Krankenhäusern angemahnt, strukturpolitisch aber z.B. zur Schließung ineffizienter oder sogar überflüssiger Strukturen kein Beitrag geleistet. Jüngst wurde in Osthessen ein kleines Herzzentrum zum zweiten Mal nach 2001 vor der Insolvenz gerettet – unter tatkräftiger bundes- und landespolitischer Beteiligung (Hessen-Nassauische Allgemeine vom 25.10.2016; Hersfelder Zeitung vom 26.10.2016). Ein Mangel an kardiochirurgischer Versorgung ist in Deutschland und in Hessen nicht erkennbar.

Der Mangel an Fachkräften im ärztlichen und nicht-ärztlichen Bereich wird schon seit vielen Jahren als eine der größten Herausforderungen im Rahmen von prognostischen Betrachtungen für die Jahre 2020 und 2030 angesehen. Der prognostizierte Mangel an Pflegekräften und Ärzten im stationären Sektor geht hierbei in die Zehntausende (PricewaterhouseCoopers AG 2010). Die weiteren Entwicklungen des stationären Gesundheitswesen werden wesentlich von der Qualifikation und Anzahl der pflegerischen, ärztlichen und anderen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter abhängen.

1.2 Krankenhaus und Intensivmedizin

Im direkten Vergleich mit anderen Einrichtungen oder Fachabteilungen in Krankenhäusern besitzt die Intensivmedizin eine Reihe von besonderen Merkmalen, die aus struktureller, organisatorischer und strategischer Sicht von Bedeutung sind:

Intensivmedizin ist isoliert nicht handlungsfähig. Die Intensivmedizin kann nur im Kontext eines Krankenhauses und seiner vielfältigen diagnostischen und therapeutischen Aufgaben und Möglichkeiten realisiert werden (Angus u. Carlet 2003). Auch in Bezug auf die ärztliche Weiterbildung ist die Intensivmedizin als Zusatzweiterbildung angewiesen auf eine zuvor erfolgte Facharztausbildung, häufig in der Inneren Medizin, Anästhesie, Chirurgie, Neurologie oder Pädiatrie. Eigenständige Kliniken für Intensivmedizin sind in Deutschland selten.

Intensivmedizin besitzt kein „ambulantes Substitutionspotenzial". Intensivmedizinische Patienten sind (gegenwärtig noch regelhaft) auf eine stationäre Versorgung angewiesen – auch in Gesundheitswesen mit deutlich höherer Ambulantisierungsquote als bei uns, wie z.B. in den Niederlanden. Lediglich in sog. Weaning-Zentren (Beatmungs-Entwöhnungskliniken) ist – oft im Kontext von Rehabilitationseinrichtungen mit v.a. neurologischem Behandlungsspektrum – eine intensivmedizinische Betreuung außerhalb von „klassischen" Krankenhäusern oder auch zu Hause gelegentlich anzutreffen.

Intensivmedizin ist (häufig) nicht planbar. Mit Ausnahme einiger operativer Eingriffe insbesondere im Bereich der Herzchirurgie, Thorax- und Aortenchirurgie sowie der intrakraniellen Neurochirurgie und Leberchirurgie erfolgen intensivmedizinische Aufnahmen überwiegend nicht elektiv und damit ungeplant. Intensivmedizinische Behandlungsverläufe sind überdies in Dauer und Ressourcenbedarf sehr unterschiedlich. Nicht planbare Leistungserbringung mit hohem Fixkostenanteil bergen im fallpauschalierten Refinanzierungswesen grundsätzlich wirtschaftliche Risiken.

Intensivmedizin ist 24/7 und bindet qualifiziertes Personal. Die Intensivmedizin muss per definitionem für die betreuten Patienten immer, d.h. „rund um die Uhr" verfügbar sein. Für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter heißt dies zum weit überwiegenden Teil Wechsel- bzw. Schichtdienst mit nicht selten einer Beeinträchtigung der Freizeit an drei von vier Wochenenden im Monat.

Es gelten für einige Erkrankungen und spezifische Erlösziffern seitens des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), Zertifizierungen oder andere Strukturvorgaben in Bezug auf die Qualifikation und/oder die Anzahl des ärztlichen und pflegerischen Personals auf Intensivstationen (Deutsches Krankenhausinstitut e.V. 2017). Zudem werden Aufwandsdaten (sog. Scores) für die Erstattungsfähigkeit bestimmter Leistungen zugrunde gelegt.

Teilweise treffen die genannten Aspekte naturgemäß auch für andere Fachgebiete bzw. Einrichtungen innerhalb von Krankenhäusern zu – dann sind entsprechend auch die strategischen Ableitungen vergleichbar. In der Summe der für eine strategische Ausrichtung zu berücksichtigenden Kriterien am nächsten kommen in Deutschland der Intensivmedizin noch die Notfallmedizin bzw. die Notaufnahmen in sog. maximalversorgenden Krankenhäusern und innerhalb der Universitätsmedizin.

Laut Statistischem Bundesamt gab es in Deutschland im Jahr 2016 insgesamt 1.951 Krankenhäuser, in diesen wurden 1.607 Intensivstationen betrieben, wobei von diesen 1.156 Krankenhäuser Betten zur intensivmedizinischen Versorgung vorhielten und 409 Krankenhäuser eine organisatorisch abgrenzbare Fachabteilung Intensivmedizin auswiesen (Statistisches Bundesamt 2017). Von 27.441 intensivmedizinischen Betten (5,5% aller Krankenhausbetten in Deutschland) befanden sich 8.375 (31%) innerhalb einer Fachabteilung Intensivmedizin. Intensivmedizinisch behandelt wurden 2.154.152 Fälle (11% aller 19,5 Mio. stationärer Fälle) mit einer arithmetischen mittleren Liegedauer auf der Intensivstation von 3,74 Tagen.

Von den intensivmedizinisch behandelten Patienten wurden 30% aller Belegungstage innerhalb einer Fachabteilung für Intensivmedizin registriert. 26,3% aller intensivmedizinischen Behandlungsfälle wurden beatmet. Der Anteil beatmeter Behandlungsfälle war in Fachabteilungen für Intensivmedizin mit 33,5% der Fälle (versus 21%) höher (Statistisches Bundesamt 2017). Kontextrelevante Daten der einzelnen Intensivstationen waren bzw. sind nicht verfügbar, Details zur Struktur- oder Ergebnisqualität der deutschen Intensivmedizin insgesamt werden nicht ausgewiesen.

Im internationalen Vergleich ist festzustellen, dass die Anzahl an intensivmedizinischen Betten pro 100.000 Einwohner in Deutschland – neben Belgien, Kroatien und den USA – mit über 20 Intensivbetten mehr als viermal so hoch ist wie in Neuseeland, China, Südafrika und Großbritannien mit fünf oder weniger Intensivbetten pro 100.000 Einwohnern (Adhikari et al. 2010). Dies hat ganz offensichtlich einen relevanten Einfluss auf die Nutzung dieser Ressource (Murthy u. Wunsch 2012).

1.3 Intensivmedizin: Ökonomie und Allokation – Ökonomie der Allokation

Ökonomisch ist die Intensivmedizin ebenfalls nur sehr eingeschränkt losgelöst von den Gesamtstrukturen des Krankenhauses zu betrachten. Für viele intensivmedizinische Patienten stellt der Aufenthalt auf der Intensivstation einen Teilabschnitt der Behandlung während des stationären Aufenthaltes dar (Angus u. Carlet 2003). Die eingesetzten Ressourcen bzw. Kosten und die damit im Zusammenhang stehenden Erlöse sind – je nach geübter Praxis im jeweiligen Krankenhaus – zwischen den Behandlungspartnern auszugleichen bzw. zu verrechnen. Aus der Perspektive des Krankenhauses birgt dies mit Blick auf die beteiligten Disziplinen oder Fachabteilungen bisweilen ein entsprechendes Steuerungspotenzial.

Die intensivmedizinische Versorgung gehört innerhalb des Krankenhauses zu den ressourcenträchtigsten Bereichen – insbesondere in Bezug auf die Aufwendungen für das benötigte Personal und die notwendige technische Ausstattung und Infrastruktur. Dies führt zu einem vergleichsweise hohen Fixkostenanteil an den Gesamtkosten der Intensivmedizin (Graf et al. 2005). Andererseits lassen sich mittels bzw. im Kontext der Intensivmedizin relevante Erlöse und – zumindest für einige Krankenhäuser bzw. Träger – auch Renditen erwirtschaften.

In Bezug auf eine inhaltliche, fachliche sowie ökonomische Verteilungsverantwortung und verteilungsethische Betrachtungen der Aufnahme-, Behandlungs- und Entlass-Steuerung der Intensivmedizin ergeben sich hier durchaus relevante Implikationen. Insbesondere in einem Krankenhauswesen, in dem im Durchschnitt nur etwa ein Drittel aller Patienten einer Fachabteilung für Intensivmedizin mechanisch beatmet werden (Statistisches Bundesamt 2017). Dieses Kriterium, welches historisch nicht nur die Geburtsstunde der Intensivmedizin markiert, wird im Rahmen einer Nutzungsbetrachtung sehr häufig als hartes Argument für oder gegen die Zuweisung intensivmedizinischer Ressourcen für individuelle Patienten genutzt (Graf et al. 2002).

Die vorhandenen Allokationsspielräume sind zwar einerseits vor dem Hintergrund alternativer, verfügbarer und geeigneter Behandlungsmodalitäten, wie z.B. Aufwachraum bzw. interventioneller Überwachungsbereich, Intermediate Care Unit, telemetrische Überwachungsstation, Notaufnahmestation oder Stroke Unit in der jeweils lokalen Ausprägung zu bewerten. Andererseits sind individuelle Erfahrungen, spezifische Qualifikationen des Behandlerteams und z.B. Möglichkeiten bzw. Ausrichtungen anderer stationärer Versorger in der Region zu bedenken.

Die infrastrukturelle, personelle und fachliche Ausgestaltung möglicher alternativer Versorgungseinheiten ist bei der Betrachtung von z.B. zertifizierten Stroke Units vergleichsweise homogen, wohingegen im Bereich von „verlängerten Aufwachraumstrukturen", Notaufnahmen und Intermediate Care Units eine erhebliche Variabilität besteht.

Über allen Allokations-Erwägungen steht das individuelle Patientenwohl – der Aspekt, der regelhaft am schwierigsten prospektiv zu bewerten ist: Welche Patientin bzw. welcher Patient profitiert sicher von einer intensivmedizinischen Betreuung? Welcher Patient hätte ohne Intensivtherapie einen signifikant schlechteren – oder auch besseren – Verlauf genommen?

Drei modellhafte Vorgehensweisen werden in Bezug auf die Allokationsentscheidung hier seit vielen Jahren diskutiert (o.A. 1999):

1. Das Priorisierungs-Modell mit vier Kategorien des potenziellen Nutzens einer Intensivtherapie für den individuellen Patienten.

2. Das Diagnose-Modell mit einer Liste von Diagnosen und Prozeduren, die für eine Intensivtherapie qualifizieren.

3. Die Anwendung objektiver Parameter, wie z.B. Vitalparameter, Bildgebung, Labor, Scoring-Systeme oder vergleichbares.

Eine im Sinne aller „richtigen" Nutzung knapper und wertvoller Ressourcen bedarf entsprechender lokoregionärer Betrachtungen, Planungen und Abstimmungen. Jedes Krankenhaus sollte deshalb basierend auf z.B. den aktuellen Empfehlungen der Society of Critical Care Medicine (amerikanische Fachgesellschaft für Intensivmedizin, SCCM) für den eigenen Bedarf entsprechende Festlegungen treffen (Nates et al. 2016). Diese Empfehlungen sind hierbei als aktuelle und umfassende Faktensammlung möglicher medizinischer, ethischer, medicolegaler und administrativer Erwägungen zu verstehen und bedürfen dringend der Integration in die jeweilige Organisation und Prozessgestaltung um tatsächlich wirksam zu werden. Hierzu wird es eine multidisziplinäre Expertengruppe geben müssen, die die entsprechenden Diskussionen führt und für den klinischen Alltag notwendige Festlegungen herbeiführt. Neben den fachlich Verantwortlichen sollte auch die Administration beteiligt werden. Der Charme der Empfehlungen der SCCM im Vergleich mit z.B. Publikationen der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) liegt sicher in der Sammlung prozessrelevanter Aspekte im Gegensatz zu fast ausschließlichen Strukturbetrachtungen (DIVI 2010).

1.4 Intensivmedizin aus Struktur- und Organisationsperspektive des Krankenhauses

Einzelne Kliniken, insbesondere chirurgische Fächer, haben kaum noch eine Chance eigenständige Intensivstationen zu betreiben. Dies liegt einerseits an der Personalentwicklung in chirurgischen Fächern bzw. dem Fokus der Weiterbildung, andererseits an regulativen und organisatorischen sowie wirtschaftlichen Aspekten:

Chirurgische Ärztinnen und Ärzte wollen primär operieren – sowohl während der Weiterbildungszeit, als auch als Fach- bzw. Oberärztinnen und Oberärzte. Die Zusatzqualifikation „Intensivmedizin" ist somit von nachrangiger Bedeutung, die Einteilung im Schichtsystem der Intensivmedizin außerhalb der für die Weiterbildung notwendigen Zeit wird als nachteilig für die chirurgisch-operative Entwicklung betrachtet.

Die Skalierungseffekte in Bezug auf eine qualitativ und wirtschaftlich vernünftig betreibbare Organisationsgröße verlangen eine Mindestgröße bzw. -bettenzahl und Personalausstattung für eine intensivmedizinische Einheit. Andernfalls fehlt die betrieblich notwendige Resilienz in Bezug auf die Patientenversorgung bei akutem Personalmangel durch z.B. Krankheit.

Sowohl regulativ, als auch in Bezug auf die Refinanzierungspotenziale ist die Anwesenheit eines Intensivmediziners mit der entsprechenden Zusatzqualifikation erforderlich – dies lässt sich in größeren und interdisziplinären Einheiten leichter realisieren.

Immer häufiger sind intensivmedizinische Betten in deutschen Krankenhäusern deshalb nicht belegbar, da das für die Betreuung benötigte pflegerische und/oder ärztliche Personal fehlt – in Anzahl oder Qualifikation (Deutsches Krankenhausinstitut e.V. 2017). Behandlungsplätze wären physisch grundsätzlich zwar verfügbar, die Betreuung könnte aber nur durch z.B. Umverteilung von Personal – und damit u.U. einhergehender Einschränkungen der Patientensicherheit dieser oder anderer Patienten bzw. Überbelastung einzelner Mitarbeiter oder des ganzen Behandlerteams – sichergestellt werden.

Auch die Sperrung von Mehrbettzimmern aufgrund einer Belegung mit einem Patienten mit multiresistentem Erreger hat in den letzten Jahren zugenommen (Fussen u. Lemmen 2016). Dies erhöht zusätzlich den Druck auf das Gesamtsystem Intensivmedizin und macht den Arbeitsplatz für pflegerische und ärztliche Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter nicht attraktiver.

Obschon es Organisations- und Allokationsfragen in der Intensivmedizin schon immer gegeben hat, sind diese ganz offensichtlich zusehends schwieriger zu beantworten. Dies hat vielfältige Gründe und ist in den letzten Jahren insbesondere von arbeitszeitgesetzlichen Regelungen, der Grundhaltung der Beschäftigten in Bezug auf verbindliche Arbeitszeiten und Arbeitsorganisationen sowie dem faktischen Mangel an weitergebildeten Intensivmedizinerinnen und Intensivmedizinern in Deutschland geprägt.

1.5 Strategische Handlungsfelder in Bezug auf die Intensivmedizin (in Deutschland)

Die Intensivmedizin kann weder prozessual noch organisatorisch, inhaltlich oder wirtschaftlich isoliert betrachtet werden, sondern nur im Kontext der Aufgaben bzw. Anforderungen des jeweiligen Krankenhauses und der dort – auch im Bereich der Intensivmedizin – dominanten Fächer.

Die folgenden Handlungsfelder werden uns – je nach Standort und lokoregionärer Begebenheiten – in den nächsten Jahren in der Intensivmedizin (und damit in der Gesamtorganisation Krankenhaus) unterschiedlich stark beschäftigen:

1. Eine qualitativ und inhaltlich angemessene Aus-, Weiter- und Fortbildung aller in der Intensivmedizin tätigen Berufs- und Fachgruppen. Dies dient der Attraktivität des Berufsfeldes und jeweiligen Arbeitsplatzes genauso wie der Bindung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Hierfür werden insgesamt mehr Aus-, Weiter- und Fortbildung angeboten werden müssen. Anders sind die benötigte Expertise und das Erfüllen der schon heute gültigen Quoten bestimmter Fachweiterbildungen im pflegerischen und ärztlichen Bereich nicht darstellbar.

2. Das Vorhalten einer technisch und baulich akzeptablen Infrastruktur im Zusammenhang mit einer verbindlichen Arbeitsorganisation (Asklepios 2017). Gegenwärtige und zukünftige Generationen ärztlicher und nicht-ärztlicher Gesundheitsfachberufe können ihren Arbeitsplatz aufgrund des Fachkräftemangels frei wählen. Genannt werden in der zitierten Umfrage zwar auch noch das Gehalt und der Anteil der bürokratischen Belastungen im Arbeitsalltag – diesbezüglich kommen allerdings andere Befragungen bzw. Untersuchungen zu abweichenden Ergebnissen.

3. Das Sicherstellen der Qualität der intensivmedizinischen Versorgung sowie der Patientensicherheit. Die vom G-BA bzw. IQTIG (Institut für Qualität- und Transparenz im Gesundheitswesen) verbindlichen Indikatoren einer externen Qualitätssicherung und möglichen Patientengefährdung sind zu erfüllen. Hierfür bedarf es z.B. im Rahmen des Qualitätsmanagements und des klinischen Risikomanagements geeigneter Strukturen und Maßnahmen, um die notwendige Risikoadjustierung, das Training aller Beteiligten, die Dokumentation und die Compliance sicherzustellen. Insbesondere verbindliche Zielvorgaben sind notwendig (Graf u. Janssens 2007).

4. Wissensmanagement und Assistenzsysteme. Zur Unterstützung der anspruchsvollen und immer „personalisierteren" Tätigkeit werden zunehmend Datenbank- bzw. Expertensysteme auf Basis von vernetzten Strukturen über Einrichtungs- und Ländergrenzen hinweg entstehen (Montori 2017). Die Partizipation an solchen Systemen und die Verfügbarkeit im Arbeitsalltag – sei es die in Teilen schon existente Tele-(Intensiv-)Medizin, oder die Entwicklung von Assistenzsystemen im Sinne von künstlicher Intelligenz oder Robotik – wird Chancen in Bezug auf die Arbeitsorganisation, die Qualität der Leistungserbringung und letztlich der Mitarbeitergewinnung und -bindung bieten. Risiken sind zu beachten.

5. Qualität der Führung. Die Medizin ist einer der wenigen Dienstleistungsbereiche, in denen keine strukturierte Ausbildung von Führungskräften im Sinne des hierfür notwendigen Rollen- und Funktionsverständnisses sowie der inhaltlichen Grundlagen stattfindet. Dies hat sowohl für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in Führung, als auch für die nachgeordneten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter und die Gesamtorganisation potenziell negative Auswirkungen.

Obschon Strukturanalogien bestehen sind die genannten Handlungsfelder in ihrer Bedeutung für die verschiedenen Versorgungsstufen, Fachabteilungen und Regionen differenziert zu betrachten. Auch sind hiermit die – vor allem in der deutschen Intensivmedizin – drängenden Fragen nach zentraler oder dezentraler Aufstellung intensivmedizinischer Fachabteilungen oder welches Fachgebiet die Intensivmedizin per se führen sollte, nicht beantwortet.

Wir sähen in einer organisatorischen, fachlichen und inhaltlichen Ausrichtung der deutschen Intensivmedizin im Sinne der Schweizerischen Gesellschaft für Intensivmedizin (https://www.sgi-ssmi.ch/de/) eine große Chance.

„Zwei Dinge pflegen den Fortschritt der Medizin aufzuhalten: Autoritäten und Systeme."

Rudolf Ludwig Karl Virchow, Pathologe

Literatur

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2Die Intensivmedizin in Zahlen

Tobias M. Bingold

2.1 Gesundheitsausgaben

Gemäß Statistischem Bundesamt lagen die Gesundheitsausgaben 2016 bei 365,5 Mrd. €, seit 1992 (159,4 Mrd. €) haben sich die Gesundheitsausgaben damit mehr als verdoppelt (Statistische Bundesamt 2018). Der Anteil am Bruttoinlandsprodukt ist anteilmäßig in diesem Zeitraum von 9,4% auf 11,3% angestiegen. Im internationalen Vergleich liegt Deutschland, abgesehen von den USA im oberen Bereich (Australien 9,6%, Dänemark 10,4%, Frankreich 11,0%, Großbritannien 10,2%, Italien 8,9%, Kanada 10,6%, Niederlande 10,5%, Neuseeland 9,2%, Österreich 10,4, Schweiz 12,4%, Spanien 9,0%, USA 17,2%) (OECD 2018). Der Kostenanteil für Krankenhäuser ist im gleichen Zeitraum von 42.6 Mio. € auf 92,5 Mio. € angestiegen.

2.2 Krankenhausbetten

Bei Betrachtung der Krankenhausbetten je 1.000 Einwohner lag Deutschland im Jahr 2014 im internationalen Vergleich neben Österreich im oberen Bereich (s. Tab. 1).

Tab. 1 Krankenhausbetten/1.000 Einwohner 2014 adaptiert nach http://international.commonwealthfund.org und http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/

2.3 Patientenzahlen

Insgesamt wurden 2016 19,5 Millionen Patienten im Krankenhaus behandelt, davon 11,1% im Bereich der Intensivmedizin (s. Tab. 2). Die durchschnittliche Nutzung der Intensivbetten betrug 2016 80,3% bei einer durchschnittlichen Nutzung der Krankenhausbetten von 77,9%. 20% der Intensivpatienten werden während ihres Intensivaufenthaltes beatmet.

Die Verteilung der Intensivbetten ist je nach Krankenhausgröße unterschiedlich, während in den Krankenhäusern mit < 200 Betten 13,2% der Intensivbetten lokalisiert sind, sind anteilig mit 34,2% der Intensivbetten deutlich mehr Intensivbetten in Krankenhäusern mit > 799 Betten aufgestellt. Bezogen auf die Anzahl an Behandlungstagen werden in Deutschland ca. 44% der Patienten in kleinen und Krankenhäusern mit einer Größe bis zu 499 Betten behandelt (s. Tab. 2). Daten zu personellen Besetzung der Intensivstationen liegen im Statistischen Bundesamt nicht vor.

Tab. 2 Intensivbetten in Deutschland nach Trägerschaft und Krankenhausgröße, Daten des Statistischen Bundesamtes 2016, Spalte Uniklinika stellt eine Teilmenge der Spalte > 799 Betten dar; Krkhs: Krankenhaus; Fachabt.: Fachabteilung; intensivmed.: intensivmedizinischen; Intensivm.: Intensivmedizin ( https://www.destatis.de )

2.4 Technische Ausstattung

Im technischen Bereich sind in 445 Krankenhäusern in Deutschland Dialysegeräte vorhanden (22,8%), in 323 Krankenhäusern steht eine Dialyseeinrichtung zur Verfügung (16,5%), während in 543 Krankenhäusern eine Koronarangiografie möglich ist. Dagegen stehen in 979 Krankenhäusern Computertomografen und in 619 Häusern Kernspintomografen zur Verfügung.

2.5 Intensivbetten im internationalen Vergleich

Die Anzahl der zu Verfügung stehenden Intensivbetten ist nur bedingt mit internationalen Daten zu vergleichen, da sehr unterschiedliche Definitionen für diese Betten verwendet werden. Seitens der European Society for Intensive Care Medicine (ESICM) werden drei Kategorien von Patienten auf der Intensivstation unterschieden (LOC, level of care) (s. Tab. 3).

In Deutschland standen gemäß Statistischem Bundesamt 2016 5,5% der Krankenhausbetten als Intensivstationsbetten zur Verfügung (s. Tab. 2). Eine Betrachtung der Daten aus 2005 zeigte, dass im internationalen Vergleich Deutschland mit 24,6 Betten/100.000 Einwohnern die meisten Intensivstationsbetten/100.000 Einwohnern auf der Welt zur Verfügung hat (Wunsch et al. 2008). Im Vergleich standen in Großbritannien 3,3 Betten/100.000 Einwohnern zur Verfügung. Hier gelten allerdings nur LOC III Betten als Intensivbetten. Die absolute Anzahl an ausgewiesenen Intensivbetten hat in Deutschland seit 2005 noch einmal um 4.492 Betten zugenommen, jedoch wird hier nicht nach LOC unterschieden. Im Jahr 2010/11 hat dies auch zu einer Steigerung auf 29,2 Betten/100.000 Einwohnern beigetragen (Rhodes et al. 2012). Auch in dieser Untersuchung ist eine Differenzierung zwischen IMC und Intensivbetten nicht in allen Ländern möglich, u.a. auch nicht in Deutschland.

Tab. 3 Empfehlungen der ESICM zur Versorgungseinteilung von Patienten auf der Intensivstation, LOC: level of care; VK: Vollkräfte (Valentin et al. 2011)

2.6 Letalität

Daten zur Letalität auf deutschen Intensivstationen stehen nur aus einzelnen Studien zur Verfügung. Daten aus dem Register des Kerndatensatz Intensivmedizin der DIVI (Martin et al. 2004) zeigen über einen 10 Jahreszeitraum zwischen 2000 und 2010 in 75 Kliniken eine Anstieg der Intensivstationsletalität von 5,7 auf 8,5% (Bingold et al. 2014). Neuere Daten liegen aus dem Jahr 2012 vor. Hier wurden 39 Stationen in der ICON Studie evaluiert. Die absolute Krankenhausmortalität der Intensivpatienten betrug hier 12,4% im Vergleich zu 11,9% in der SOAP Studie (Vincent et al. 2018).

Wesentlicher ist es aber, sich die standardisierte Mortalitätsrate (SMR) anzusehen. Die SMR berechnet sich aus der gemessenen Letalität im Verhältnis zur erwarteten Letalität (z.B. SAPS II Score). Eine SMR < 1 bedeutet, dass mehr Patienten als prognostiziert überleben. In Deutschland änderte sich bei den teilnehmenden Kliniken des Kerndatensatzes Intensivmedizin zwischen 2000 und 2010 nicht signifikant (0,93 ± 0,12). International wurden zur Risikoadjustierung des SAPS 3 unterschiedliche Regionen der Welt verglichen (Metnitz et al. 2005). Der Vergleich der SMR bezogen auf die Krankenhausmortalität zeigt für Deutschland, dass mit 1,04 eine ausgeglichene SMR erreicht wurde (s. Tab. 4). Die SMR variiert je nachdem, welches Patientenkollektiv auf der Intensivstation untersucht wird. Patienten mit medizinischem Aufnahmegrund, oder Patienten mit ungeplant chirurgischer Aufnahme haben in der Regel eine höhere SMR zu verzeichnen, als Patienten mit geplant chirurgischer Aufnahme (Bingold et al. 2014; Metnitz et al. 2005; Vincent et al. 2018).

Tab. 4 Standardisierte Mortalitätsraten im internationalen Vergleich, adaptiert nach Metnitz et al. 2005

2.7 Erkrankungsschwere, Organversagen

Die Erkrankungsschwere der Patienten wird am häufigsten in Deutschland mit dem SAPS II Score (Le Gall et al. 1993) und dem SOFA Score (Vincent et al. 1996) bestimmt. Der SAPS II Score zeigte in einer Auswertung des Kerndatensatz der DIVI zwischen 2000 und 2010 eine signifikante Zunahme von 22,8 ± 12,5 Punkten auf 26,9 ± 13,0 Punkten mit einem Regressionskoeffizienten von 0,23 (SE 0,02) (Bingold et al. 2014). Der Vergleich mit Daten der SOAP und ICON Studie zeigt ein ähnliches Bild. 2002 betrug der SAPS II Score 36,5 ± 17,1 Punkte im Vergleich zu 41,9 ± 18,2 Punkten 2012 (Vincent et al. 2018). Dadurch, dass hier die Daten der einzelnen Länder nicht publiziert wurden kann kein direkter Vergleich mit deutschen Intensivstationen gezogen werden. Insgesamt zeigt sich ein ähnliches Bild bei den Daten des SOFA Score (Bingold et al. 2014; Vincent et al. 2018). Die Erkrankungsschwere differiert je nach Aufnahmeart auf die Intensivstation.

Die Prävalenz und Ausprägung des Organversagens auf der Intensivstation kann gut mit dem SOFA Score ermittelt werden. Die häufigste Organdysfunktion/-versagen auf der Intensivstation ist ein respiratorisches Versagen. An zweiter Stelle folgt einer kardiovaskuläres Versagen sowie an dritter Stelle eine renale Dysfunktion/-versagen (Bingold et al. 2015; Vincent et al. 2018). Auch die Prävalenz an Organversagen nimmt über die vergangenen Jahre zu. Zu beobachten ist, dass ein Rückgang der Letalität insbesondere bei Patienten mit Multiorganversagen zwischen den SOAP Daten von 2002 und den ICON Daten von 2012 zu verzeichnen ist (Vincent et al. 2018).

2.8 Mitarbeiterstruktur

Die Organisatorische und Medizinische Leitung einer Intensivstation sollte gemäß Empfehlungen der ESICM bei einem Arzt liegen, der Vollzeit oder zumindest zu 75% auf der Intensivstation tätig ist (Valentin et al. 2011). Auch die DIVI empfiehlt in den 10 Qualitätsindikatoren als Indikator X sowie in den Strukturempfehlungen, dass „die Leitung der Intensivstation durch einen Facharzt mit Zusatzbezeichnung Intensivmedizin, der keine anderen klinischen Aufgaben hat wahrgenommen wird. Weiterhin wird für die ärztliche Versorgung empfohlen, dass „die Präsenz eines Facharztes mit Zusatzbezeichnung Intensivmedizin in der Kernarbeitszeit und die Gewährleistung der Präsenz von intensivmedizinisch erfahrenem ärztlichen und pflegerischen Personal über 24 h gewährleistet sein sollen (DIVI 2017; Jorch et al. 2010). Für die gleichbleibende Behandlungsqualität (24/7) ist die Präsenz bzw. kurzfristige Erreichbarkeit eines in der Intensivmedizin zusatzweitergebildeten Arztes 24/7 erforderlich (Arabi et al. 2006). Dies wird aufgrund der unterschiedlichen Weiterbildung in Deutschland diskutiert (Jorch et al. 2010).

Die notwendige Anzahl an ärztlichen Mitarbeitern ist abhängig von der Stationsgröße, dem Schweregrad der Erkrankung der Patienten und dem Ausbildungsstand der Mitarbeiter. Gemäß DIVI werden neben der Leitung und der Vertretung mindestens sieben Arztstellen für 8-12 Betten veranschlagt. Detailliert kann eine Bedarfsberechnung mit dem Tool der DGAI erfolgen (Weis et al. 2008). Daneben besteht die Möglichkeit aus den DRG-Erlösen des Krankenhauses den Erlösanteil der Intensivmedizin sowohl für den ärztlichen wie für den Pflegedienst zu ermitteln. Dazu müssen aber die Erlöse aller Patienten berücksichtigt werden und entsprechend der Anteil (Zeile 2) im DRG-Browser extrahiert werden.

In der Pflegeausstattung ist durch die DIVI eine 1:2 Ratio empfohlen (Jorch et al. 2010). Die Diversifizierung sieht einen höheren Pflegeschlüssel bei entsprechend höherem Anteil an schwerstkranken Patienten vor. Die Empfehlungen der ESICM sind schweregradabhängig nach LOC aufgeteilt (s. Tab. 3). In der Schweiz wird primär ein adaptierter NEMS Score verwendet, der je nach Pflegeaufwand den Pflegeschlüssel definiert (Schweizerische Gesellschaft für Intensivmedizin 2015).

Auch in Deutschland ist gemäß dem Bundeministerium für Gesundheit eine Festsetzung von Mindestgrenzen im Pflegebereich in Planung für 2019 (Bundeministerium für Gesundheit 2017).

Der Anteil an Fachpflegekräften ist bisher in Deutschland nur im Bereich der Zertifizierung für die Behandlung von Patienten mit Aortenaneurysmen festgelegt. Gemäß den DIVI Empfehlungen von 2010 ist für Deutsche Intensivstationen eine Fachpflegequote von 30% empfohlen (Jorch et al. 2010). Ein internationaler Vergleich ist aufgrund der extrem differierenden Ausbildungsgänge unmöglich.

Literatur

Arabi Y, Alshimemeri A, Taher S (2006) Weekend and weeknight admissions have the same outcome of weekday admissions to an intensive care unit with onsite intensivist coverage. Critical care medicine 34, 605-611

Bingold TM, Lefering R, Zacharowski K, Meybohm P, Waydhas C, Rosenberger P, Scheller B, DIVI Intensive Care Registry Group (2015) Individual organ failure and concomitant risk of mortality differs according to the type of admission to ICU – a retrospective study of SOFA score of 23,795 patients. PLoS One 10 (8), e0134329

Bingold TM, Lefering R, Zacharowski K, Waydhas C, Scheller B (2014) Eleven years of core data set in intensive care medicine: Severity of disease and workload are increasing. Anaesthesist 63 (12), 942-50

Bundeministerium für Gesundheit (2017) Bundesminister Gröhe: „Stärkung der Pflege für mehr Patientensicherheit". URL: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/presse/pressemitteilungen/2017/2-quartal/pflegepersonaluntergrenzen.html (abgerufen am 10.04.2018)

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Jorch G, Kluge S, König F, Markewitz A, Notz K, Parvu V, Quintel M, Schneider D, Sybrecht GW, Waydhas C (2010) Empfehlungen zur Struktur und Ausstattung von Intensivstationen 30.11.2010, https://www.divi.de/empfehlungen/publikationen/intensivmedizin/399-empfehlungen-zur-struktur-von-intensivstationen-langversion/file (abgerufen am 12.04.2018)

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3Intensivmedizin: Konzepte, Modelle, Definitionen

Rüdger Kopp

Die Intensivstation als eigenständige Einheit entwickelte sich Mitte des letzten Jahrhunderts zunächst vor allem als sogenannte Wachstationen, wo Patienten nach operativen Eingriffen überwacht werden konnten. Erst mit der Entwicklung der Medizintechnik, wie Beatmungsgeräten, Dialyse, Überwachungsmonitoren und Spritzenpumpen, konnte die Intensivmedizin heutiger Prägung entstehen.

In der Folge wurden Intensivbetten sowohl in die Krankenhausbedarfspläne in Deutschland aufgenommen, als auch Empfehlungen, Standards und Leitlinien zur baulichen, strukturellen und personellen Ausstattung gemacht, die gleichzeitig auch zu einer Differenzierung in verschiedene Typen, je nach Behandlungsintensität und -dauer, aber auch in erkrankungsspezifische Stationen führten. Heute haben wir eine Vielzahl von unterschiedlichen Konzepten in Deutschland etabliert, die auch vor dem Hintergrund der aktuell gültigen Vorgaben in Deutschland hier vorgestellt werden.

3.1 Rechtliche Vorgaben und Empfehlungen für Intensivstationen

3.1.1 Intensivbettenplanung

Intensivbetten werden in Deutschland von den einzelnen Bundesländern im Rahmen der Krankenhausbedarfspläne für die einzelnen Regionen und Krankenhäuser ausgewiesen. So wurde 2015 für NRW ein neuer Krankenhausplan verabschiedet, der aufgrund regionaler Verhandlungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern unter Einbeziehung der Kommunen und der zuständigen Bezirksregierung zur Festlegung der Intensivbettenkapazität für jedes einzelne Krankenhaus führt. Auf Grundlage dieses Prozesses sind bisher in NRW 5.567 Intensivbetten ausgewiesen worden, was ca. 4,6% aller Krankenhausbetten und 31 Betten pro 100.000 Einwohner entspricht. Dabei wird hinsichtlich der Ausstattung und Konzepte der einzelnen Intensivstationen explizit auf die Empfehlungen der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv und Notfallmedizin (DIVI) zur Struktur und Ausstattung von Intensivtherapiestationen verwiesen (DIVI 2010).

Zusätzlich existieren weitere bauliche Vorgaben für die Gestaltung von Intensiveinheiten, wie sie in den Richtlinien für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, herausgegeben vom Robert Koch Institut, in verschiedenen DIN-Normen oder auch durch die Planungshilfen der ARGEBAU definiert werden.

3.1.2 Vorgaben zur Ausstattung und Organisation der Intensivstation

Bei der Zertifizierung der Intensiveinheit, wie zum Beispiel im Rahmen des Modularen Zertifikats Intensivmedizin der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI), ist die Erfüllung spezifischer Kriterien hinsichtlich Struktur, Ausstattung, Patientenkollektiv und Qualitätssicherung notwendig (Bingold et al. 2014). Soll eine Versorgung im Rahmen des Verletzungsartenverfahrens (VUV) oder Schwerstverletzungsartenverfahrens (SAV) der gesetzlichen Unfallversicherung erfolgen, sind spezifische Vorgaben in Anlehnung an Empfehlungen der DIVI zu erfüllen.

Diese Anforderungen finden sich inzwischen auch in der Abrechnung der intensivmedizinischen Leistungen wieder. So ist die Abrechnung der intensivmedizinischen Komplexbehandlung und der Beatmungs-DRG an entsprechende Strukturmerkmale geknüpft. Zunehmend werden zurzeit Krankheitsbilder und Interventionen vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) benannt, die nur bei Einhaltung definierter Standards in der Behandlung dieser Patienten auch auf der Intensivstation abgerechnet werden können. Diese Vorgaben beeinflussen unmittelbar die Konzeption von Intensivstationen.

3.2 Arten von Intensivstationen in Deutschland

3.2.1 Differenzierung nach Erkankungsschwere und Behandlungsintensität

Mit der Entwicklung der modernen Intensivmedizin in Deutschland wurden flächendeckend entsprechende Stationen geschaffen, die teils als Intensivpflegestation, häufiger aber als Intensivtherapiestation oder Intensivüberwachungsstation bezeichnet werden. Dabei besteht zwischen Intensivtherapie und Intensivüberwachung in der Regel ein Unterschied in der Erkrankungsschwere der Patienten und auch in den therapeutischen Möglichkeiten.

Häufig unterscheiden sich die Stationen nach der Möglichkeit zur invasiven Beatmung, wenn eine Überwachungsstation keine oder nur an einigen Bettplätzen die Möglichkeit zur Beatmung hat und häufig auch keine Dialyse als CVVH möglich ist, während die Intensivtherapiestation an allen Betten sämtliche Möglichkeiten der Intensivtherapie inkl. Beatmung, CVVH, etc. bietet.

Während in Deutschland keine dezidierte Definition für beide Formen existiert, wurde in anderen Ländern schon früh versucht, die Erkrankungsschwere und Behandlungsintensität zu gruppieren. Diese sogenannten „Levels of Care" wurden in den 80er-Jahren zunächst vom NHS Trust in Großbritannien entwickelt und umfassten differenziert nach Personalkonzept, Ausstattung und Organisation der Station vier verschiedene Versorgungsstufen mit Intensivmedizin, hohem, mittlerem und niedrigem Pflegeaufwand. Dabei entsprach die niedrigste Stufe in der Regel der Normalstation (Flatten et al. 2010). In der Folge wurde dieses Konzept von einer Task Force der European Society of Intensive Care Medicine weiterentwickelt zu einer Unterteilung basierend auf dem Pflegeschlüssel in drei Level. Da alle diese Konzepte jedoch nicht den tatsächlichen Pflegeaufwand erfassten, wurden in der Folge die retrospektive Erfassung des Pflegeaufwandes durch SAPS/TISS oder den NEMS (Nine Equivalents of Nursing Manpower Use Score) etabliert, um so den Patienten und damit die Station in drei oder vier Aufwandskategorien einzuteilen.

3.2.2 Fachliche Ausrichtung von Intensivstationen

Da im Gegensatz zu anderen europäischen Ländern kein eigenständiger Facharzt für Intensivmedizin in Deutschland geschaffen wurde, sondern auf der Grundlage eines bestehenden Facharztes eine Zusatzbezeichnung erworben wird, wurde in der Vergangenheit zunächst eine Differenzierung in eine Vielzahl von unterschiedlichen fachspezifischen Intensiveinheiten verfolgt. In Krankenhäusern der Schwerpunkt- und Maximalversorgung kam es so zu einer Diversifizierung in verschiedene operative und konservative fachspezifische Einheiten, während sich in Häusern der Grund- und Regelversorgung häufig eine einzige interdisziplinäre oder eine operative und eine internistische Einheit fanden.

Auch die Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI) und der Berufsverband Deutscher Anästhesisten (BDA) hatten in der Vergangenheit bereits zusammen mit der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und dem Berufsverband der Deutschen Chirurgen eine gemeinsame Empfehlungen zur Ausstattung und Organisation interdisziplinärer operativer Intensiveinheiten (IOI) herausgegeben und zusammen mit der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin und der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin eine gemeinsame Empfehlung zur Organisation der Intensivmedizin herausgegeben, um so diesen Strukturen Rechnung zu tragen.

Seit einigen Jahren ist aber sowohl auf universitärem Niveau als auch bei nichtuniversitären Maximal- und Schwerpunktversorgern ein umgekehrter Trend zu beobachten. Es kommt insbesondere im operativen Bereich zur Konzentrierung der Intensivstationen unter einer einheitlichen Leitung, entweder als eigenständige Abteilung oder unter dem Dach der Anästhesie.

3.2.3 Intermediate Care Station

Neben der klassischen Intensivstation wurde insbesondere im angloamerikanischen Raum der Bedarf nach einer Station zur Versorgung von Patienten mit einer niedrigeren Versorgungsstufe erfasst. Ein Grund war der zunehmende Bedarf an Intensivbetten aufgrund des medizinischen Fortschritts, aber auch aufgrund der alternden Gesellschaft, ein anderer Grund die hohen Kosten und die notwendigen Ressourcen einer Intensivstation. Dies führte zur Etablierung einer zusätzlichen Versorgungsstufe zwischen Intensivstation und Normalpflegestation, die Intermediate Care Station oder auch synonym Step-down Unit bzw. High-Dependency Unit.

Inzwischen haben sich auch in Deutschland Intermediate Care Station neben der Intensivstation als fester Bestandteil etabliert. Aufgrund einer sehr inhomogenen Ausstattung und Behandlungsmöglichkeiten existiert aber keine einheitliche Abgrenzung zur Normalpflege- und Intensivstation. Die Bandbreite reicht von der reinen telemetrischen Überwachung bis hin zur Anwendung von nicht-invasiver Beatmung, Katecholamintherapie und sogar Dialyse. Daher existiert eine Vielzahl von Modellen hinsichtlich der räumlichen und personellen Ausstattung. Typischerweise existieren drei verschiedene Organisationsmodelle:

1. Das Integrationsmodell mit Integration der Betten in die Intensivstation und flexibler Nutzung als Intensiv- oder Intermediate Care Bett.

2. Das Parallelmodell mit einer Intermediate Care Station in unmittelbarer Nachbarschaft zur Intensivstation mit einem gemeinsamen Personalkonzept.

3. Die Intermediate Care Station als komplett eigenständige Einheit.

Inzwischen haben die DGAI aber auch aktuell die DIVI Empfehlungen zur Ausstattung und Struktur von Intermediate Care Stationen gemacht, die in der Folge zu einer Vereinheitlichung der Stationen in Deutschland beitragen werden (DIVI 2017).

3.2.4 Aufwachraum

Aufgrund der nachgewiesenen hohen Komplikationsrate unmittelbar im Anschluss an Operationen mit Anästhesie wurde schon frühzeitig