Brustkrebs: Der aktive Weg durch die Erkrankung

Von Dr. med. Teelke Beck und Irene Brenneisen

die diagnose brustkrebs ist für jede betroffene frau ein großer einschnitt in das bisherige leben. es entstehen viele unsicherheiten und fragen, sowohl zur konventionellen und zur komplementären therapie als auch zu themen wie partnerschaft, sexualität, familie und beruf. beide autorinnen arbeiten am brust-zentrum in zürich und erfahren täglich, was die patientinnen beschäftigt, welche ängste, sorgen und bedürfnisse sie haben. aus gesprächen haben sie wichtige fragen rund um die erkrankung aufgeschrieben und beantwortet bzw. von anderen experten beantworten lassen. erfahrungsberichte betroffener frauen und praxiserprobte tipps der breast care nurse, einer auf brustkrebs spezialisierten krankenschwester, ergänzen die fachlichen informationen. entstanden ist auf diese weise ein einzigartiger ratgeber - ein buch, das mut macht. der schmetterling, der sich aus der verpuppung befreit, um ans licht zu fliegen, ist ein sinnbild für diesen aktiven weg und begleitet die leserin durch das buch.

• Sprache: Deutsch
• Herausgeber: BuchVerlag für die Frau
• Erscheinungsdatum: 7. Nov. 2014
• ISBN: 9783897984165

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Buchprojekts.

A Medizinischer Hintergrund

Diagnose

Die Diagnose Brustkrebs ist ein Einschnitt in das bisherige Leben jeder betroffenen Frau. Damit konfrontiert zu werden, bedeutet eine Ausnahmesituation und eine akute Belastung, eine unerwartete Wendung im Leben, in deren Folge ein Trauma entstehen kann.

Hat eine Frau den Knoten in der Brust selbst ertastet, bleibt bis zum Schluss die Hoffnung, er möge gutartig und belanglos sein. Ist es eine „Zufallsdiagnose", ohne dass die betroffene Frau selbst etwas gespürt hat, trifft es sie noch unerwarteter – die Situation erscheint irreal und nicht möglich.

Antworten von Dr. Teelke Beck, Brust-Zentrum Zürich.

Wie weiß ich, ob das Gewebe gutartig oder bösartig ist?

Zur Standardabklärung von Brustveränderungen gehören die Mammografie, das Röntgen der Brust und der Ultraschall. Ergänzend kann die Brust mittels MRT, der sogenannten Magnetresonanztomografie, untersucht werden. Hierbei wird die Brust nach der Gabe von einem Kontrastmittel im Magnetfeld untersucht.

Ist ein auffälliger Befund aufgetreten, so ist die Gewebeabklärung der nächste Schritt. Hierbei wird unter örtlicher Betäubung eine Gewebeprobe entnommen.

Im Folgenden werden die verschiedenen Methoden beschrieben:

Gewebeprobe unter Ultraschall-Kontrolle

Diese kann durchgeführt werden, wenn der verdächtige Bereich im Ultraschall darstellbar ist. Dabei wird unter Ultraschallkontrolle in örtlicher Betäubung mit einer Hohlnadel Gewebe entnommen. Dafür ist ein Mini-Schnitt in die Haut nötig, der aber ohne Naht problemlos verheilt.

Gewebeprobe unter Mammografie-Kontrolle

Für diese Art der Gewebeentnahme ist es nötig, eine Mammografie während der Probenentnahme machen zu können. Entweder liegen die Frauen auf dem Bauch und die betroffene Brust kommt durch eine Öffnung in der Liege nach unten oder die Brust wird in Seitenlage im Sitzen zwischen zwei Platten gelegt. Jetzt kann die Mammografie gemacht und der auffällige Bezirk mittels einer Computerberechnung aufgefunden werden. In örtlicher Betäubung wird dann mit einer Vakuumnadel diese Region entfernt. Sinnvoll ist es, einen sehr kleinen Marker (heute meistens ein 1 mm großes Titanstäbchen) einzusetzen, der bei einer eventuellen nachfolgenden Operation den biopsierten Bereich genau markiert. Dieser Marker verbleibt, falls die Gewebeprobe unauffällig ist, in der Brust und verursacht keine Probleme – weder in Warenhäusern, noch am Flughafen. Zur Blutstillung wird ein Druckverband angelegt, der zwei Tage nicht entfernt werden sollte.

Sabine, 52 Jahre

„Anfangs hatte ich wegen des bei der Biopsie eingelegten Markers Bedenken. Aber es war dann gar kein Problem und ich spüre diesen nie."

Gewebeprobe unter MRT-Kontrolle

Da diese Art der Gewebeentnahme am aufwändigsten ist, wird zuvor versucht, den abklärungswürdigen Bereich im Ultraschall oder in der Mammografie zu entdecken. Ist dies nicht möglich, wird der Bezirk mit einer MRT lokalisiert und danach mit einer Vakuumnadel in örtlicher Betäubung Gewebe entnommen. Die Gewebeentnahme wird in Bauchlage durchgeführt, und hier sollte, wenn irgend möglich, ein Marker nach der Biopsie eingesetzt werden, damit auch später der Bezirk in der Brust mittels Mammografie oder Ultraschall gefunden werden kann. Hinterher wird ebenfalls ein Druckverband angelegt, der zwei Tage verbleiben sollte, um eine Nachblutung zu verhindern.

Priska, 36 Jahre

„Die Zeit zwischen Diagnose und Operation bzw. dem Resultat der Operation war für mich sehr belastend. Es war irgendwie alles so ungewiss, ich wusste nicht, was jetzt als Nächstes passieren wird."

Sind diese Biopsien schmerzhaft?

Nein, es wird in der Regel genügend örtliches Betäubungsmittel verabreicht. Auch hinterher ist diese Region oft nicht sehr schmerzhaft, ein einfaches Schmerzmittel am Tag der Biopsie reicht den meisten Frauen völlig aus. Die Biopsien sind aber oft unangenehm und die Angst vor dem Resultat macht den Eingriff belastend.

Wann erhalte ich die Diagnose?

Bei der ultraschallgesteuerten Biopsie nach zwei Tagen, bei den anderen Biopsien nach ca. vier bis fünf Tagen, weil die Gewebemenge etwas größer ist und damit die Bearbeitung mehr Zeit benötigt. Manchmal sind für eine korrekte Diagnose zusätzliche Untersuchungen am Gewebe nötig, dann dauert es einen Tag länger. Mit der heute so genauen Technik der Gewebeuntersuchung ist es manchmal unumgänglich, spezielle Färbungen am Gewebe zu machen. Allein der Blick ins Mikroskop reicht nicht mehr aus.

Es bedeutet aber auf keinen Fall eine schlechte Diagnose, wenn es manchmal länger dauert – unter Umständen lässt sich nur auf diese Weise eine gutartige Veränderung beweisen!

Daniela, 62 Jahre

„Die Diagnose war ein großer Schock. Mir wurde der Boden unter den Füßen weggezogen und ich fiel in einen luftleeren Raum."

Tumorcharakteristika

Nicht jeder Brustkrebs ist gleich. Wir kennen heute verschiedene Arten von Brustkrebs, die sich in ihrer biologischen Verhaltensweise unterscheiden. Die einen entstehen in den Milchgängen, die anderen gehen von den Drüsenläppchen aus. Hinzu kommen Merkmale auf der Zelloberfläche, die das Wachstum der Krebszelle beeinflussen.

Die Erkenntnis, dass Brusttumoren verschieden sind, hat dazu geführt, dass die Therapien individuell und mehr dem Tumortyp entsprechend gestaltet werden. Nicht zuletzt dadurch hat sich die Überlebensrate gerade auch bei jungen Frauen deutlich verbessert.

Antworten von Dr. Teelke Beck, Brust-Zentrum Zürich.

Was sind das für Merkmale auf der Zelloberfläche?

Und was haben diese für eine Bedeutung?

Eine Brustkrebszelle kann auf ihrer Oberfläche sogenannte Hormonrezeptoren haben. Hiervon gibt es zwei, den Östrogen- und den Progesteron(Gelbkörper)rezeptor. Diese sind Anlaufpunkte für die im Blut kreisenden Hormone. Bindet sich das Hormon an diesen Rezeptor, so führt das zu einer Wachstumsbeschleunigung der Zelle. Viele Brusttumoren haben diesen Rezeptor, jedoch in unterschiedlicher Ausprägung.

Eine weitere Oberflächeneigenschaft wird im Volksmund als „Wachstumsgen" bezeichnet, die Fachleute sprechen vom HER2-Faktor. Wird dieser Faktor stimuliert, ist ebenfalls eine Wachstumssteigerung der Krebszelle die Folge. Ca. 15 bis 20 Prozent der Brusttumoren haben diese Eigenschaft.

Die Bestimmung der Hormonrezeptoren und des HER2-Faktors erfolgt in der Regel bereits anhand der Gewebebiopsie und dient einer ersten Einschätzung des biologischen Verhaltens und der Eigenschaften des Tumors. Das ist auch für die Therapie wichtig: Medikamente können diese Anlaufstellen blockieren und damit das Wachstum hemmen. Im Falle der Hormonrezeptoren sind es Tabletten (die sogenannte Antihormonelle Therapie, s. S. 34ff.), im Falle des HER2-Faktors ist es eine Infusionstherapie (die Antikörpertherapie) – siehe dazu S. 30ff.

Warum ist es wichtig, einen Brustkrebs zu charakterisieren?

Je genauer man die Eigenschaften des Tumors kennt, umso effizienter kann die Therapie gewählt werden und umso erfolgreicher wird die Therapie auch sein. Die Einschätzung und Charakterisierung des Tumors dient auch der Einschätzung der Prognose, die wiederum Einfluss auf die Wahl der Therapie hat.

TIPP DER BREAST CARE NURSE

Lassen Sie sich genau erklären, was für eine Art Brustkrebs Sie haben und was das hinsichtlich der Therapie für Sie bedeutet.

Was sind solche Einschätzungs-Kriterien?

Neben der Größe des Tumors wird auch seine Wachstumsfreudigkeit bestimmt. Das heißt, anhand der Zellaktivität kann erkannt werden, ob es ein eher schnell oder langsam wachsender Tumor ist. Hier unterscheidet man 3 Stufen (sogenanntes Grading), wobei Stufe G1 „langsam bedeutet und Stufe G3 „schnell.

Die Zellaktivität selbst wird ebenfalls untersucht und in der sogenannten MIB- oder Ki-67-Bestimmung (das sind zwei verschiedene, aber gleichwertige Antikörper zur Bestimmung der Tumorwachstumsrate) wiedergegeben. Des Weiteren gehören die Hormonrezeptoren und der HER2-Faktor zu einer kompletten Tumorbestimmung dazu. Ebenfalls wichtig ist die Frage, ob Lymphknoten befallen sind – hier gibt der Ultraschall der Achselhöhle erste Anhaltspunkte. Da aber der Ultraschall keine sehr genaue Untersuchungsmethode ist, muss auch bei unauffälligem Ultraschall eine Lymphknotenentfernung erfolgen. Heute üblich ist die Wächterlymphknotenentfernung (siehe Kapitel „Operation", S. 14ff.) wenn im Ultraschall keine auffälligen Lymphknoten zu sehen sind.

Erst wenn das Bild, das man sich so vom Tumor hat machen können, komplett ist, wird mit der betroffenen Frau zusammen die gesamte Behandlungsstrategie festgelegt.

Therapiemöglichkeiten

Die Therapie von Brustkrebs umfasst verschiedene Möglichkeiten und ist je nach Tumorart und individueller Situation verschieden. Welche Therapiemöglichkeiten es überhaupt gibt, wie sie funktionieren und welche Vorteile, aber auch Risiken damit verbunden sind, beantworten die nächsten Abschnitte.

Nadine, 36 Jahre

„Eine Krebstherapie ist wie eine Bergtour: steil, anstrengend und beschwerlich. Aber auf dem Gipfel angekommen, wird man durch eine tolle Aussicht belohnt. Ich wollte auf den Berg! Zusammen mit dem Team an meiner Seite war ich überzeugt, den Gipfel zu erreichen."

Operation

Die Operation dient dazu, erkranktes Gewebe zu entfernen. Hier gibt es zwei Möglichkeiten: die Entfernung des Knotens bzw. eine Teilbrustentfernung (Tumorektomie, Segmentresektion oder Quadratektomie) oder die Entfernung der gesamten Brust (Mastektomie). Man versucht heute, wenn irgend möglich, die Brust zu erhalten. Studien haben gezeigt, dass eine Teilentfernung mit anschließender Bestrahlung die gleiche Sicherheit bedeutet wie eine komplette Brustentfernung. Aber obwohl heute ca. 75 Prozent aller Brustoperationen brusterhaltend sind, ist nach wie vor bei einem Viertel der Frauen eine Mastektomie (Brustentfernung) notwendig, um das erkrankte Gewebe vollständig entfernen zu können.

Antworten von Dr. Teelke Beck, Brust-Zentrum Zürich.

Wann muss die gesamte Brust entfernt werden?

Bei sehr großen Tumoren oder einer sehr kleinen Brust, also einem ungünstigen Verhältnis vom Tumorgröße zur Brustgröße, muss sicherheitshalber so viel Gewebe entfernt werden, dass keine ästhetisch zu verantwortende Brustform mehr gewährleistet ist. Daher muss in solchen Fällen die Brust entfernt werden.

Auch kann es sein, dass der Tumor selbst zwar nicht sehr groß ist, aber sehr ausgedehnte Vorstufen vorliegen, die alle entfernt werden müssen, damit es keinen Rückfall gibt.

Als Vorstufe bezeichnet man im Volksmund ein sehr frühes Brustkrebsstadium, das sogenannte DCIS (= Ductales Carcinoma in situ), bei dem sich die Krebszelle noch im Milchgang selber, am Ort der Entstehung befindet (in situ = lat.: ‚am Ort’) und nicht in das umliegende Gewebe gewachsen ist. In letzteren Fällen muss eventuell, wenn die Ausdehnung sehr groß ist, die gesamte Brust entfernt werden.

Warum kann es passieren, dass nicht das gesamte erkrankte Gewebe entfernt wurde?

Die Entscheidung, wie viel Gewebe entfernt werden muss, wird anhand der Mammografie und/oder des Ultraschalls gefällt. Diese geben einen Anhalt für die Größe des Tumors. Weil aber die Tumoren sternförmige Ränder haben können oder sich eventuelle Vorstufen um den Tumor herum befinden, die mittels der bildgebenden Verfahren wie Ultraschall oder Mammografie nicht sichtbar sind, wird das Gewebe nach der Entfernung nochmals gründlich unter dem Mikroskop untersucht. So kann es passieren, dass Tumorzellen am Rand des Gewebes gefunden werden und daraufhin eine weitere Operation notwendig wird. Wichtig ist, dass der Tumor so entfernt wird, dass sich eine gesunde Gewebeschicht um das erkrankte Areal herum befindet. Daher wird ein Tumor auch großzügiger entfernt als es dem Bild nach auf den ersten Blick notwendig erscheint. So versucht man bereits bei der ersten Operation zu verhindern, dass eine zweite Operation nötig wird. Und dennoch ist weder das genaue Ansehen des Gewebes mit dem Auge noch das Austasten der Wundhöhle so sicher wie die exakte Untersuchung am Mikroskop.

Warum müssen Lymphknoten entfernt werden?

Um abschätzen zu können, ob der Tumor bereits eine Tendenz zeigt, in den Körper zu gehen, ist es notwendig zu wissen, ob Lymphknoten befallen sind. Der Ultraschall der Achselhöhle gibt hier einen ersten Überblick, ist aber nicht in der Lage, kleinere Metastasen zu erkennen.

Früher wurden die Achsellymphknoten der betroffenen Seite immer komplett entfernt, egal ob sie befallen waren oder nicht, das war das Standardverfahren. Heute weiß man, dass das unnötig ist und es ausreicht, lediglich den oder die (wie viele es gibt, ist individuell verschieden) sogenannten Wächterlymphknoten (auch Sentinellymphknoten genannt) zu entfernen. Ist der oder sind die Lymphknoten tumorfrei, werden keine weiteren Lymphknoten der Achselhöhle entfernt. Diese schonendere Operationsmethode hat den großen Vorteil, dass Probleme mit dem Arm und/oder das Lymphödem (s. S. 53ff.) viel seltener auftreten.

Sind jedoch mehrere Achsellymphknoten befallen, sollten diese, wenn irgend möglich, komplett entfernt werden – unter bestmöglicher Schonung der Lymphknoten, die zum Arm führen. Befallene Lymphknoten im Körper zu belassen, wäre ein zu großes Risiko für einen Rückfall.

Brigitta, 57 Jahre

„Ich hatte nach der Lymphknotenentfernung einen ganz harten und sehr unangenehmen Strang in der Achselhöhle, ich konnte den Arm gar nicht ganz strecken. Das hat mich sehr irritiert. Die BCN hat mir dann aber erklärt, dass das häufig vorkommt und eine oberflächlich verstopfte Vene ist, die keine ernsthaften Folgen hat."

Wie genau funktioniert diese Operation des „Wächters"?

Und wie weiß man, welche die Wächterlymphknoten sind?

Die Drainage, die Filterung von Flüssigkeiten aus der Brust, erfolgt über den oder die sogenannten Wächter- oder Sentinellymphknoten. Wenn radioaktive Flüssigkeit unter die Haut der Brust gespritzt wird, dann wird diese Flüssigkeit über den Abflussweg in den oder die Wächterlymphknoten abtransportiert und diese werden radioaktiv. Jetzt können während der Operation mittels eines Geigerzählers die radioaktiven Wächterlymphknoten gefunden und gezielt entfernt werden. Auf diese Weise kann der Sentinellymphknoten in über 95 Prozent der Fälle gefunden werden. Eine weitere Möglichkeit ist die Verwendung von Farbe. Hierbei wird anstelle der radioaktiven Flüssigkeit ein blauer Farbstoff unter die Haut gespritzt und der Lymphknoten anhand der blauen Verfärbung gefunden. Diese blaue Farbe wird deshalb nicht so gern verwendet, weil sie sehr häufig die Brust blau färbt und diese Farbe sogar monatelang zu sehen sein kann. Auch Allergien auf den verwendeten Farbstoff können auftreten.

In dem sehr seltenen Fall (ca. 1 Prozent), dass weder mit Radioaktivität noch mit dem Einspritzen der blauen Farbe der Wächterlymphknoten gefunden wird, muss in der Regel eine „normale" Lymphknotenentfernung der Achselhöhle durchgeführt werden.

Nadine, 35 Jahre

„Der Preis, den ich für den ersten Schritt zum Gesundwerden bezahlen musste, war sehr hoch. Bei der zweiten Operation wurden die rechte Brust entfernt und auch noch zwanzig Lymphknoten. Der erste Blick in den Spiegel nach der Verbandabnahme war schlimm. Ich fühlte mich unvollständig, aus dem Gleichgewicht gebracht und auch verunstaltet. Aber das Wichtigste war: Der Tumor war weg! Und dieses Bild, dass das ‚Böse’ weg ist, gab mir auch die Kraft, mich so zu akzeptieren, wie ich jetzt bin."

Strahlentherapie

Die Strahlentherapie ist eine örtliche Therapie. Sie dient dazu, das Risiko eines Wiederauftretens der Krebserkrankung in der ehemals erkrankten Brust zu verkleinern. Denn auch wenn die erkennbaren Tumorzellen entfernt wurden, so kann es doch sein, dass an anderer Stelle in dieser Brust kleinste Veränderungen in Richtung eines Brustkrebses bereits vorliegen. Diese Veränderungen kann eine Strahlentherapie beseitigen.

Wir fragten PD Dr. Günter Gruber, Radioonkologe in Zürich.

Was ist eine Bestrahlung?

Bei der Bestrahlung kommen hochenergetische Röntgenstrahlen zur Anwendung. Ein Teil der Energie wird an das Gewebe abgegeben. Es kommt zur sogenannten Ionisation, durch die zum Beispiel Tumorzellen in weiterer Folge absterben können.

Warum ist eine Strahlentherapie überhaupt nötig?

Trotz vollständiger Entfernung des bösartigen Brusttumors wird häufig eine Strahlentherapie empfohlen. Der Grund dafür sind eventuell noch vorhandene mikroskopisch kleine Tumorzellen, die den Augen des Chirurgen verborgen bleiben und zu einem Krankheitsrückfall entweder lokal (örtlich) oder im übrigen Körper führen können. Auch Vorstufen von Brustkrebs (z.B. duktales Carcinoma in situ – DCIS) können zu einem Rückfall in der Brust führen, weshalb die Radiotherapie auch beim DCIS häufig empfohlen wird. Wir unterscheiden vor allem zwei Situationen:

Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation

Die Mehrzahl der neu entdeckten Brusttumore wird heutzutage brusterhaltend operiert. Ohne zusätzliche Bestrahlung beträgt die lokale